บ้าน บุคคล ฝ่ายตรวจสอบทางการเงิน แผนกผู้ป่วยใน ​​ 

แผนกผู้ป่วยในแผนกตรวจสอบการเงิน​​  

กลับไปยังหน้าแรกการตรวจสอบและการสืบสวน​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

คำอธิบายของผู้ให้บริการ​​ 

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่อยู่ภายใต้การตรวจสอบ ได้แก่ โรงพยาบาลผู้ป่วยในและสถานพยาบาลระยะยาว​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

โรงพยาบาลทั่วไป (GACH)​​ 

GACH คือสถานพยาบาลที่ได้รับอนุญาตให้ให้บริการผู้ป่วยในตลอด 24 ชั่วโมงเพื่อการวินิจฉัย ดูแลผู้ป่วยในระยะเร่งด่วน และรักษาผู้ป่วย GACH ที่ให้บริการแก่ผู้รับประโยชน์จาก Medi-Cal จะได้รับการคืนเงินสำหรับบริการที่ถือว่าจำเป็นทางการแพทย์และปฏิบัติตามนโยบายของ Medi-Cal ผ่านกลไกการคืนเงินหนึ่งในสองกลไก ขึ้นอยู่กับสถานะความเป็นเจ้าของ: โรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรัฐที่ไม่ได้รับการกำหนด (NDPH) เทียบกับโรงพยาบาลของรัฐที่ได้รับการกำหนด (DPH) โรงพยาบาลเอกชนและ NDPH จะได้รับการชดเชยค่าใช้จ่ายผ่านระเบียบวิธี All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG) APR-DRG จะกำหนดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยเพียงกลุ่มเดียวโดยใช้อัลกอริธึมคอมพิวเตอร์ที่คำนึงถึงการวินิจฉัยของผู้ป่วย อายุ ขั้นตอนสำคัญที่ดำเนินการ และสถานะการจำหน่ายผู้ป่วย DRG แต่ละอันจะมีน้ำหนักสัมพันธ์ที่สะท้อนถึงทรัพยากรทั่วไปของโรงพยาบาลที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วยที่มีรหัสนั้น วิธีการชำระเงินนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อส่งเสริมการเข้าถึงการรักษา ให้รางวัลอย่างมีประสิทธิภาพ ปรับปรุงความโปร่งใสในการชำระเงิน และเพื่อชำระเงินให้กับโรงพยาบาลที่คล้ายกันสำหรับการดูแลที่คล้ายกัน สำหรับค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลราคาแพงบางรายการ จะมีการจ่ายเงินเพิ่มเติมที่เรียกว่า Outlier ซึ่งมีการกำหนดราคาโดยใช้อัตราส่วนต้นทุนต่อการเรียกเก็บเงินของ Medi-Cal ที่โรงพยาบาลจัดเก็บไว้และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง อัตราส่วนค่าใช้จ่ายที่เฉพาะเจาะจงของโรงพยาบาลในการเรียกเก็บเงินจะได้รับการอัปเดตทุกปีตามรายงานต้นทุนตามที่ยื่นไว้ และอาจมีการตรวจสอบตามการชำระเงินที่ผิดปกติทั้งหมดที่ได้รับ แผนกการเงิน Safety Net (SNFD) กำหนดว่า FRID จะตรวจสอบ GACH ใดบ้างในด้านอัตราส่วนต้นทุนต่อการเรียกเก็บเงินและการชำระเงินที่ผิดปกติ​​    

DPH คือ GACH ที่ดำเนินการโดยเทศมณฑล เมือง หรือมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย DPH จะได้รับการชดเชยค่าใช้จ่ายผ่านโครงการค่าใช้จ่ายสาธารณะที่รับรอง (CPE) โดยจ่ายเบี้ยเลี้ยงรายวัน และเนื่องจากเป็นเช่นนั้น การชำระเงินจึงเป็นเงินทุนของรัฐบาลกลางเท่านั้น DPH ได้รับเงินเพิ่มเติมของรัฐบาลกลางและจัดสรรส่วนแบ่งของเงินท้องถิ่นเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายของโครงการ FRID ตรวจสอบรายงานต้นทุนของ DPH เป็นประจำทุกปี DPH แต่ละแห่งมีวรรคที่ 14 ที่สอดคล้องกันของส่วน STCs ของการสละสิทธิ์ 1115 (สมุดงาน P14) และตารางการชำระเงินขั้นสุดท้าย ผู้ตรวจสอบ FRID ดำเนินการรวบรวม P14 และการชำระเงินขั้นสุดท้ายในนามของ SNFD โดยรวมข้อมูลรายงานต้นทุนลงในสมุดงานและปรับปรุงเอกสารของผู้ให้บริการ​​ 

สถานพยาบาลเฉพาะทาง (DPNF)​​ 

DPNF เป็นสถานพยาบาลระดับการดูแลที่มีทักษะซึ่งได้รับอนุญาตเป็นส่วนหนึ่งภายใต้ GACH FRID ดำเนินการตรวจสอบการกำหนดอัตราของต้นทุนที่รายงานโดยโรงพยาบาลที่มี DPNF ฝ่ายพัฒนาอัตราค่าธรรมเนียมบริการ (FFSRDD) มีหน้าที่กำหนดว่า DPNF ใดที่จะได้รับการตรวจสอบโดย FRID เพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดอัตรา DPNF ในอนาคต DPNF จะได้รับการชดเชยตามอัตราเฉพาะสิ่งอำนวยความสะดวกหรืออัตราเฉลี่ยที่ต่ำกว่า อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

การแยกส่วนในเด็กกึ่งเฉียบพลัน (DP/PSA)​​ 

DP/PSA เป็นระดับการดูแลที่ทำสัญญาไว้ภายใน DPNF ผ่านข้อตกลงการมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการกับแผนก DP/PSA ให้บริการแก่บุคคลอายุต่ำกว่า 21 ปีที่ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์เพื่อชดเชยการสูญเสียการทำงานของร่างกายที่สำคัญ FFSRDD กำหนดว่า FRID จะตรวจสอบ DP/PSA ใดบ้างเพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดอัตรา DP/PSA ที่คาดหวัง DP/PSA จะได้รับการชดเชยตามอัตราเฉพาะสิ่งอำนวยความสะดวกหรืออัตราเฉลี่ยที่ต่ำกว่า อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

การแยกส่วนในผู้ใหญ่กึ่งเฉียบพลัน (DPSA)​​ 

DPSA เป็นระดับการดูแลที่ทำสัญญาไว้ภายใน DPNF ผ่านข้อตกลงการมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการกับแผนก DPSA ออกแบบมาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการการดูแล GACH แต่ต้องการการดูแลทางการพยาบาลที่เข้มข้นมากกว่าที่มอบให้กับผู้ป่วย DPNF FFSRDD กำหนดว่า DPSA ใดบ้างที่จะได้รับการตรวจสอบโดย FRID เพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดอัตรา DPSA ที่คาดหวัง DPSA จะได้รับการชดเชยตามอัตราที่ระบุเฉพาะสิ่งอำนวยความสะดวกหรืออัตราเฉลี่ยที่ต่ำกว่า อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

สถานดูแลผู้ป่วยที่มีทักษะอิสระ (FSNF-B)​​ 

SNF คือสถานพยาบาลที่ให้การดูแลทางการพยาบาลที่มีทักษะและการดูแลช่วยเหลือต่อผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลทางการพยาบาลเป็นเวลานาน FSNF-B ให้การดูแลผู้ป่วยในตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงบริการทางการแพทย์ การพยาบาล อาหาร ยา และโปรแกรมกิจกรรม FFSRDD กำหนดว่า FSNF-B ใดที่จะได้รับการตรวจสอบโดย FRID เพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดอัตรา SNF ที่คาดหวัง อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

การผ่าตัดกึ่งเฉียบพลันสำหรับเด็ก (FS/PSA) แบบแยกอิสระ​​ 

FS/PSA เป็นระดับการดูแลที่ทำสัญญาไว้ภายในสถานพยาบาลที่มีทักษะระดับ B อิสระผ่านข้อตกลงการมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการกับแผนก สิ่งอำนวยความสะดวกเหล่านี้ให้บริการแก่บุคคลอายุต่ำกว่า 21 ปีที่ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์เพื่อชดเชยการสูญเสียการทำงานของร่างกายที่สำคัญ FFSRDD กำหนดว่า FS/PSA ใดที่จะได้รับการตรวจสอบโดย FRID เพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดอัตรา FS/PSA ที่คาดหวัง อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

FSSA (ผู้ใหญ่กึ่งเฉียบพลันที่ยืนอิสระ)​​ 

FSSA เป็นระดับการดูแลที่ทำสัญญาไว้ภายในสถานพยาบาลที่มีทักษะระดับ B อิสระผ่านข้อตกลงการมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการกับกรม FSSA ออกแบบมาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการการดูแลแบบ GACH แต่ต้องการการดูแลทางการพยาบาลที่เข้มข้นมากกว่าที่มอบให้กับผู้ป่วยในสถานพยาบาลที่มีทักษะระดับ B FFSRDD กำหนดว่า FSSA ใดบ้างที่จะได้รับการตรวจสอบโดย FRID เพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดอัตรา FSSA ที่คาดหวัง อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

สำนักงานที่บ้านเป็นองค์กรที่ควบคุมสถานพยาบาลสองแห่งขึ้นไปผ่านการเป็นเจ้าของ การเช่า หรืออุปกรณ์อื่นๆ องค์กรอาจรวมถึงหน่วยงานธุรกิจอื่นๆ และ/หรือองค์กรที่มีส่วนร่วมในกิจกรรมที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการดูแลผู้ป่วย สำนักงานที่บ้านยังเรียกอีกอย่างว่าการดำเนินงานแบบเครือข่าย โดยมีบริษัทสาขาต่างๆ เป็นสมาชิกของเครือข่าย สำนักงานขององค์กรที่ควบคุมโดยทั่วไปจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายและให้บริการแก่หรือในนามของสถานพยาบาลแต่ละแห่ง​​ 

สถานดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (ICF)​​ 

ICF คือสถานพยาบาลที่ให้การดูแลผู้ป่วยในตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงอุปกรณ์ ยา บริการ และสิ่งของจำเป็นทั้งหมดที่จำเป็นในการให้บริการดูแลระยะกลางแก่ผู้พิการทางพัฒนาการ:​​  

  • สถานพยาบาล ICF/DD ตั้งอยู่ในสถานพยาบาลแบบสถาบัน และมีการแบ่งกลุ่มตามขนาดเตียงตั้งแต่ 1 ถึง 59 หรือ 60 เตียงขึ้นไป​​ 
  • สิ่งอำนวยความสะดวกของ ICF/DD-H จะถูกแบ่งกลุ่มตามขนาดเตียงตั้งแต่ 4 ถึง 6 เตียง หรือ 7 ถึง 15 เตียง​​ 
  • สิ่งอำนวยความสะดวก ICF/DD-N แบ่งตามขนาดเตียงตั้งแต่ 4 ถึง 6 เตียง หรือ 7 ถึง 15 เตียง​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบการกำหนดอัตราคือเพื่อยืนยันว่าต้นทุนที่รายงานมีความสมเหตุสมผล อนุญาตได้ และรวมอยู่ในอัตรานั้น วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบคือเพื่อตรวจสอบข้อมูลสำมะโนประชากรของลูกค้าเพื่อยืนยันว่าจำนวนวันทั้งหมดไม่ได้ถูกระบุต่ำเกินไป เนื่องจากเป็นตัวส่วนในการคำนวณการกำหนดอัตรา และสามารถส่งผลกระทบอย่างสำคัญต่ออัตราได้ อาจมีการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินเพื่อระบุการชำระเงินเกินของโปรแกรมที่ต้องชำระให้กับ Medi-Cal​​ 

การดูแลระยะกลางสำหรับผู้พิการทางพัฒนาการ (ICF-DD)​​ 

ICF-DD หมายถึงสถานพยาบาลที่ให้บริการดูแลและช่วยเหลือลูกค้าที่มีความบกพร่องทางพัฒนาการซึ่งมีความต้องการบริการด้านพัฒนาการเป็นหลักและมีความต้องการบริการการพยาบาลที่มีทักษะเป็นประจำแต่เป็นระยะๆ​​ 

การดูแลระดับกลางสำหรับคนพิการทางพัฒนาการ (ICF-DD/H)​​ 

วัตถุประสงค์หลักของสถานพยาบาล ICF/DDH คือการให้บริการดูแลส่วนบุคคลตลอด 24 ชั่วโมง พัฒนาการ การฝึกอบรม และบริการฟื้นฟูสุขภาพและการช่วยเหลือในสถานพยาบาลที่มีเตียงไม่เกิน 15 เตียง แก่ผู้อยู่อาศัยที่มีความพิการทางพัฒนาการ ความพิการทางพัฒนาการคือความพิการที่เกิดขึ้นก่อนอายุ 18 ปีและถือเป็นความพิการถาวรและร้ายแรงตามที่กำหนดไว้ในประมวลกฎหมาย W&I มาตรา 4512 สถานบริการ ICF/DDH มอบบริการเหล่านี้ให้กับผู้รับประโยชน์ที่มีความบกพร่องทางพัฒนาการในสภาพแวดล้อมชุมชนที่มีข้อจำกัดน้อยที่สุด​​ 

การพยาบาลผู้พิการทางพัฒนาการระดับกลาง (ICF-DD/N)​​ 

วัตถุประสงค์หลักของสถานพยาบาล ICF/DDN คือการให้การดูแลพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง การดูแลส่วนบุคคล การฝึกอบรม และบริการฟื้นฟูสมรรถภาพในสถานพยาบาลที่มีเตียง 4-15 เตียง แก่ผู้รับบริการที่มีความบกพร่องทางพัฒนาการทางร่างกายและเปราะบาง หรือแก่ผู้รับบริการที่มีความล่าช้าทางพัฒนาการอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอาจนำไปสู่ความบกพร่องทางพัฒนาการได้หากไม่ได้รับการรักษา ผู้รับผลประโยชน์ดังกล่าวจะต้องได้รับการรับรองจากแพทย์ว่าไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลจากพยาบาลวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง สถานพยาบาล ICF/DDN ให้บริการผู้ที่มีความบกพร่องทางพัฒนาการและมีสุขภาพร่างกายอ่อนแอ​​ 

ทรัพยากร​​ 

การรายงานการฉ้อโกง Medi-Cal​​ 

การฉ้อโกงการดูแลสุขภาพถือเป็นอาชญากรรม​​ 

ลิงค์ที่เป็นประโยชน์ของโปรแกรม​​ 

ข้อมูลติดต่อ​​ 

แผนกผู้ป่วยในแผนกตรวจสอบการเงิน (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 แคปิตอลอเวนิว, MS 2000​​ 

ตู้ ป.ณ. 997413​​ 

แซคราเมนโต แคลิฟอร์เนีย 95899-7413​​ 

โทรศัพท์: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​