Модель доступа к клеточной и генной терапии (CGT)
Часто задаваемые вопросы о поставщиках (FAQ)
Updated August 1, 2025
В следующих часто задаваемых вопросах содержатся дополнительные рекомендации и разъяснения для поставщиков услуг Medi-Cal относительно модели доступа CGT. По мере поступления дополнительных вопросов в Департамент здравоохранения (DHCS) раздел часто задаваемых вопросов будет обновляться. Для получения общей информации о модели доступа CGT см. раздел «Часто задаваемые вопросы».
Общий
Какие лекарства будут покрываться в рамках модели CGT Access Model программы Medi-Cal?
Medi-Cal's CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal's CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
Приемлемость
Кто имеет право на участие в модели доступа CGT Medi-Cal?
Чтобы иметь право на модель доступа CGT Medi-Cal, участники Medi-Cal должны соответствовать всем следующим критериям:
Иметь документально подтвержденный медицинский диагноз ВСС;
Быть активно зарегистрированным в полном объеме Medi-Cal на момент получения лекарств CGT (примечание: право на терапию CGT могут иметь как участники управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal, так и участники с оплатой за услуги (FFS));
Выбрать Medi-Cal в качестве основного плательщика;
Получите один из двух препаратов CGT от участвующего поставщика; и
Соответствовать всем опубликованным требованиям политики Medi-Cal и модели доступа CGT.
Преимущества
Какие льготы я обязан предоставить в рамках модели доступа CGT Medi-Cal?
В соответствии с моделью доступа CGT поставщики несут ответственность за предоставление следующего:
Услуги по сохранению фертильности
Какие льготы я не обязан предоставлять в рамках модели доступа CGT Medi-Cal?
Поставщики услуг обязаны предоставлять только один из двух препаратов CGT SCD и, при необходимости, услуги по сохранению фертильности (как указано выше). Помимо этого, все остальные медицинские и немедицинские услуги не покрываются моделью доступа CGT и будут предоставляться и покрываться в зависимости от права участника Medi-Cal, как указано ниже:
Medi-Cal FFS: поставщики FFS должны предоставлять и выставлять счета DHCS напрямую за все остальные медицинские и немедицинские услуги, связанные с CGT, включая транспортировку (за исключением стоимости препарата, сохранения фертильности и соответствующего проживания, питания и транспортных расходов, необходимых для получения услуг по сохранению фертильности, как указано выше).
Управляемое медицинское обслуживание Medi-Cal: План управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) участника отвечает за координацию лечения и помощь в получении одного из двух препаратов CGT для лечения серповидноклеточной анемии. Для получения дополнительной информации о координации медицинской помощи Medi-Cal MCP и других требованиях ознакомьтесь с соответствующим письмом All Plan на веб-сайте DHCS. Кроме того, MCP Medi-Cal должны покрывать все другие медицинские и немедицинские услуги, связанные с CGT, включая транспортные расходы (за исключением стоимости препарата, сохранения фертильности и соответствующего проживания, питания и транспортных расходов, необходимых для получения услуг по сохранению фертильности, как указано выше).
Как я могу подключить своего пациента к услугам?
Если ваш пациент заинтересован в получении LYFGENIA, моя служба поддержки Bluebird предоставляет навигаторов для пациентов, которые могут помочь вам и вашему пациенту выяснить, является ли генная терапия вариантом, провести вашего пациента по всем этапам лечения и связать его с полезными людьми и ресурсами на этом пути. Ваш пациент может заполнить форму регистрации в программе самостоятельно. Кроме того, вы можете заполнить форму регистрации в программе от имени пациента, и моя служба поддержки Bluebird свяжется с вашим пациентом, чтобы объяснить суть программы и подтвердить его заинтересованность в регистрации. DHCS отмечает, что моя поддержка Bluebird предоставляется бесплатно, и нет никаких обязательств по продолжению лечения CGT SCD.
Если вы прописали своему пациенту препарат CASGEVY, он может зарегистрироваться в службе поддержки пациентов Vertex Connects , где ему будет назначен менеджер по работе с пациентами, который будет выступать в качестве ресурса на протяжении всего периода лечения в рамках программы CGT. Менеджеры по работе с клиентами также помогают координировать размещение заказов CASGEVY, планирование афереза, доставку и логистику, предоставляют обновленную информацию о статусе генной терапии пациента в процессе производства и устраняют неполадки. DHCS отмечает, что для получения CASGEVY регистрация в программе поддержки пациентов Vertex Connects не требуется. Однако для получения услуг по управлению случаями и определения права на определенные предложения программы необходима заполненная форма регистрации в Vertex Connects. Участники получат регистрационную форму Vertex Connects после того, как лечащий врач назначит им лечение по программе CASGEVY.
Биллинг
Как выставляются счета за препараты CGT SCD?
Все счета за лекарственные препараты CGT должны быть выставлены непосредственно DHCS с использованием соответствующего кода выставления счетов (J3392 или J3394) и поданы в медицинских счетах с использованием формы CMS-1500 (или электронного эквивалента 837P/I).
Выделены ли препараты CGT SCD из системы оказания управляемой медицинской помощи?
Yes, CGT medications for the SCD indication only are carved out of the managed care delivery system, which means Medi-Cal MCPs are not responsible for CGT SCD medication (or fertility preservation costs). This means that providers should not be submitting claims for CGT medication reimbursement to Medi-Cal MCPs. All CGT SCD medication claims must be submitted directly to DHCS that separate out the CGT SCD medication costs from any related, non-medical or medical inpatient hospital stay costs. Providers would then submit one claim for CGT SCD medication reimbursement directly to DHCS and another, separate claim to the applicable Medi-Cal MCP for any related, non-medical or medical inpatient hospital stay costs. However, please note that Medi-Cal MCPs remain contractually and financially responsible for CGT medications for other, FDA-approved, non-SCD indications as well as any related, non-medical or medical costs associated with the CGT medications.
Are CGT SCD medications carved out of the Diagnosis Related Group (DRG) reimbursement methodology for inpatient hospital stays?
Yes, SCD medications are carved out of the DRG reimbursement methodology for inpatient hospital stays. This means that providers submitting claims for CGT SCD medications must separate out the CGT SCD medication costs from any related, non-medical or medical inpatient hospital stay costs. Providers would then submit one claim for CGT SCD medication reimbursement directly to DHCS and another, separate claim to the applicable Medi-Cal MCP for any related, non-medical or medical inpatient hospital stay costs. DHCS recently released a public notice for State Plan Amendment (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?'
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report", which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report" billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
Требования к исследованиям Международного центра по трансплантации крови и костного мозга (CIBMTR)
За что отвечают лечебные центры в рамках исследования модели доступа CGT?
Лечебные центры будут нести ответственность за обращение к пациентам с просьбой дать согласие на участие в Протоколе исследовательской базы данных CIBMTR, в соответствии с которым будет регулироваться это исследование, и за предоставление данных в CIBMTR в соответствии с требованиями исследования Модели доступа CGT.
Где лечебные центры могут найти информацию об исследовании CGT Access Model?
Центры-члены CIBMTR получат информацию об исследовании модели доступа CGT непосредственно от CIBMTR.
Обратная связь
Где поставщики услуг могут узнать больше о модели доступа CGT Medi-Cal и/или оставить отзыв?
Информация о модели доступа CGT Medi-Cal доступна на веб-сайте DHCS, доступном по следующей ссылке: Отзывы, вопросы и комментарии также можно направлять в DHCS по электронной почте по адресу dhcscgt@dhcs.ca.gov.
{cph0
{cph0
