บ้าน แบบฟอร์ม กฎหมาย และเอกสารเผยแพร่  แบบฟอร์ม แบบฟอร์มและเอกสารรายงานต้นทุน ​​ 

แบบฟอร์มและเอกสารรายงานต้นทุน​​ 

กลับสู่หน้าแรกแผนกผู้ป่วยในแผนกตรวจสอบทางการเงิน​​ 
กลับสู่หน้าแรกแผนกผู้ป่วยนอกและสุขภาพพฤติกรรมของ Financial Review​​ 

แบบฟอร์มรายงานค่าใช้จ่ายสถานบริการของกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) สามารถดาวน์โหลดได้ ส่วนการติดตามรายงานต้นทุน (CRTS) รับแบบฟอร์มรายงานต้นทุนที่ยื่นไว้ CRTS จะอัปเดตแบบฟอร์มและเอกสารเมื่อมีให้บริการ​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

ข้อควรระวัง – แบบฟอร์มทั้งหมดอาจมีการแก้ไข เมื่อเตรียมรายงานต้นทุนใหม่ ให้เข้าถึงแบบฟอร์มจากเว็บไซต์นี้เพื่อให้แน่ใจว่าใช้เวอร์ชันปัจจุบันล่าสุด การส่งแบบฟอร์มที่ล้าสมัยอาจถูกปฏิเสธโดย CRTS และจะต้องส่งแบบฟอร์มที่อัปเดตใหม่อีกครั้ง​​ 

หมายเหตุ – คุณจะต้องส่งใบแจ้งรับรอง DocuSign ที่สอดคล้องกันพร้อมกับรายงานต้นทุนแต่ละรายการเพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธ​​ 

โปรแกรมผู้ป่วยใน​​ 

แบบฟอร์มและเอกสารการดูแลระยะยาว​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

ผู้ให้บริการสถานดูแลขั้นกลางรายบุคคลสำหรับผู้พิการทางพัฒนาการด้านการฟื้นฟู/การพยาบาล (ICF-DDH/N) จะต้องกรอกและส่งรายงานค่าใช้จ่าย DHCS 3076 เป็นประจำทุกปี รายงานต้นทุนต้องมีการเปิดเผยข้อมูลและต้นทุนการดำเนินการทางการเงินบางประการให้กับสถานพยาบาลและโปรแกรม Medi-Cal​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

สำนักงานภายในประเทศ ICF-DDH/N จะต้องกรอกและส่งรายงานต้นทุนสำนักงานภายในประเทศ DHCS 3099 เป็นประจำทุกปี รายงานต้นทุนนี้มีไว้สำหรับองค์กรเครือข่ายที่ดำเนินการหรือควบคุมสถานที่ ICF-DDH/N สอง (2) แห่งขึ้นไป รายงานต้นทุนต้องมีการเปิดเผยข้อมูลบางอย่างของกระทรวงมหาดไทยและการแจกจ่ายต้นทุนของกระทรวงมหาดไทยไปยังสถานที่ ICF-DDH/N ต่างๆ​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

โครงการผู้ป่วยนอก​​ 

แบบฟอร์มและเอกสารของศูนย์สุขภาพ/คลินิกสุขภาพชนบทที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลาง (FQHC/RHC)​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC/RHC/บันทึกข้อตกลงบริการสุขภาพอินเดีย (IHS-MOA) และสำนักงานใหญ่ของ FQHC/RHC จะต้องกรอกและส่งโปรโตคอลการส่งทางอิเล็กทรอนิกส์สำหรับเอกสาร DHCS 3088 Medi-Cal​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC/RHC อิสระที่มีคลินิก FQHC/RHC หก (6) แห่งหรือต่ำกว่านั้นจะต้องกรอกและส่งรายงานต้นทุนของสำนักงานภายในประเทศ DHCS 3089 สำหรับการกำหนดอัตรา (ที่คาดการณ์หรือจริง) ของระบบการชำระเงินล่วงหน้า (PPS) และการเปลี่ยนแปลงในการร้องขอขอบเขตบริการ (CSOSR) ผู้ให้บริการเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งขององค์กรเครือข่ายหรือองค์กรคลินิกหลายแห่งที่ดำเนินการคลินิกดูแลสุขภาพอย่างน้อยสอง (2) แห่งขึ้นไปหรือ FQHC/RHC หนึ่ง (1) แห่งและนิติบุคคล/ธุรกิจที่ไม่เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC/RHC อิสระที่มีคลินิก FQHC/RHC เจ็ด (7) แห่งขึ้นไปจะต้องกรอกและส่งรายงานต้นทุนสำนักงานภายในประเทศ DHCS 3089.1 สำหรับการกำหนดอัตรา PPS (คาดการณ์หรือจริง) และ CSOSR ผู้ให้บริการเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งขององค์กรเครือข่ายหรือองค์กรคลินิกหลายแห่งที่ดำเนินการคลินิกดูแลสุขภาพอย่างน้อยสอง (2) แห่งขึ้นไปหรือ FQHC/RHC หนึ่ง (1) แห่งและนิติบุคคล/ธุรกิจที่ไม่เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ​​  

การกำหนดอัตราก่อนวันที่ 1 มกราคม , 2021​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC ที่มีวันสิ้นสุดรอบระยะเวลาบัญชี (FPE) ก่อนวันที่ 1 มกราคม 2021 จะต้องกรอกและส่งรายงานต้นทุน DHCS 3090 เพื่อกำหนดอัตรา PPS​​ 

การกำหนดอัตราหลังจากวันที่ 1 มกราคม 2021​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC ที่มีวันที่ FPE หลังจากวันที่ 1, 2021 มกราคม จะต้องกรอกและส่งรายงานต้นทุน DHCS 3090 (หลังวันที่ FPE เมื่อวันที่ 1, 2021 มกราคม) เพื่อกำหนดอัตรา PPS​​ 

การเปลี่ยนแปลงในการร้องขอขอบเขตการให้บริการก่อนวันที่ 1 มกราคม , 2021​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC ที่มีวันที่ FPE ก่อนวันที่ 1 มกราคม 2021 จะต้องกรอกและส่งแบบฟอร์ม DHCS 3096 CSOSR เพื่อขอปรับอัตรา PPS หากตรงตามเกณฑ์เฉพาะ​​ 

การเปลี่ยนแปลงในการร้องขอขอบเขตการให้บริการหลังจากวันที่ 1 มกราคม , 2021​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC ที่มีวันที่ FPE หลังจากวันที่ 1, 2021 มกราคม จะต้องกรอกและส่งแบบฟอร์ม CSOSR 3096 ของ DHCS (หลังวันที่ FPE มกราคมวัน 1, 2021) เพื่อขอปรับอัตรา PPS หากตรงตามเกณฑ์เฉพาะ​​ 

คำขอตรวจสอบความถูกต้อง (อัปเดตเมื่อ 31 ตุลาคม , 2024)​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC จะต้องกรอกและส่งคำขอตรวจสอบความถูกต้องแบบฟอร์ม DHCS 3097 เป็นประจำทุกปี เพื่อให้ DHCS ดำเนินการตรวจสอบความถูกต้องสำหรับแผนการดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการ (MCP) และการเข้าพบแบบข้ามแผนกของ Medicare เพื่อให้แน่ใจว่าคลินิกได้รับการชำระเงินในจำนวนเท่ากับอัตรา PPS​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

ประมวลกฎหมาย W&I มาตรา 14087.325(d) กำหนดให้ MCP ชดเชยให้กับผู้ให้บริการ FQHC และ RHC ที่ทำสัญญาในลักษณะที่ไม่น้อยกว่าระดับและจำนวนเงินที่ MCP จะจ่ายให้สำหรับขอบเขตบริการเดียวกัน หากบริการดังกล่าวจัดทำโดยผู้ให้บริการที่ไม่ใช่ FQHC หรือ RHC แม้ว่าอัตรา TRI จะไม่มีผลโดยตรงต่อผู้ให้บริการ FQHC หรือ RHC แต่ DHCS ยอมรับว่าในบางกรณี การเพิ่มอัตรา MCP ที่จ่ายให้กับผู้ให้บริการที่ไม่ใช่ FQHC และ RHC อาจส่งผลให้ MCP เพิ่มอัตราที่จ่ายให้กับผู้ให้บริการ FQHC และ RHC ตามสัญญา ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC จะต้องรวมการชำระเงิน MCP ทั้งหมดไว้ในการร้องขอการตรวจสอบความถูกต้อง รวมถึงการชำระเงินที่เพิ่มขึ้นอันเป็นผลมาจาก TRI​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

บันทึกข้อตกลงการปรับปรุงข้อตกลงบริการสุขภาพของอินเดีย​​ 

คลินิก IHS-MOA ทั้งหมด คลินิก 638 และคลินิก Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) จะต้องกรอกและส่งคำขอตรวจสอบความถูกต้องแบบฟอร์ม 3098 ของ DHCS เป็นประจำทุกปี เพื่อให้ DHCS ดำเนินการตรวจสอบความถูกต้องของแผนการดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการและการเข้าพบแบบข้ามโครงการ Medicare เพื่อให้แน่ใจว่าคลินิกต่างๆ ได้รับการชำระเงินในจำนวนที่เท่ากับอัตราแบบรวมทุกอย่างของรัฐบาลกลาง​​ 

  • สามารถเข้าถึงคำขอตรวจสอบความถูกต้อง IHS ของ DHCS 3098 ได้ผ่านทางพอร์ทัล ECRS บนเว็บใหม่เท่านั้น​​  
  • แต่ละคลินิกจะต้องมีผู้ดูแลระบบเพิ่มเข้าไปในระบบ หากคุณไม่ได้รับมอบหมายผู้ดูแลระบบ โปรดส่งอีเมลถึง CRTS ที่ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov และระบุข้อมูลต่อไปนี้: หมายเลข NPI, ชื่อทางกฎหมาย (คลินิก), ที่อยู่บริการ, ชื่อและนามสกุลของผู้ดูแลระบบ และอีเมล (โปรดใช้อีเมลของบริษัท)​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

การขออัตราส่วนต่าง​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC จะต้องกรอกและส่งแบบฟอร์มขออัตราส่วนต่าง DHCS 3100 เพื่อกำหนดหรือเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนต่างของแผนการดูแลที่จัดการ รหัส 521 T1015 SE (เดิมคือรหัส 18) แบบฟอร์มนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อกำหนดอัตราชั่วคราวเพื่อชดเชยให้กับผู้ให้บริการสำหรับส่วนต่างระหว่างอัตรา PPS และการชำระเงินตามแผน Medi-Cal Managed Care Plan​​ 

แผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage รหัส 529​​ 

ผู้ให้บริการ FQHC และ RHC จะต้องกรอกและส่งแบบฟอร์มคำขอ DHCS 3104 เพื่อกำหนดหรือเปลี่ยนแปลงอัตราแผน Medicare Advantage รหัส 529 G0466-G0470 (เดิมคือรหัส 20) แบบฟอร์มนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อกำหนดอัตราชั่วคราวเพื่อชดเชยให้กับผู้ให้บริการสำหรับส่วนต่างระหว่างอัตรา PPS และการชำระเงินตามแผน Medicare Advantage แบบคิดค่าใช้จ่ายต่อหัว​​ 

แพ็คเกจการสมัครตั้งค่าอัตราเริ่มต้น​​ 

แพ็คเกจแอปพลิเคชันการตั้งค่าอัตราเริ่มต้น FQHC/RHC, DHCS 3106 ประกอบด้วย:​​  

  • คำแนะนำการใช้งาน (หน้า 1-4)​​  
  • แบบฟอร์มการเลือกชำระเงินล่วงหน้า (หน้า 5-6)​​  
  • การเลือกตั้ง (หน้า 7-8)​​  
  • สรุปบริการปัจจุบันของคลินิก (หน้า 9) และ​​  
  • บทสรุปผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข (หน้า 10)​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​