Программа удержания и поощрения качества
Департамент здравоохранения Калифорнии (DHCS) запустил программу «Удержание средств и стимулирование качества» (QWI) в 2024 календарном году с целью повышения качества медицинского обслуживания участников программы Medi-Cal. Эта программа стимулирует планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) к улучшению показателей качества, соответствующих Комплексной стратегии качества DHCS (CQS) и амбициозным целям.
Обзор программы
Программа QWI состоит из двух компонентов:
- Удержание качества: Часть выплат по программе MCP удерживается и может быть возвращена в зависимости от результатов по ключевым показателям качества.
- Стимулирование качества: Все удержанные средства, не возвращенные участникам программы MCP, используются для финансирования стимулирующей части программы. Дополнительные выплаты предоставляются программам многопрофильной помощи, которые сокращают неравенство и улучшают качество медицинской помощи для недостаточно обеспеченных групп населения.
Удержания и стимулирующие соглашения Medi-Cal в рамках контрактов MCP регулируются на федеральном уровне разделами 438.6 (b)(2) и (b)(3) Раздела 42 Свода федеральных правил и соответствуют всем требованиям этих разделов.
Данная программа будет ежегодно оцениваться и обновляться в зависимости от ее результатов. Программа QWI соответствует стратегии, основанной на ценностном подходе. Это стимулирует повышение эффективности по ключевым показателям ценности, включая качество клинической помощи, опыт пациентов и равенство в сфере здравоохранения.
Качество Удержание
Часть программы, касающаяся снижения качества, стимулирует работу медицинских учреждений по конкретным показателям качества, установленным в рамках Системы подотчетности в сфере управляемого медицинского обслуживания (MCAS) и Оценки потребителями поставщиков медицинских услуг и систем (CAHPS). Часть окончательно утвержденных ставок подушевого финансирования удерживается из MCP.
Эффективность MCP оценивается по следующим показателям:
- Контроль высокого кровяного давления (АД)
- Оценка гликемического статуса у пациентов с диабетом (>9%) (GSD)
- Дородовой и послеродовой уход: послеродовой уход (ППУ-Пст)
- Дородовая и послеродовая помощь: своевременность дородовой помощи (PPC-Pre)
- Осмотр детей и подростков
- Осмотры здоровых детей в первые 30 месяцев жизни: от 15 до 30 месяцев (W30-2)
- Осмотры здоровых детей в первые 30 месяцев жизни: первые 15 месяцев (W30-6)
- Статус детской иммунизации: комбинированный (CIS-10)
- Иммунизация подростков (ИМА)
- CAHPS: Быстрое получение медицинской помощи: Взрослые
- CAHPS Getting Care Quckly: Child
- CAHPS: Получение необходимой помощи: Взрослые
- CAHPS: Получение необходимой помощи: Ребенок
Сумма, удерживаемая из окончательно утвержденных подушевых ставок для MCP, подпадающих под действие программы QWI, рассчитывается исходя из нижней границы базовых подушевых ставок (до вычета надбавок) и за вычетом дополнительной выплаты по беременности и родам для всех категорий ставок. Участники программы MCP могут получить обратно до полной суммы удержанных средств в зависимости от результатов выполнения поставленных задач.
Любые программы MCP, которые впервые появились в округе в 2024 календарном году и по которым в системе организаций по внешней оценке качества в настоящее время отсутствуют данные, относящиеся к конкретной программе MCP, были исключены из программы только на 2024 календарный год.
- Сумма удержания: Небольшой процент (0,5% в 2024 году и 1,0% в 2025 и 2026 годах) от платежей по программе MCP удерживается. В последующие годы DHCS может ввести более высокий процент удержания средств (поскольку более высокие проценты, как показали исследования, более эффективны в других контекстах).
- Показатели эффективности: MCP оцениваются по качеству клинической помощи, опыту участников и доступности медицинской помощи с использованием стандартизированных показателей.
- Система начисления баллов: участники программы MCP могут заработать до 100 баллов. При достижении порогового значения баллов удерживается полная сумма налога (80 баллов в 2024 году, 65 баллов в 2025 году и 85 баллов в 2026 году). Планы, набравшие менее 25 баллов, не получат обратно ни цента удержанной суммы. Пороговые значения баллов на будущие годы еще не определены и могут быть увеличены.
- Итоговая оценка по каждому показателю качества будет определяться как большее из двух значений: достигнутый результат или улучшение, с использованием определенной методики распределения баллов.
- Награда начисляется за достижение установленных национальных пороговых значений, определенных Национальным комитетом по обеспечению качества медицинского обслуживания (NCQA) в рамках набора данных и информации об эффективности здравоохранения (HEDIS).
Критерии достижения (10 возможных баллов)
| Набранные баллы
|
Больше или равно 66,67-му процентилю
| 10.0
|
Больше или равно 50-му процентилю, меньше 66,67-го процентиля
| 7.5
|
Больше или равно 33,33-му процентилю, меньше 50-го процентиля
| 5.0
|
Больше или равно 25-му процентилю, меньше 33,33-го процентиля
| 2.5
|
Меньше25-го перцентиля
| 0.0
|
- Улучшение: баллы начисляются в зависимости от величины сокращения разрыва между показателем MCP и показателями 90-го процентиля NCQA HEDIS по сравнению с предыдущим годом.
Критерии улучшения (10 возможных баллов)
(закрытие разрыва до 90-го процентиля)
| Набранные баллы
|
Больше или равно закрытию разрыва в 25%.
| 10.0
|
Больше или равно 20% закрытия разрыва, меньше 25% закрытия разрыва
| 8.0
|
Больше или равно 15% закрытия разрыва, меньше 20% закрытия разрыва
| 6.0
|
Больше или равно 10% закрытия разрыва, меньше 15% закрытия разрыва
| 4.0
|
Больше или равно 5% закрытия разрыва, меньше 10% закрытия разрыва
| 2.0
|
Техническое обслуживание/Ухудшение
| 0.0
|
Стимул качества
Программа стимулирования качества призвана способствовать обеспечению равенства в сфере здравоохранения путем поощрения медицинских работников к сокращению расовых и этнических различий. Все удержанные средства, не возвращенные участникам программы MCP, используются для финансирования стимулирующей части программы. Все участники программы MCP могут получать поощрительные выплаты независимо от результатов удержания средств.
Выплаты подчиняются требованию 42 CFR, раздел 438.6(b)(2), согласно которому поощрительные выплаты не должны превышать пяти процентов от стоимости подушевых выплат, причитающихся зачисленным лицам или услугам, охватываемым поощрительным соглашением.
- Финансирование: Неполученные средства, удержанные из налогооблагаемой базы, перенаправляются на поддержку этой программы поощрения.
- В центре внимания – обеспечение равенства в здравоохранении: стимулы направлены на улучшение качества медицинской помощи для расовых и этнических групп, которые исторически демонстрируют более низкие показатели. В некоторых случаях выявленные расовые и этнические подгруппы могут сталкиваться с проблемами, вызванными не расизмом, а другими препятствиями на пути к получению медицинской помощи. К числу таких барьеров могут относиться географические, социально-экономические и другие социальные факторы, влияющие на здоровье и его результаты.
- Система начисления баллов: участники программы MCP получают баллы за успешное устранение пробелов в знаниях по сравнению с установленным пороговым значением в процентилях (NCQA HEDIS 66,67-й процентиль) без минимального порога.
Критерии улучшения (10 возможных баллов)
(закрытие разрыва до 66,67-го процентиля)
| Набранные баллы
|
Показатель закрытия разрыва, превышающий или равный 25%, или показатель, превышающий или равный 66,67-му процентилю
| 10.0
|
Больше или равно 20% закрытия разрыва, меньше 25% закрытия разрыва
| 8.0
|
Больше или равно 15% закрытия разрыва, меньше 20% закрытия разрыва
| 6.0
|
Больше или равно 10% закрытия разрыва, меньше 15% закрытия разрыва
| 4.0
|
Больше или равно 5% закрытия разрыва, меньше 10% закрытия разрыва
| 2.0
|
Техническое обслуживание/Ухудшение
| 0.0
|
Для получения дополнительной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с методическими материалами, ссылки на которые приведены ниже.
Ресурсы
