Формы Калифорнийской программы по сохранению слуха​​ 

Из-за большого количества полученных отчетов вы не получите подтверждение полученного отчета. Пожалуйста, используйте только формы Программы сохранения слуха (HCP).  Инструкции по отправке по электронной почте, факсу или почтовой рассылке см. в инструкциях по отправке , приведенных ниже.​​   

Для просмотра или сохранения форм на компьютере необходим Adobe Acrobat.  Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последняя версия Acrobat Reader доступна для бесплатной загрузки на веб-сайте Adobe (не DHCS).​​   

ФОРМЫ HCP — Пожалуйста, используйте только формы HCP штата, представленные ниже​​ 

• Годовой отчет о проверке слуха PM 100 (pdf)  
  Эта форма может быть отправлена по электронной почте, факсу или обычной почте в HCP.  Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями ниже.  ​​ 
• Отказ от запроса на скрининг слуха PM 359 (pdf)
  Обратите внимание: Эта форма может быть отправлена по электронной почте, факсу или обычной почте в HCP.  Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями ниже.  ​​ 
• Заявка на регистрацию в качестве школьного аудиометриста DHCS 101 (pdf)
  ** Обратите внимание: эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи. 
                          Эта форма должна быть отправлена по почте на адрес HCP , указанный ниже.​​ 
• Регистрация агентства, намеревающегося предоставлять услуги по проверке слуха PM 210 (pdf)
  ** Обратите внимание: эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи. 
                          Эта форма должна быть отправлена по почте на адрес HCP , указанный ниже.​​ 

При сохранении или отправке формы по электронной почте​​ 

1. Формы представляют собой PDF-формы, и у вас должен быть Adobe Acrobat Reader.  Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последняя версия доступна для бесплатной загрузки на веб-сайте Adobe (не DHCS).​​  
2. Введите название школьного округа в форму, сохраните и закройте форму​​ 
3. Снова откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены​​ 
4. Введите свои данные в форму​​  
5. Сохраните и закройте форму​​ 
6. Перед отправкой формы по электронной почте проверьте форму, чтобы убедиться, что все ваши данные сохранены​​ 
7. Отправьте форму по электронной почте на адрес электронной почты HCP, указанный ниже​​ 
8. Пожалуйста, используйте только формы HCP, представленные на этом веб-сайте​​ 
9. Обратите внимание: только формы PM 100 и PM 359 могут быть отправлены по электронной почте или факсу.  Все остальные формы, требующие оригинальной подписи и/или содержащие конфиденциальную информацию, должны быть отправлены по адресу, указанному ниже.​​  

Инструкции по отправке​​ 

• Электронная почта: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   Обратите внимание: Только формы PM 100 и/или PM 359 могут быть отправлены по электронной почте, факсу или обычной почте.  Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены по почте на адрес HCP, указанный ниже.​​ 
• Факс: (916) 323-5316 - Обратите внимание: только формы PM 100 и/или PM 359 могут быть отправлены по электронной почте, факсу или почте.  Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены по почте на адрес HCP, указанный ниже.​​ 
• Почта: ** Все формы могут быть отправлены по почте на адрес HCP, указанный ниже.​​  

Программа сохранения слуха
Медицинские услуги для детей
Департамент здравоохранения
.О. Коробка 997413, MS 8102
Сакраменто, Калифорния 95899-7413​​