บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร แผนกสวัสดิการด้านเภสัชกรรมและโครงการดูแลสายตา คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Medi-Cal Rx​​ 

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Medi-Cal Rx​​ 

Medi-Cal Rx: การเปลี่ยนผ่านบริการร้านขายยา Medi-Cal จากการดูแลแบบมีการจัดการเป็นค่าบริการตามบริการ คำถามที่พบบ่อย​​ 

เวอร์ชัน 16.0​​ 

สิงหาคม 31, 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​  

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

สารบัญ​​ 

ข้อมูลทั่วไป​​ 
ข้อมูลการจัดซื้อจัดจ้าง​​ 
ข้อมูลการเปลี่ยนแปลง​​ 
การป้อนข้อมูล การเข้าถึงทางอิเล็กทรอนิกส์ และการสนับสนุนทางคลินิกอื่นๆ​​ 
การติดต่อผู้ให้บริการ การศึกษา และการฝึกอบรม​​ 
ฝ่ายบริการลูกค้าผู้รับผลประโยชน์และการสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง​​ 
คุณสมบัติของผู้รับผลประโยชน์ ส่วนแบ่งค่าใช้จ่าย และคำถามอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับความคุ้มครองสุขภาพ​​ 
วิธีการขอคืนเงินค่าบริการ Medi-Cal​​ 
การพิจารณานโยบาย​​ 
การจัดการการอนุมัติล่วงหน้า/การใช้ประโยชน์​​ 
340B โครงการส่วนลดยาของรัฐบาลกลาง​​ 
กระบวนการแก้ไขข้อร้องเรียน/คำร้องทุกข์และอุทธรณ์ Medi-Cal Rx​​ 
ผลกระทบทางการเงิน/การประเมิน​​ 
ข้อมูลเบ็ดเตล็ด/ อื่นๆ​​ 

ข้อมูลทั่วไป​​ 

1. เหตุใดกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) จึงเปลี่ยนแปลงระบบการให้บริการร้านขายยาของ Medi-Cal ที่ได้รับประโยชน์จากระบบการให้บริการจัดการการดูแลสุขภาพของ Medi-Cal ไปเป็นระบบการให้บริการแบบจ่ายค่าบริการ​​ 

DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.​​ 

2. Medi-Cal Rx คืออะไร?​​ 

Medi-Cal Rx คือชื่อที่กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ตั้งให้กับสิทธิประโยชน์และบริการด้านเภสัชกรรมแบบรวม ซึ่งบริหารจัดการผ่านระบบการให้บริการแบบจ่ายค่าบริการโดย Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) นับตั้งแต่เริ่มมีการดำเนินงานเต็มรูปแบบ (AOO)​​  

3. สมมติฐานการดำเนินงาน Medi-Cal Rx ฉบับสมบูรณ์ (AOO) หมายถึงอะไร​​ 

Medi-Cal Rx AOO หมายถึงวันที่ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) เข้ารับผิดชอบในการดำเนินการสำหรับบริการด้านการบริหารจัดการที่เหลือทั้งหมดที่จำเป็นในการสนับสนุน Medi-Cal Rx ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงการจัดการการเรียกร้อง การอนุมัติล่วงหน้า (PA) และการจัดการการใช้บริการ (UM) บริการสนับสนุนผู้ให้บริการและสมาชิก และบริการเสริมและการรายงานอื่นๆ Medi-Cal Rx AOO เต็มรูปแบบ ตามที่อธิบายไว้ใน คำถามข้อที่ 23-25 เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 1 มกราคม 2022 สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมโปรดดู คำถามข้อ 28-30​​ 

4. ข้อดีของการเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ของร้านขายยา Medi-Cal จากระบบดูแลแบบองค์รวมไปเป็นระบบจ่ายค่าบริการคืออะไร​​ 

การเปลี่ยนบริการร้านขายยาจากระบบดูแลสุขภาพแบบ Medi-Cal ไปเป็นระบบคิดเงินตามบริการนั้น จะมีหลายสิ่ง เช่น:​​ 

  • ทำให้สิทธิประโยชน์จากร้านขายยา Medi-Cal เป็นมาตรฐานทั่วทั้งรัฐภายใต้ระบบการจัดส่งเดียว​​ 
  • Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
  • ใช้โปรโตคอลการจัดการการใช้ประโยชน์ (UM) ทั่วทั้งรัฐกับยาผู้ป่วยนอกทั้งหมดตามความเหมาะสม​​ 
  • Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.​​ 

5. DHCS จำเป็นต้องขออนุมัติจากรัฐบาลกลางเพื่อนำ Medi-Cal Rx มาใช้หรือไม่​​ 

ใช่ DHCS ได้ขออนุมัติจากรัฐบาลกลางจากศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) เพื่อโอนสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมจากระบบการจัดส่งการดูแลแบบมีการจัดการไปเป็นค่าบริการแบบเหมาจ่ายผ่าน ใบสมัครสละสิทธิ์ตามมาตรา 1915(b) ของ CalAIM ใบสมัครการสละสิทธิ์สะท้อนถึงการยกเว้นสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมที่เรียกเก็บโดยร้านขายยาตามการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ซึ่งรวมถึงยาผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุมและยาที่แพทย์จ่ายให้ ตามที่อธิบายไว้ใน จดหมายแผน Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020) ซึ่งมีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 มกราคม 2022​​ 

6. แผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการ (MCP) ของ Medi-Cal ใดบ้างที่ได้รับผลกระทบจาก Medi-Cal Rx และไม่ได้รับผลกระทบ​​ 

MCP ของ Medi-Cal ทั้งหมด รวมถึง AIDS Healthcare Foundation ได้รับผลกระทบ Medi-Cal Rx ไม่สามารถใช้ได้กับแผนโปรแกรมดูแลผู้สูงอายุแบบครบวงจร (PACE), Senior Care Action Network (SCAN) หรือแผนประกันสุขภาพความเสี่ยงสูง (MRMIP)​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx ใช้ได้กับทั้ง CCS และ GHPP เนื่องจาก Medi-Cal Rx ถือว่ามีการดำเนินการเต็มรูปแบบ (AOO) คำขออนุมัติล่วงหน้าทั้งหมด (PA) (เดิมเรียกว่าคำขออนุมัติบริการ หรือคำขออนุมัติการรักษา ตามลำดับ) – สำหรับทั้งเทศมณฑลอิสระและเทศมณฑลในสังกัด และสำหรับสมาชิก Medi-Cal แบบ CCS เฉพาะ GHPP เฉพาะ และ CCS/GHPP – ดำเนินการผ่าน Medi-Cal Rx เพื่อรับสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมที่เรียกเก็บเงินตามการเรียกร้องค่าเภสัชกรรม​​ 

ตามที่ระบุไว้ใน คำถาม #24 ด้านล่าง DHCS จะรักษาความครอบคลุมด้านยาและความรับผิดชอบต่อนโยบายทั้งหมด ตลอดจนกำหนดเกณฑ์ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการพิจารณาของ PA นอกจากนี้ เมื่อตระหนักถึงความต้องการด้านการดูแลสุขภาพเฉพาะทางของกลุ่มประชากร CCS/GHPP DHCS ยังคงทำงานอย่างใกล้ชิดและเป็นหุ้นส่วนกับคณะที่ปรึกษา CCS และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียรายสำคัญอื่นๆ ในพื้นที่นี้​​ 

8. อะไรบ้างที่ไม่เปลี่ยนแปลงตามข้อกำหนดของ Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx ไม่ได้เปลี่ยนแปลงสิ่งต่อไปนี้:​​ 

  • The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
  • การให้บริการเภสัชกรรมเป็นส่วนหนึ่งของโครงสร้างการเรียกเก็บเงินแบบรวม/รวมทั้งหมดในสถานพยาบาลผู้ป่วยในหรือสถานดูแลระยะยาว (LTC) (รวมถึงสถานพยาบาลที่มีทักษะ [SNF] และสถานพยาบาลระดับกลาง [ICF] อื่นๆ) โดยไม่คำนึงถึงระบบการจัดส่ง​​ 
  • ข้อเสนอพิเศษของร้านขายยาแบบบริหารจัดการ Medi-Cal ที่มีอยู่ (เช่น ยาตรวจปัจจัยเลือด ยาต้าน HIV/AIDS ยาแก้โรคจิต หรือยาที่ใช้รักษาอาการป่วยจากการใช้สารเสพติด)​​ 
  • บริการร้านขายยาใด ๆ ที่มีการเรียกเก็บเงินเป็นการเรียกร้องทางการแพทย์และ/หรือทางสถาบัน แทนการเรียกร้องทางร้านขายยา​​ 
  • กระบวนการพิจารณาคดีที่เป็นธรรมของรัฐ (SFH) ตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียที่ใช้บังคับ​​ 

9. Medi-Cal Rx ส่งผลต่อการชำระค่ายาที่ให้ไว้ในสถานพยาบาลผู้ป่วยในหรือการดูแลระยะยาว (LTC) อย่างไร​​ 

ตามที่ระบุไว้ในคำถามข้อ 8 หากมีการให้ยาเป็นส่วนหนึ่งของอัตราแบบรวมสำหรับบริการที่ให้โดย LTC/สถานพยาบาลที่มีทักษะ (SNF) ยานั้นจะยังคงเป็นความรับผิดชอบของแผนการดูแลจัดการ Medi-Cal (MCP) มิฉะนั้น หากยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ไม่รวมอยู่ในอัตราค่าบริการแบบรวมที่ให้โดย LTC/SNF แต่มีการเรียกเก็บเงินตามจำนวนบริการ ความรับผิดชอบทางการเงินสำหรับยาดังกล่าวจะถูกกำหนดโดยประเภทของการเรียกร้องที่เรียกเก็บเงิน หากร้านขายยาเป็นผู้จ่ายยาและมีการเรียกเก็บเงินตามใบแจ้งหนี้ของร้านขายยา ยาเหล่านั้นจะถูกกำหนดและชำระเงินโดย Medi-Cal Rx หากยาได้รับการจัดหาโดย LTC/SNF และเรียกเก็บเงินตามการเรียกร้องทางการแพทย์/สถาบัน MCP จะต้องรับผิดชอบ หรือตัวกลางทางการเงินของระบบข้อมูลการจัดการ Medicaid ของแคลิฟอร์เนีย (CA-MMIS) หากสมาชิกอยู่ในระบบการจ่ายค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx ได้รับหน้าที่รับผิดชอบจากแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการของ Medi-Cal (MCP) ในการดำเนินการดังต่อไปนี้เมื่อร้านขายยาเรียกเก็บเงินตามการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยา:​​ 

  • ยาสำหรับผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุม รวมถึงยาที่แพทย์เป็นผู้จ่ายให้บางรายการ (PADs)​​ 
  • อุปกรณ์ทางการแพทย์เฉพาะทาง​​ 
  • ผลิตภัณฑ์โภชนาการทางอาหาร​​ 

ยาที่รวมอยู่ในบริการที่ไม่ได้คิดรวมเป็นค่าบริการเหมาจ่ายกับ MCP (เช่น ยาบำรุงเลือด ยาต้าน HIV/AIDS ยาแก้โรคจิต หรือยาที่ใช้รักษาโรคติดสารเสพติด) จะยังคงไม่คิดรวมค่าบริการเหมาจ่าย (ยกเว้น) ไม่ว่าจะใช้สิทธิเรียกร้องประเภทใดก็ตาม (นั่นคือ สิทธิเรียกร้องทางเภสัชกรรมหรือทางการแพทย์) การเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลสำหรับยาประเภทนี้ควรยังคงถูกส่งเป็นค่าเรียกร้องค่าบริการไปยังตัวกลางทางการเงิน (FI) ของ Medi-Cal ขอเตือนผู้ให้บริการทางการแพทย์ว่ายาที่ไม่ได้ระบุไว้ในรายการยาตามสัญญาของร้านขายยา (CDL) และได้รับการบริหารโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับร้านขายยา
โดยทั่วไปแล้ว ควรเรียกเก็บเงินในฐานะการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลโดยผู้ให้บริการที่ให้ยา ไม่ใช่เรียกเก็บเงินโดยร้านขายยา​​ 

การเพิ่มรายการยาประเภทที่ไม่เรียกเก็บเงินรายหัวใหม่โดยปกติแล้วจะต้องใช้เวลาอย่างน้อย 60 วันก่อนที่จะสามารถเรียกเก็บเงินได้สำเร็จ ผู้ให้บริการจะถูกขอให้ถือคำร้องไว้จนกว่าระบบจะพร้อมที่จะยอมรับ​​  

For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).​​ 

11. DHCS จะจัดการความครอบคลุมอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งได้แก่ แถบทดสอบ เข็มเจาะเลือด เครื่องตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด สารละลายควบคุม และอุปกรณ์เจาะเลือด อย่างไร หลังจากที่ Medi-Cal Rx เริ่มดำเนินการอย่างเต็มรูปแบบ (AOO)​​ 

นโยบายสิทธิประโยชน์ของแถบทดสอบเบาหวาน (สำหรับปัสสาวะ น้ำตาลในเลือด และคีโตน) และเข็มเจาะเลือดไม่มีการเปลี่ยนแปลงภายใต้ Medi-Cal Rx และอยู่ภายใต้รายการผลิตภัณฑ์ที่ทำสัญญาและเกณฑ์ที่เผยแพร่ในปัจจุบันในส่วน อุปกรณ์การแพทย์ ของ คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal​​  

ข้อมูลนี้มีอยู่ใน การคู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal Rx และบน เว็บพอร์ทัล Medi-Cal Rx​​ 

เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือดเฉพาะ สารละลายควบคุม และอุปกรณ์เจาะเลือดเป็นผลประโยชน์ด้านอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เรียกเก็บเงินจากร้านขายยาผ่าน Medi-Cal Rx มีผลใช้บังคับ 1 เดือนมกราคม 2022 และจำกัดเฉพาะผลิตภัณฑ์ใน รายชื่อระบบตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่ครอบคลุม (เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือด) สารละลายควบคุม และอุปกรณ์เจาะเลือด ที่สร้างขึ้นใหม่ (มีอยู่ในเว็บพอร์ทัล Medi-Cal Rx) สำหรับการพิจารณาความคุ้มครอง Medi-Cal R ในฐานะผลประโยชน์ด้านร้านขายยา ผลิตภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องภายในหมวดหมู่นี้ที่ไม่อยู่ในรายการนี้ถือว่าไม่มีสิทธิ์ได้รับการพิจารณาความคุ้มครองโดย Medi-Cal Rx ในฐานะผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรม​​ 

ผลิตภัณฑ์ที่ไม่ได้ทำสัญญาและไม่พบใน รายการระบบตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่ครอบคลุม (เครื่องตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด) สารละลายควบคุม และอุปกรณ์เจาะเลือด จะได้รับการชดเชยผ่านแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการของ Medi-Cal (MCP) หรือตัวกลางทางการเงินที่จ่ายตามบริการ (FI) โดยเป็นผลประโยชน์อุปกรณ์การแพทย์คงทน (DME) ที่เรียกเก็บเงินจาก HCPCS สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ข้อจำกัดด้านปริมาณยังคงไม่เปลี่ยนแปลง​​ 

12. ในปัจจุบัน DHCS เข้าถึงการครอบคลุมระบบส่งอินซูลินภายนอกแบบใช้แล้วทิ้ง (Omnipod และ V-Go) อย่างไร และมีการเปลี่ยนแปลงไปหรือไม่ตั้งแต่ Medi-Cal Rx กำหนดให้มีการดำเนินการเต็มรูปแบบ (AOO)​​ 

Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to  Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.​​ 

DIDD ต้องได้รับอนุมัติล่วงหน้า (PA) สำหรับการจ่ายเงินคืน และมีเกณฑ์ความคุ้มครองเฉพาะที่ใช้ DIDD จะรวมอยู่ในนโยบายการเปลี่ยนแปลง สำหรับการเรียกร้องเงินที่จ่ายไปก่อนหน้านี้เป็นสวัสดิการทางการแพทย์ที่เรียกเก็บเงินตามแบบฟอร์ม CMS-1500 ผู้ให้บริการควรระบุ PA ที่ยังใช้งานอยู่ซึ่งส่งไปก่อนหน้านี้พร้อมกับการเรียกร้องสวัสดิการทางการแพทย์ และคำอธิบายเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการบำบัดต่อเนื่องเมื่อส่งการเรียกร้องค่ายาสำหรับผลิตภัณฑ์ที่ร้องขอ เพื่อให้แน่ใจว่าเป็นไปตามข้อกำหนดความคุ้มครอง​​ 

13. DHCS เข้าถึงความครอบคลุมของเครื่องตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง (CGM) อุปกรณ์การแพทย์คงทนอื่นๆ (DME) วัสดุ DME และวัสดุทางการแพทย์แบบใช้แล้วทิ้ง อย่างไร หลังจากการสันนิษฐานการปฏิบัติการเต็มรูปแบบ (AOO) ของ Medi-Cal Rx​​ 

Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.​​ 

 Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.​​ 

สำหรับผู้รับผลประโยชน์แบบ Fee-for-Service (FFS) ของ Medi-Cal เริ่มตั้งแต่เดือนตุลาคม 1, 2022 การเรียกร้องเงินที่จ่ายไปก่อนหน้านี้เป็นสวัสดิการทางการแพทย์ที่เรียกเก็บเงินในแบบฟอร์ม CMS 1500 ผ่านรหัส HCPCS จะต้องส่งเป็นการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยาไปยัง Medi-Cal Rx รหัส HCPCS เหล่านี้จะปฏิเสธการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ส่งพร้อมวันที่ให้บริการหลังจากวันที่ 1 ธันวาคม 2022​​ 

หมายเหตุ: ปั๊มอินซูลินที่สอดคล้องกับอุปกรณ์ CGM บางประเภทจะยังคงเป็น DME ที่ต้องเรียกเก็บเงินเป็นผลประโยชน์ทางการแพทย์โดยเรียกเก็บเงินในแบบฟอร์ม CMS 1500 ผ่านรหัส HCPCS โปรดดูส่วน DME ในคู่มือผู้ให้บริการร้านขายยา Medi-Cal บน เว็บไซต์ผู้ให้บริการ Medi-Cal เพื่อดูข้อมูลความครอบคลุมและการเรียกเก็บเงินของปั๊มอินซูลิน DME และอุปกรณ์เสริม​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. DHCS จะจัดการกับการให้ความคุ้มครองผลประโยชน์ด้านเวชภัณฑ์ทางการแพทย์อื่นๆ ในปัจจุบันหรือก่อนหน้านี้ซึ่งเรียกเก็บเงินเป็นการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล โดยใช้รหัส HCPCS และแบบฟอร์ม CMS-1500 หลังจากสมมติฐานการดำเนินงานเต็มรูปแบบ (AOO) ของ Medi-Cal Rx อย่างไร​​ 

Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.​​ 

15. Medi-Cal Rx รวมถึงสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมที่เรียกเก็บตามการเรียกร้องทางการแพทย์และ/หรือสถาบันหรือไม่​​ 

No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.​​ 

16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.​​  

17. Medi-Cal จะคืนเงินให้กับผู้ให้บริการสำหรับการบริหารวัคซีน COVID-19 ได้อย่างไร​​ 

Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.​​  

18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?​​ 

Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​  

19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

ข้อมูลการจัดซื้อจัดจ้าง​​ 

20. กรมบริการสุขภาพบริหาร Medi-Cal Rx อย่างไร​​ 

DHCS ได้เผยแพร่คำขอข้อเสนอ (RFP) หมายเลข #19-96125 เมื่อวันที่ 22 สิงหาคม 2019 เพื่อจัดหาผู้รับเหมาบริการด้านการบริหารเพื่อบริหารบริการร้านขายยาแบบจ่ายค่าบริการตามจริงของ Medi-Cal ให้แก่สมาชิก Medi-Cal มากกว่า 13.5 ล้านคนในขณะนั้น เมื่อวันที่ 13 ธันวาคม 2019 DHCS ได้มอบสัญญากับ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) เพื่อจัดหาชุดบริการด้านการบริหารจัดการที่ครอบคลุมตามที่ DHCS กำหนด ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงการจัดการการเรียกร้อง การอนุมัติล่วงหน้า (PA) และการจัดการการใช้ประโยชน์ (UM) การบริหารการลดราคายา บริการสนับสนุนผู้ให้บริการและสมาชิก และบริการเสริมและการรายงานอื่นๆ เพื่อสนับสนุนการบริหารผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรมของ Medi-Cal​​ 

21. ระยะเวลาจัดซื้อ Medi-Cal Rx คืออะไร?​​ 

ไทม์ไลน์สำหรับความพยายามที่เกี่ยวข้องกับการจัดหา Medi-Cal Rx มีดังนี้:​​  

  • 22 กรกฎาคม 2019: ร่างคำขอข้อเสนอ Medi-Cal Rx #19-96125 เผยแพร่เพื่อเปิดให้สาธารณชนแสดงความเห็นเป็นเวลาสองสัปดาห์​​ 
  • 22 สิงหาคม 2019: เผยแพร่ Medi-Cal Rx RFP หมายเลข #19-96125 ขั้นสุดท้ายแล้ว​​ 
  • 29 สิงหาคม 2019: คำถามสุดท้ายสำหรับ Medi-Cal Rx RFP #19-96125 ถึงกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS)​​ 
  • 17 กันยายน 2019: โพสต์คำตอบสำหรับคำถามที่เกี่ยวข้องกับ Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 และภาคผนวก​​ 
  • 1 ตุลาคม 2019: กำหนดส่งข้อเสนอ Medi-Cal Rx RFP #19-96125 ทั้งหมด​​ 
  • 7 พฤศจิกายน 2562: ประกาศเจตนาในการมอบรางวัลโพสต์บนเว็บไซต์ DHCS​​ 
  • 13 ธันวาคม 2019: DHCS มอบสัญญากับ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)​​ 
  • 20 ธันวาคม 2562: วันที่สัญญามีผลบังคับใช้​​ 
  • January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.​​ 

22. ใครคือผู้รับเหมา Medi-Cal Rx ที่ได้รับการคัดเลือกผ่านกระบวนการจัดซื้อจัดจ้าง?​​ 

ผู้รับเหมา Medi-Cal Rx ที่ได้รับการคัดเลือกให้บริหารบริการร้านขายยาแบบคิดค่าธรรมเนียมตามบริการของ Medi-Cal คือ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)​​ 

23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

MCP ของ Medi-Cal จะต้องรับผิดชอบกิจกรรมต่างๆ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงดังต่อไปนี้:​​ 

  • ดูแลและดูแลรักษาทุกกิจกรรมที่จำเป็นสำหรับการประสานงานการดูแลสมาชิก Medi-Cal ที่ลงทะเบียนและกิจกรรมที่เกี่ยวข้อง สอดคล้องกับภาระผูกพันตามสัญญา​​ 
  • ดำเนินการกำกับดูแลและจัดการด้านคลินิกทั้งหมดเกี่ยวกับการปฏิบัติตามหลักเภสัชกรรม รวมไปถึงการจัดการโรคและยา​​ 
  • การประมวลผลและการชำระค่าบริการเภสัชกรรมทั้งหมดที่เรียกเก็บตามการเรียกร้องทางการแพทย์และสถาบัน​​ 
  • การเข้าร่วมประชุมที่เกี่ยวข้องกับคณะกรรมการทบทวนการใช้ยาทั่วโลก (DUR) ของ Medi-Cal และการประชุมคณะกรรมการเภสัชกรรมอื่นๆ ที่ขับเคลื่อนโดยกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS)​​ 
  • การมีส่วนร่วมอย่างต่อเนื่องในกิจกรรม DUR สำหรับการตัดสินหลังการเรียกร้อง เช่น Retrospective DUR (RetroDUR) (ตามความจำเป็นสำหรับการประสานงานการดูแล) โปรแกรมการศึกษา และการส่งรายงานประจำปีของ DUR​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS จะต้องรับผิดชอบกิจกรรมต่างๆ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงดังต่อไปนี้:​​ 

  • การพัฒนา ปฏิบัติ และดูแลรักษานโยบายร้านขายยา Medi-Cal ทั้งหมด รวมไปถึงแต่ไม่จำกัดเพียง:​​ 
    • ความคุ้มครองด้านยา​​ 
    • รัฐบาลให้ส่วนลดยาเพิ่มเติม​​ 
    • การอนุมัติล่วงหน้า (PA)/การจัดการการใช้ประโยชน์ (UM)​​ 
  • การเจรจาและการทำสัญญาสำหรับการลดราคายาเพิ่มเติมของรัฐ​​ 
  • Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • ให้การกำกับดูแลและอำนวยความสะดวกแก่กระบวนการการพิจารณาคดีที่เป็นธรรมของรัฐ (SFH)​​ 
  • การจัดตั้งวิธีการคืนเงินค่าร้านขายยา Medi-Cal Rx ให้สอดคล้องกับข้อกำหนดของรัฐและรัฐบาลกลางที่เกี่ยวข้อง​​ 
  • การจัดตั้งและดูแลรักษาเครือข่ายผู้ให้บริการร้านขายยา Medi-Cal​​ 
  • กำกับดูแลคณะกรรมการทบทวนการใช้ยา (DUR) ทั่วโลกของ Medi-Cal และคณะกรรมการเภสัชกรรมอื่น ๆ ที่ขับเคลื่อนโดยแผนก ร่วมกับ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)​​ 
  • การจัดการสัญญาและการกำกับดูแล/ติดตาม MMA​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) จะต้องรับผิดชอบกิจกรรมต่างๆ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงดังต่อไปนี้:​​  

  • จัดให้มีศูนย์บริการลูกค้า Medi-Cal Rx (CSC) ที่พร้อมให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง ทุกวัน ตลอดทั้งปี ยกเว้นวันหยุดที่ได้รับอนุมัติ หรือเว้นแต่จะได้รับคำสั่งเป็นอย่างอื่นจากกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS) เพื่อรองรับการโทรทั้งหมดของผู้ให้บริการและสมาชิก รวมถึงจัดเตรียมการติดต่อสื่อสาร การฝึกอบรม และเอกสารข้อมูล​​ 
  • จัดหาผู้ประสานงานแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการของ Medi-Cal (MCP) โดยตรงเพื่อช่วยเหลือในการประสานงานการดูแลและปัญหาทางคลินิก​​ 
  • Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
  • ให้บริการการบริหารการเรียกร้อง การประมวลผล และฟังก์ชันการชำระเงินสำหรับบริการร้านขายยาทั้งหมดที่มีการเรียกเก็บจากการเรียกร้องค่าร้านขายยา​​ 
  • กำกับดูแลการประสานงานผลประโยชน์ (COB) กับการครอบคลุมสุขภาพอื่น ๆ รวมถึง Medicare​​ 
  • Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
    Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
  • ให้บริการการทบทวนการใช้ยาแบบล่วงหน้าและแบบย้อนหลัง (DUR)​​ 
  • จัดทำฟีดข้อมูล (อย่างน้อยรายวัน) ให้กับ MCP ของ Medi-Cal เพื่อสนับสนุนความรับผิดชอบในการประสานงานการดูแลสมาชิก ดำเนินการด้านคลินิกของการปฏิบัติตามคำแนะนำด้านเภสัชกรรม และการจัดการโรคและยา​​ 
  • Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.​​ 

Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.​​ 

26. กรมบริการดูแลสุขภาพจะมั่นใจได้อย่างไรว่าผู้รับเหมา Medi-Cal Rx จะไม่นำข้อมูลของผู้ป่วย รวมถึงข้อมูลใบสั่งยา ไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นนอกเหนือจากบริการด้านการบริหารจัดการ Medi-Cal Rx​​ 

The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.​​ 

27. ฉันสามารถหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำขอเสนอ Medi-Cal Rx หมายเลข 19-96125 ได้จากที่ไหน​​ 

หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำขอข้อเสนอ Medi-Cal Rx หมายเลข 19-96125 โปรดไปที่ เว็บไซต์ FI$Cal/Cal eProcure ข้อเสนอสุดท้ายกำหนดส่งภายในวันที่ 1 2019 เวลา 16.00 น. PDT ขณะนี้กระบวนการจัดซื้อจัดจ้างปิดลงแล้ว​​ 

ข้อมูลการเปลี่ยนแปลง​​ 

28. การดำเนินการตามเงื่อนไขเต็มรูปแบบ (AOO) ของ Medi-Cal Rx จะเกิดขึ้นเมื่อใด​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.​​  

29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.​​ 

ในเดือนมกราคม พ.ศ. 2564 Centene Corporation ประกาศว่าบริษัทวางแผนที่จะเข้าซื้อกิจการ Magellan Centene ดำเนินงานผ่านบริษัทในเครือ - แผนการดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการ (MCP) และร้านขายยาที่เข้าร่วมในโครงการ Medi-Cal ธุรกรรมนี้ไม่ได้คาดคิดและต้องใช้เวลาเพิ่มเติมในการสำรวจโปรโตคอลการหลีกเลี่ยงความขัดแย้งที่ยอมรับได้ เพื่อให้แน่ใจว่ามีไฟร์วอลล์ที่ยอมรับได้ระหว่างนิติบุคคลเพื่อปกป้องข้อมูลการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของสมาชิก Medi-Cal ทั้งหมด และเพื่อปกป้องข้อมูลที่เป็นกรรมสิทธิ์อื่นๆ​​ 

Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.​​ 

30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?​​ 

No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:​​ 

  • อนุญาตให้ผู้ให้บริการ Medi-Cal แผนการดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการ (MCP) และบุคคลอื่นที่สนใจลงทะเบียนสำหรับพอร์ทัลที่ปลอดภัย Medi-Cal Rx และเข้าร่วมการฝึกอบรมที่ครอบคลุมซึ่งจะช่วยให้เข้าใจโครงการโดยรวมดีขึ้น และรองรับความพร้อมในการปฏิบัติงานสำหรับผู้ให้บริการและ MCP​​ 
  • ยืนขึ้นและระดมศูนย์บริการลูกค้า Medi-Cal Rx (CSC) เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญที่ CSC ดำเนินการและตอบคำถามจากสมาชิก Medi-Cal ผู้ให้บริการ MCP และบุคคลอื่นที่สนใจ ซึ่งอาจป้องกันความสับสนและความท้าทายอื่นๆ เมื่อนำ Medi-Cal Rx ไปปฏิบัติอย่างเต็มรูปแบบ แม้ว่าผู้เชี่ยวชาญ CSC จะไม่ได้ให้บริการครบชุดก่อน AOO แต่พวกเขาต้องการ
    Medi-Cal Rx AOO เต็มรูปแบบ พวกเขาสามารถให้บริการ TSS ที่สำคัญได้ รวมถึงการติดต่อเชิงรุกกับผู้ให้บริการ รวมไปถึงความช่วยเหลือแบบเจาะจงและข้อมูลสำคัญที่เกี่ยวข้องกับเครื่องมือและฟังก์ชันการทำงานของ Medi-Cal Rx​​ 
  • จัดเวลาเพิ่มเติมให้กับ MCP เพื่อโต้ตอบและสร้างสัมพันธ์กับผู้ประสานงานทางคลินิกเฉพาะของ Medi-Cal Rx ซึ่งช่วยให้ MMA สร้างโปรไฟล์ MCP ที่แม่นยำและครอบคลุมเพื่อให้แน่ใจว่าความต้องการเฉพาะบุคคลของประชากรที่ได้รับบริการจาก MCP แต่ละรายยังคงได้รับการตอบสนอง​​ 
  • Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
    Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

หลังจาก Medi-Cal Rx AOO เต็มรูปแบบแล้ว MMA จะถือเป็นผู้รับผิดชอบสำหรับบริการด้านการบริหารจัดการที่เหลือทั้งหมดที่จำเป็นเพื่อสนับสนุน Medi-Cal Rx ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงต่อไปนี้:​​ 

  • ขยายเวลาทำการของ CSC เป็น 24 ชั่วโมงต่อวัน 7 วันต่อสัปดาห์ 365 วันต่อปี ไม่รวมวันหยุดที่ได้รับอนุมัติหรือเว้นแต่ DHCS จะกำหนดไว้เป็นอย่างอื่น เพื่อรองรับการโทรทั้งหมดของผู้ให้บริการและสมาชิก รวมถึงการติดต่อสื่อสาร การฝึกอบรม และเอกสารข้อมูล​​ 
  • การจัดการการเรียกร้อง การอนุมัติล่วงหน้า (PA) และการจัดการการใช้ประโยชน์ (UM) บริการสนับสนุนผู้ให้บริการและสมาชิก และบริการเสริมและการรายงานอื่น ๆ​​  

สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมโปรดดู คำถามข้อ 23-25​​ 

31. DHCS มั่นใจได้อย่างไรว่าความรู้และประสบการณ์ของแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการของ Medi-Cal (MCP) และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอื่นๆ จะถูกนำมาใช้ในกระบวนการเปลี่ยนผ่าน เพื่อบรรลุความต่อเนื่องของบริการที่ประสบความสำเร็จ​​ 

DHCS ได้มีส่วนร่วมเชิงรุกกับพันธมิตรภายนอกในหลากหลายวิธีและหลายช่องทางเพื่อให้แน่ใจว่ามีการใช้ความรู้และประสบการณ์เพื่อให้ Medi-Cal Rx ประสบความสำเร็จ DHCS ตั้งใจที่จะดำเนินความพยายามในการมีส่วนร่วมประเภทนี้ต่อไป และมุ่งมั่นที่จะทำงานร่วมกับพันธมิตรภายนอก รวมถึง MCP ของ Medi-Cal, เขตต่างๆ, ผู้ให้บริการ, ผู้สนับสนุนผู้บริโภค และผู้รับผลประโยชน์ เพื่อให้แน่ใจว่าการเปลี่ยนแปลงจะเป็นไปอย่างราบรื่นและประสบความสำเร็จ ตัวอย่างเช่น DHCS ได้จัดตั้งกลุ่มงาน Medi-Cal MCP และกลุ่มงานที่ปรึกษา Medi-Cal Rx ขึ้นโดยเฉพาะ ซึ่งประกอบด้วยตัวแทนผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ ที่จะประชุมกันเป็นประจำเพื่อหารือประเด็นต่างๆ ระบุแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุด และเสนอโซลูชันและกลยุทธ์ที่ใช้งานได้เพื่อสนับสนุนความพยายามในการนำ DHCS ไปปฏิบัติ​​ 

ในอนาคต DHCS ยังคงค้นหาโอกาสต่างๆ อย่างต่อเนื่องเพื่อปรับปรุงและเพิ่มการมีส่วนร่วมและการเข้าถึงผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่มีอยู่รอบๆ Medi-Cal ซึ่งจะรวมถึงการประชุมและการหารือของกลุ่มงาน Medi-Cal Rx ที่กำหนดเป้าหมายเพื่อร่วมมือกันในแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดและกลยุทธ์การดำเนินการที่ตอบสนองความต้องการของทุกฝ่ายที่ได้รับผลกระทบ​​ 

32. ข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลง Medi-Cal Rx และการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องจะถูกสื่อสารอย่างไร​​ 

DHCS จะทำงานร่วมกับ MMA เพื่อให้แน่ใจว่าทุกฝ่ายที่สนใจ (รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง MCP ของ Medi-Cal แผนสุขภาพจิต แผนการบำบัดความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด ผู้ให้บริการ และผู้รับผลประโยชน์) จะได้รับแจ้งเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงและการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง​​ 

การสื่อสารจะเผยแพร่ผ่านวิธีการต่างๆ มากมาย รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงดังต่อไปนี้:​​ 

  • พอร์ทัลเว็บ Medi-Cal Rx ใหม่เปิดตัวในเดือนมิถุนายน 2020 และทำหน้าที่เป็นแพลตฟอร์มในการให้ความรู้และสื่อสารทรัพยากร ข้อมูล และการเปลี่ยนแปลงที่มีอยู่ให้กับฝ่ายที่สนใจ เนื้อหาทางการศึกษาและคำถามที่พบบ่อยจะถูกโพสต์และอัปเดตบ่อยครั้ง​​ 
  • ตั้งแต่เดือนมิถุนายน 2020 เป็นต้นไป จะมีการเปิด ตัวบริการสมัครรับข้อมูล Medi-Cal Rx (MCRxSS) จาก Medi-Cal Rx Web Portal เพื่อให้ผู้ที่สนใจสามารถสมัครและรับการอัปเดต Medi-Cal Rx เป็นประจำทางอีเมล​​ 
  • ตั้งแต่เดือนสิงหาคม พ.ศ. 2563 เป็นต้นไป ผู้สนใจสามารถดูประกาศเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงที่โพสต์บน Medi-Cal Rx Web Portal ได้​​ 
  • ชุดการฝึกอบรมและสื่อการเรียนรู้สำหรับผู้ให้บริการ Medi-Cal และ MCP มีให้บริการจากเว็บไซต์ Medi-Cal Rx ใหม่ MCP และผู้ให้บริการสามารถลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรมการฝึกอบรมและการศึกษาได้ตั้งแต่เดือนกันยายน 2020​​ 
  • การแจ้งเตือนถึงผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal ทั้งใน MCP และระบบการจัดส่งค่าบริการจะถูกส่งทางไปรษณีย์ในหรือประมาณวันที่ 1, 2020, พฤศจิกายน 1, 2020 และธันวาคม 15, 2020 นอกจากนี้ ยังมีการส่งจดหมายแจ้งไปยังผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal เริ่มตั้งแต่ปลายเดือนมีนาคม 2021 เพื่อแจ้งให้ทราบถึงความล่าช้าในการดำเนินการ Assumption of Operations (AOO) ของ Medi-Cal Rx อย่างเต็มรูปแบบ ประกาศเพิ่มเติมถึงผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal ได้ถูกส่งทางไปรษณีย์ในหรือประมาณวันที่ 1 พฤศจิกายน 2021 โดยประกาศ AOO ในวันที่ 1 มกราคม 2022​​ 
  • แคมเปญประชาสัมพันธ์ Medi-Cal Rx ของ MCP ของ Medi-Cal ดำเนินการผ่านแคมเปญการโทรออกแบบดั้งเดิมหรือช่องทางการสื่อสารทางเลือกอื่นๆ ตามที่ DHCS อนุมัติ ไปยังสมาชิกที่ลงทะเบียน​​ 
  • การอัปเดตคู่มือสำหรับสมาชิกแผนการดูแลสุขภาพที่ Medi-Cal (หลักฐานความครอบคลุม) รวมไปถึงการแจ้งข้อมูลสำหรับหน่วยงานอื่นที่ได้รับผลกระทบ​​ 
  • การอัปเดต คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal รวมถึงคำแนะนำและเอกสารสำหรับผู้ให้บริการใหม่ๆ ที่เผยแพร่โดย MMA ตามที่ DHCS กำหนด​​ 
  • อัปเดตสัญญา Medi-Cal MCP ตามความจำเป็น เพื่อสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงของผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรมจากการดูแลแบบบริหารจัดการไปเป็นค่าบริการตามบริการ​​ 
  • การสร้างจดหมายแจ้งแผน Medi-Cal Rx All Plan ฉบับใหม่สำหรับ MCP และประกาศข้อมูลที่เกี่ยวข้องอื่นๆ สำหรับผู้ให้บริการในแต่ละมณฑล และพันธมิตรหลักรายอื่นๆ ในระดับมณฑล​​ 
  • การสร้างจดหมายแผนบริการด้านสุขภาพฉบับใหม่ที่เกี่ยวข้องกับ Medi-Cal Rx สำหรับ Medi-Cal MCP ที่ให้คำแนะนำจากมุมมองของการกำกับดูแล การปฏิบัติตาม และการยื่นเอกสาร​​ 
  • อัปเดตอัตราค่าบริการ Medi-Cal MCP​​ 
  • Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. DHCS จะมั่นใจได้อย่างไรว่าผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal ที่กำลังเปลี่ยนไปใช้ Medi-Cal Rx จะไม่ประสบปัญหาการหยุดชะงักในการดูแลและ/หรือไม่สามารถเข้าถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่จำเป็นได้​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.​​ 

34. DHCS จะพัฒนาแผนการเปลี่ยนผ่าน Medi-Cal Rx หรือไม่ และหากเป็นเช่นนั้น แผนดังกล่าวจะมีส่วนประกอบอะไรบ้าง​​ 

ใช่ ตามข้อกำหนดที่ระบุไว้ในคำขอข้อเสนอ #19-96125, ภาคผนวก A, ภาคผนวก I – ขอบเขตการทำงาน – การเข้าซื้อกิจการ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) และ DHCS จะพัฒนาแนวทาง/แผนการเปลี่ยนผ่านร้านขายยา Medi‑Cal Rx ซึ่งรวมถึงกระบวนการอย่างน้อยที่สุดสำหรับ:​​ 

  • การแจ้งให้ทราบล่วงหน้าและความยืดหยุ่นอย่างเพียงพอแก่ร้านขายยาและแพทย์ผู้สั่งยาของ Medi-Cal เพื่อดำเนินขั้นตอนที่จำเป็นทั้งหมดเพื่อปรับตัวให้เข้ากับผู้รับเหมา Medi-Cal Rx รายใหม่ รายชื่อยาตามสัญญา Medi-Cal (CDL) และกระบวนการที่เกี่ยวข้อง​​ 
  • การแจ้งให้ทราบอย่างเหมาะสมและเอกสารที่เกี่ยวข้องจากแผนการดูแลสุขภาพที่จัดการโดย DHCS และ Medi-Cal (MCP) แก่ผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลง​​ 
  • การให้แนวทางในการขออนุญาตล่วงหน้า (PA) สำหรับยาที่จ่ายในช่วงระยะเวลาเปลี่ยนผ่าน โดยอนุญาตให้จ่ายและเรียกเก็บเงินยาที่กำลังดำเนินอยู่ (การบำบัดด้วยยาที่เริ่มก่อนการสันนิษฐานการดำเนินการเต็มรูปแบบของ Medi-Cal Rx [AOO]) โดยไม่ต้องขออนุมัติจาก PA ก่อน อย่างไรก็ตาม ข้อกำหนดการตรวจสอบการใช้ยาในอนาคต (DUR) เพื่อความปลอดภัยของยาจะยังคงใช้บังคับ​​ 
  • ความช่วยเหลือด้านร้านขายยา ผู้ให้บริการ และผู้รับผลประโยชน์ รวมถึงการให้แน่ใจว่าฝ่ายที่ได้รับผลกระทบได้รับการแจ้งเตือนที่เหมาะสม และข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับช่วงเวลาเปลี่ยนผ่านร้านขายยา Medi-Cal Rx และกระบวนการที่เกี่ยวข้อง​​ 

35. DHCS จะใช้กลยุทธ์ใดในแผนการเปลี่ยนผ่านสู่ Medi-Cal Rx เพื่อให้แน่ใจว่าผู้รับผลประโยชน์จะเปลี่ยนไปใช้บริการ Medi-Cal Rx ได้อย่างราบรื่นและมีประสิทธิผล​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:​​ 

  • “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36. แผนการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมของ Medi-Cal (MCP) ควรยุติและ/หรือยกเลิกคำอนุมัติก่อนหน้า (PA) ใดๆ ที่ได้รับการตัดสินและอนุมัติโดย MCP ของ Medi-Cal ก่อนหรือหลังการสันนิษฐานการดำเนินงานเต็มรูปแบบ (AOO) ของ Medi-Cal Rx หรือไม่​​ 

ไม่ MCP ของ Medi-Cal ไม่ควรยุติและ/หรือยกเลิก PA ดังกล่าว และไม่ควรให้การอนุญาตหมดอายุโดยอัตโนมัติในหนึ่งวันก่อนถึง AOO เต็มรูปแบบของ Medi-Cal Rx ทั้ง MCP ของ DHCS และ Medi-Cal ควรดำเนินขั้นตอนที่จำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่าผู้รับผลประโยชน์ของ Medi‑Cal ยังคงสามารถเข้าถึงสิทธิประโยชน์และบริการด้านเภสัชกรรมที่จำเป็นทางการแพทย์ได้ระหว่างช่วงเปลี่ยนผ่านไปยัง Medi-Cal Rx​​ 

การป้อนข้อมูล การเข้าถึงทางอิเล็กทรอนิกส์ และการสนับสนุนทางคลินิกอื่นๆ​​ 

37. Medi-Cal Rx จะจัดเตรียมข้อมูลร้านขายยาและการเข้าถึงทางอิเล็กทรอนิกส์ที่จำเป็นสำหรับผู้ให้บริการ Medi-Cal แผนการดูแลสุขภาพที่จัดการโดย Medi-Cal (MCP) และหน่วยงานอื่น ๆ เพื่อสนับสนุนการประสานงานการดูแลหรือไม่​​ 

ใช่ Medi-Cal Rx จะจัดหาฟีดข้อมูล (อย่างน้อยวันละครั้ง) ให้กับ MCP ของ Medi-Cal เพื่อสนับสนุนความรับผิดชอบในการประสานงานการดูแลผู้รับประโยชน์ การดำเนินการด้านคลินิกในการปฏิบัติตามคำแนะนำด้านเภสัชกรรม และการจัดการโรคและยา DHCS ยังคงสำรวจตัวเลือกและคำแนะนำที่เกี่ยวข้องกับฟีดข้อมูลสำหรับแผนสุขภาพจิตและความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด และจะมีส่วนร่วมกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญในพื้นที่นี้ โซลูชันใดๆ ที่ตกลงกันไว้จะได้รับการนำไปปฏิบัติหลังจากที่ Medi-Cal Rx ถือว่ามีการดำเนินงานเต็มรูปแบบแล้ว​​ 

นอกจากนี้ Medi-Cal Rx จะให้การเข้าถึงแบบเรียลไทม์ที่เหมาะสมสู่สภาพแวดล้อมทางอิเล็กทรอนิกส์ของ MMA ผ่านทางพอร์ทัลที่ปลอดภัยสำหรับผู้ให้บริการ Medi-Cal ทั้งหมด (ผู้สั่งยาและร้านขายยา) และ MCP ของ Medi-Cal แผนสุขภาพจิตและความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด และหน่วยงานเพิ่มเติมตามที่ DHCS กำหนด​​ 

38. Medi-Cal Rx จะให้การสนับสนุนทางคลินิกและการประสานงานการดูแลเพิ่มเติมใดให้กับแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการดูแลจาก Medi-Cal (MCP) บ้าง​​ 

MMA จะให้การสนับสนุนการประสานงานทางคลินิกและการดูแลเพิ่มเติมแก่ MCP ของ Medi-Cal เพื่อปฏิบัติตามภาระผูกพันตามสัญญาที่เกี่ยวข้องกับการประสานงานการดูแลผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal การปฏิบัติตามคำแนะนำด้านยา และความรับผิดชอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง โดย:​​ 

  • Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.​​ 
  • รักษาอัตราส่วนเจ้าหน้าที่ประสานงานทางคลินิกเฉพาะของ Medi-Cal MCP ให้เพียงพอเพื่อให้แน่ใจว่ามีการรักษาระดับการเข้าถึงนี้ไว้สำหรับ Medi-Cal MCP​​ 
  • Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

การติดต่อผู้ให้บริการ การศึกษา และการฝึกอบรม​​ 

39. DHCS นำเสนอและ/หรือวางแผนที่จะดำเนินการติดต่อผู้ให้บริการ การศึกษา และการฝึกอบรม ตลอดจนการสนับสนุนที่เกี่ยวข้องใดบ้างสำหรับ Medi-Cal Rx​​ 

DHCS ร่วมมือกับ MMA มุ่งมั่นที่จะให้บริการสนับสนุนลูกค้าของผู้ให้บริการ Medi-Cal ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงต่อไปนี้:​​ 

  • ศูนย์บริการลูกค้า (CSC) เพื่อรองรับการโทรของผู้ให้บริการทั้งหมด ตลอด 24 (24) ชั่วโมงต่อวัน เจ็ด (7) วันต่อสัปดาห์ สามร้อยหกสิบห้า (365) วันต่อปี ยกเว้นวันหยุดที่ได้รับอนุมัติ หรือเว้นแต่ DHCS จะกำหนดไว้เป็นอย่างอื่น​​ 
  • การเผยแพร่ การฝึกอบรม และเอกสารข้อมูลสำหรับผู้ให้บริการ Medi-Cal แผนการดูแลสุขภาพที่บริหารจัดการโดย Medi-Cal (MCP) และหน่วยงานอื่น ๆ​​ 
  • บริการบนเว็บเพื่อรองรับการสื่อสารและเครื่องมือสำหรับ Medi-Cal Rx​​ 
  • Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
  • บริการและการสนับสนุนอื่น ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าการเปลี่ยนแปลงจะเป็นไปอย่างราบรื่นและมีประสิทธิภาพ (เช่น การสนับสนุนและบริการช่วงเปลี่ยนผ่านของ Medi-Cal Rx (TSS) และระยะเวลาเปลี่ยนผ่านของร้านขายยา 180 วัน)​​ 

นอกจากนี้ ตัวแทน CSC Medi-Cal Rx ของ MMA จะทำหน้าที่ในนามของ DHCS เพื่อถ่ายทอดและให้ความเชี่ยวชาญ/การสนับสนุนเฉพาะเรื่องที่เกี่ยวข้องกับข้อมูล Medi-Cal Rx และเอกสารการฝึกอบรมแก่ผู้ให้บริการ (ผู้กำหนดยาและร้านขายยา) ตัวแทนเรียกเก็บเงินของร้านขายยา และพันธมิตรแผน ในสถานที่ต่างๆ หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูคำขอข้อเสนอหมายเลข #19-96125 ภาคผนวก A ภาคผนวก II – ขอบเขตของงาน – การดำเนินงาน – การศึกษาและการเผยแพร่​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

ฝ่ายบริการลูกค้าสมาชิกและการสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง​​ 

39. DHCS นำเสนอและ/หรือวางแผนที่จะให้บริการลูกค้าผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal และการสนับสนุนที่เกี่ยวข้องประเภทใดสำหรับ Medi-Cal Rx​​ 

DHCS ร่วมมือกับ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) มุ่งมั่นที่จะให้บริการลูกค้าสำหรับสมาชิกและการสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงต่อไปนี้:​​ 

  • ศูนย์บริการลูกค้า Medi-Cal Rx (CSC) ที่รองรับสายโทรศัพท์ของสมาชิกทั้งหมด ตลอด 24 ชั่วโมง 7 วันต่อสัปดาห์ 365 วันต่อปี ยกเว้นวันหยุดที่ได้รับอนุมัติ หรือเว้นแต่ DHCS จะกำหนดไว้เป็นอย่างอื่น​​ 
  • การแจ้งข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับ Medi-Cal Rx ผ่านช่องทางต่างๆ รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงการแจ้งข้อมูลที่เกี่ยวข้องผ่านทางไปรษณีย์ของสหรัฐฯ และบริการบนเว็บ (เช่น เว็บไซต์ภายนอกเพื่อรองรับการสื่อสารและเครื่องมือสำหรับ Medi-Cal Rx)​​ 
  • The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
    Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
  • ระบบตอบรับเสียงโต้ตอบ (IVR) ที่จะให้บริการดังต่อไปนี้:​​ 
    • ข้อมูลที่บันทึกไว้​​ 
    • ตัวเลือกบริการตนเอง​​ 
    • ความสามารถในการขอให้ติดตามจากฝ่ายบริการลูกค้า เช่น การโทรกลับ หรือข้อมูลที่ให้ไว้ทางไปรษณีย์หรืออีเมล​​ 

In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.​​ 

คุณสมบัติสมาชิก ส่วนแบ่งค่าใช้จ่าย และคำถามอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับความคุ้มครองสุขภาพ​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?​​ 

There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43. เมื่อผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal มีความคุ้มครองสุขภาพอื่น ๆ (OHC) แพ็คเกจความคุ้มครองสุขภาพและสิทธิประโยชน์ใดที่ถือว่าเป็นหลัก​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. Medi-Cal Rx จะมีผลกระทบต่อผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal ที่ได้รับความคุ้มครองทั้ง Medi-Cal และ Medicare (ส่วน D) หรือไม่​​ 

ไม่ Medi-Cal Rx ไม่มีผลกระทบหรือเปลี่ยนแปลงความคุ้มครองยาใดๆ สำหรับผู้รับผลประโยชน์ของ Medi‑Cal ที่ได้รับความคุ้มครองทั้ง Medi-Cal และ Medicare (ส่วน D) Medi-Cal อาจครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านยาตามใบสั่งแพทย์ที่ Medicare (ส่วน D) อาจไม่ครอบคลุม ดังนั้นผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal ควรหารือกับผู้ให้บริการของตนด้วย​​ 

วิธีการขอคืนเงินค่าบริการ Medi-Cal​​ 

45. สำหรับร้านขายยา Medi-Cal วิธีการคืนเงินค่าบริการตามราคาของ Medi-Cal กำหนดขึ้นอย่างไร และมีส่วนประกอบอะไรบ้าง​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

  1. กรมบริการสุขภาพ (DHCS) คำนวณต้นทุนส่วนประกอบของยาว่าต่ำที่สุดดังนี้:​​ 
    • ต้นทุนการจัดหายาเฉลี่ยระดับประเทศ (NADAC) ของยานั้น หรือเมื่อไม่มี NADAC ให้ใช้ ต้นทุนการจัดหาขายส่ง (WAC) + 0% หรือ​​ 
    • ขีดจำกัดบนของรัฐบาลกลาง (FUL) หรือ​​ 
    • ต้นทุนส่วนผสมสูงสุดที่อนุญาต (MAIC)​​ 
  2.  ค่าธรรมเนียมการจ่ายยาอย่างมืออาชีพ (สองชั้นโดยอิงตามปริมาณการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลรายปีทั้งหมดภายใต้ Medicaid และที่ไม่ใช่ Medicaid [นั่นคือ ใบสั่งยาที่จ่าย]):​​ 
    • > หรือ = 90,000 เรียกร้องต่อปี: 10.05 ดอลลาร์​​ 

For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.​​ 

For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​  

 [NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

การพิจารณานโยบาย​​ 

47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.​​ 

View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

  • ยาสำหรับผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุมทั้งหมดที่ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ตามที่กำหนดโดยศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) โดยขึ้นอยู่กับความจำเป็นทางการแพทย์​​ 
  • DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 

  • View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
    ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50. DHCS ตัดสินใจเพิ่มหรือลบยาจากรายการยาตามสัญญา (CDL) ได้อย่างไร​​ 

DHCS สามารถเพิ่มยาเข้าใน CDL ของ Medi-Cal โดยขึ้นอยู่กับการได้รับ (1) คำร้องคำร้องเกี่ยวกับยาส่วนบุคคล (IDP) ภายนอกจากผู้ผลิต แพทย์ และ/หรือเภสัชกร หรือ (2) การตรวจสอบ IDP ที่ริเริ่มโดย DHCS หากมี เมื่อได้รับ IDP แล้ว DHCS จะดำเนินการตรวจสอบคำร้องอย่างละเอียดโดยคำนึงถึงเอกสารอ้างอิงเชิงประจักษ์ แนวปฏิบัติที่ดีที่สุดในอุตสาหกรรม และเกณฑ์การตรวจสอบยาต่อไปนี้ ซึ่งระบุไว้ในประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน มาตรา 14105.39(c)(1) และ (2):​​ 

  • ความปลอดภัยของยา​​ 
  • ประสิทธิภาพของยา​​ 
  • ความจำเป็นของการใช้ยา​​ 
  • ความเสี่ยงในการใช้ยาผิดวิธี​​ 
  • ค่าใช้จ่ายของยาต่อโครงการ​​ 

In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.​​ 

51. มีการเปลี่ยนแปลงทางกฎหมายใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับ Medi-Cal Rx หรือไม่​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

  • Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
  • ยกเลิกการชำระเงินร่วมตามค่าบริการของ Medi-Cal​​ 
  • Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. สำหรับยาที่ต้องได้รับอนุมัติล่วงหน้า (PA) ผู้สั่งยาหรือผู้ให้บริการจำเป็นต้องส่ง PA ทุกครั้งที่จ่ายยาหรือไม่​​ 

ไม่ PA สามารถครอบคลุมการเติมยาได้หลายครั้งภายในระยะเวลา PA ที่ได้รับอนุมัติ​​ 

53. DHCS ได้ทำการเปลี่ยนแปลงนโยบายเพื่อให้สามารถอนุมัติอนุญาตล่วงหน้าหลายปี (PA) ได้หรือไม่​​ 

To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.​​ 

54. กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) จะพิจารณาทำการเปลี่ยนแปลงนโยบายเพื่อเพิ่มหรือขยายการทำงานของการตัดสินอัตโนมัติหรือไม่​​ 

ในฐานะส่วนหนึ่งของ Medi-Cal Rx DHCS ยังคงปรับปรุงและ/หรือขยายฟังก์ชันการพิจารณาอัตโนมัติ (เช่น การอนุมัติและการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนอัตโนมัติ) เพื่อลดจำนวนยาที่มีข้อกำหนดการอนุมัติล่วงหน้า (PA) ที่ต้องมีการตรวจสอบด้วยตนเอง​​ 

55. Medi-Cal Rx รวมถึงบริการการจัดการยาโอปิออยด์ด้วยหรือไม่?​​ 

Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.​​ 

นอกจากนี้ ในฐานะส่วนหนึ่งของ Medi-Cal Rx, DHCS ได้ร้องขอข้อเสนอเป็นส่วนหนึ่งของการร้องขอข้อเสนอ (RFP) เพื่อศึกษาเครื่องมือการจัดการการใช้ยาโอปิออยด์ขั้นสูงเพิ่มเติมที่เหนือกว่าและเหนือกว่าที่กฎหมายของรัฐบาลกลางกำหนด ต่อไปนี้ DHCS จะพิจารณาการนำบริการการจัดการสารโอปิออยด์ที่ได้รับการปรับปรุงตามที่เสนอมาไปใช้​​  

56. Medi-Cal Rx จะรวมโปรแกรมล็อกอินร้านขายยาไว้ด้วยหรือไม่?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.​​ 

57. ฉันสามารถหาจดหมาย Medi-Cal Rx All Plan สำหรับแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการของ Medi-Cal (MCP) ที่ให้คำแนะนำจากมุมมองของนโยบายและโปรแกรมได้ที่ไหน​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. ฉันสามารถค้นหาจดหมายเกี่ยวกับแผนบริการทั้งหมดของกรมการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับ Medi-Cal Rx สำหรับแผนบริการทั้งหมดของ Medi-Cal (MCP) ที่ให้คำแนะนำด้านกฎระเบียบ การปฏิบัติตาม และการยื่นเรื่องได้ที่ไหน​​ 

The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.​​ 

60. ฉันสามารถค้นหาประกาศข้อมูลด้านสุขภาพพฤติกรรม (BHIN) ที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับบริการ Medi-Cal Rx สำหรับสุขภาพจิตของเทศมณฑลและบริการความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด (SUD) ได้ที่ไหน​​ 

The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.​​  

การจัดการการอนุมัติล่วงหน้า/การใช้ประโยชน์​​ 

61. ภายใต้ Medi-Cal Rx คำขออนุญาตล่วงหน้า (PA) จะได้รับการตรวจสอบและตัดสินอย่างไร​​ 

DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website. ​​ 

62. แผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการของ Medi-Cal (MCP) สามารถทำสัญญากับผู้รับเหมา Medi-Cal Rx เพื่อดำเนินการอนุญาตล่วงหน้า (PA) ได้หรือไม่​​ 

ไม่ เนื่องจาก MCP ของ Medi-Cal จะไม่รับผิดชอบตามสัญญาสำหรับผลประโยชน์ของร้านขายยา Medi-Cal อีกต่อไปหลังจากการสันนิษฐานการดำเนินงานเต็มรูปแบบของ Medi-Cal Rx ในวันที่ 1 มกราคม 2022 คำตัดสินของ PA ทั้งหมดและกระบวนการที่เกี่ยวข้องจะต้องดำเนินการโดย MMA สอดคล้องกับข้อกำหนดในสัญญาและอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของ DHCS​​ 

340B โครงการส่วนลดยาของรัฐบาลกลาง​​ 

63. โครงการ 340B ของรัฐบาลกลางคืออะไร?​​ 

มาตรา 340B ของพระราชบัญญัติบริการสาธารณสุข (หัวข้อ 42 ประมวลกฎหมายสหรัฐอเมริกา มาตรา 256b) จัดตั้งโครงการระดับรัฐบาลกลางที่เรียกว่า โครงการกำหนดราคายา 340B (โครงการ 340B) ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 1992 หลังจากที่นำโครงการคืนเงินยา Medicaid มาใช้ สำนักงานบริหารทรัพยากรและบริการด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นหน่วยงานภายใต้กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา ดำเนินการและจัดการโครงการดังกล่าวผ่านทางสำนักงานกิจการเภสัชกรรม​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. ใครบ้างที่ใช้งานโครงการ 340B?​​ 

Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. ปฏิสัมพันธ์ระหว่างข้อเสนอเกี่ยวกับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ของเราและโครงการ 340B คืออะไร?​​ 

Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.​​ 

ในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2552 รัฐแคลิฟอร์เนียได้กำหนดนโยบายที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ซึ่งกำหนดให้หน่วยงานที่ครอบคลุม 340B จ่ายยา 340B เฉพาะสินค้าคงคลังให้กับสมาชิก Medi-Cal และเรียกเก็บเงินตามต้นทุนการจัดหาจริง (AAC) สำหรับยาดังกล่าวเมื่อจ่ายผ่านระบบการจัดส่งแบบจ่ายค่าบริการของ Medi-Cal ซึ่งสอดคล้องกับ ประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน (ประมวลกฎหมาย W&I) มาตรา 14105.46 ข้อกำหนดการเรียกเก็บเงินต้นทุนการได้มาจริงตามมาตรา 340B นั้นใช้ได้กับระบบการส่งมอบค่าบริการเท่านั้น​​ 

ในระบบการจัดส่งระบบดูแลสุขภาพแบบบริหารจัดการ ยา 340B ที่จ่ายให้กับสมาชิก Medi-Cal จะไม่ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดในการเรียกเก็บเงินตามต้นทุนการจัดหาบริการแบบจ่ายตามค่าบริการของ Medi-Cal สิ่งนี้ช่วยให้หน่วยงานที่ได้รับการคุ้มครองและแผนการดูแลสุขภาพที่จัดการโดย Medi-Cal (MCP) และ/หรือผู้จัดการสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมที่ทำสัญญา (PBM) สามารถเจรจาข้อตกลงการคืนเงินได้ ซึ่งส่งผลให้หน่วยงานที่ได้รับการคุ้มครอง 340B ในระบบการจัดส่งการดูแลสุขภาพที่จัดการนั้นได้รับการคืนเงินที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับวิธีการคืนเงินที่หน่วยงานเหล่านั้นได้รับหรือจะได้รับในระบบการจัดส่งค่าบริการแบบเหมาจ่ายของ Medi-Cal กำไรเหล่านี้ไม่ได้ถูกแบ่งปันให้กับรัฐ และรัฐก็ไม่ทราบจำนวนกำไรเหล่านี้เช่นกัน​​ 

Medi-Cal Rx ช่วยให้มีนโยบายที่เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันและปรับปรุงการกำกับดูแลการเรียกร้องค่ายาที่จ่ายและเรียกเก็บเงินผ่านโปรแกรม 340B ให้ดีขึ้น​​ 

66. Medi-Cal Rx ขัดขวางไม่ให้ผู้ให้บริการดำเนินการต่อในฐานะนิติบุคคล 340B หรือไม่​​ 

ไม่ นอกจากนี้ ข้อเสนอนี้ไม่ได้เปลี่ยนแปลงหรือยกเลิกโครงการ 340B ในแคลิฟอร์เนีย​​ 

67. กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) มีแนวทางแก้ไขข้อกังวลที่เกิดขึ้นเกี่ยวกับผลกระทบของ Medi-Cal Rx ต่อการบริหารโครงการ 340B อย่างไร​​ 

DHCS ตระหนักถึงบทบาทสำคัญของผู้ให้บริการตาข่ายความปลอดภัยของเราและงานสำคัญที่พวกเขาทำเพื่อผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal DHCS ได้ทำงานและยังคงทำงานร่วมกันและหารือกับฝ่ายต่างๆ ที่สนใจและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในนามของสถานพยาบาลและกลุ่มต่างๆ เพื่อทำความเข้าใจผลกระทบของการนำ Medi-Cal Rx มาใช้ในโครงการ 340B และกระบวนการที่เกี่ยวข้องได้ดียิ่งขึ้น รวมถึงการหารือเพิ่มเติมเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้ในการบรรเทาผลกระทบ​​ 

68. DHCS จะจัดสรรและ/หรือทำให้มีกลุ่มการชำระเงินเพิ่มเติมสำหรับคลินิก 340B ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลได้อย่างไร​​ 

DHCS ได้จัดตั้งกลุ่มงานผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขึ้นเพื่อพัฒนากระบวนการในการแจกจ่ายเงินชำระเงินเสริมให้กับคลินิกชุมชน 340B ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลและมีคุณสมบัติ หัวข้อกลุ่มงานได้แก่ เกณฑ์คุณสมบัติสำหรับการรับเงินเสริม ยอดเงินรวมของเงินทุนรวมที่มีอยู่ในแต่ละปีงบประมาณ และเกณฑ์สำหรับการจัดสรรเงินทุนรวมให้กับคลินิกชุมชน 340B ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลและมีคุณสมบัติ รวมถึงช่วงเวลา ความถี่ และจำนวนเงินของเงินเสริมที่เกิดขึ้น การแก้ไขแผนรัฐ (SPA) ได้รับการอนุมัติแล้ว นอกจากนี้ ประกาศ ที่เผยแพร่เมื่อวันที่ 28 มิถุนายน 2023 ระบุว่า DHCS จะจ่ายเงินเพิ่มเติมสำหรับการไปคลินิกชุมชน 340B ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลที่เข้าเงื่อนไขสำหรับวันที่ให้บริการตั้งแต่ 1 กรกฎาคม 2023 ถึง 31 ธันวาคม 2023 ตามบทบัญญัติของร่างพระราชบัญญัติสภานิติบัญญัติ 80​​ 

กระบวนการแก้ไขข้อร้องเรียน/คำร้องทุกข์และอุทธรณ์ Medi-Cal Rx​​ 

69. ผู้รับประโยชน์จาก Medi-Cal จะต้องดำเนินการเรื่องร้องเรียนและการแก้ไขข้อขัดข้องใดบ้างเพื่อแก้ไขปัญหาผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรม?​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. ข้อร้องเรียนและความทุกข์ยากที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาใดบ้างที่จะได้รับการจัดการผ่านทาง Medi-Cal Rx?​​ 

All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.​​ 

71. กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ดำเนินการแก้ไขข้อร้องเรียนและความทุกข์ยากที่เกิดขึ้นเกี่ยวกับบริการที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาที่ให้บริการโดยแผนการดูแลสุขภาพที่บริหารจัดการโดย Medi-Cal (MCP) ก่อนหรือในวันที่ Medi-Cal Rx กำหนดให้มีการดำเนินงานเต็มรูปแบบ (AOO) ได้อย่างไร​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

ข้อร้องเรียนและคำร้องทุกข์ที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาที่ได้รับหลังจาก Medi-Cal Rx AOO เต็มรูปแบบโดยศูนย์บริการลูกค้า Medi-Cal Rx (CSC) สำหรับบริการที่ให้โดย Medi-Cal MCP ในหรือก่อน Medi-Cal Rx AOO เต็มรูปแบบนั้นจะถูกโอนโดย Medi‑Cal Rx CSC ไปยัง Medi-Cal MCP ที่เหมาะสมเพื่อแก้ไขปัญหาอย่างสมบูรณ์​​ 

CSC ของ Medi-Cal Rx จะแนะนำให้สมาชิก MCP ของ Medi-Cal ทราบว่าควรติดต่อ MCP ของตนหากต้องการร้องเรียนและข้อขัดข้องที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยา​​ 

สิทธิของสมาชิก Medi-Cal MCP ในการยื่นข้อร้องเรียนและคำร้องทุกข์ไปยัง Medi-Cal MCP ของตนสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาที่ให้ก่อนหรือในวันที่ AOO เต็มรูปแบบของ Medi-Cal Rx จะไม่ได้รับผลกระทบจาก Medi-Cal Rx​​ 

72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

73. ผู้รับประโยชน์จาก Medi-Cal จะมีกลไกการอุทธรณ์ใดบ้างในการแก้ไขปัญหาสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรม?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. หากผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal ต้องการการพิจารณาคดีที่เป็นธรรมของรัฐ จะมีข้อจำกัดด้านเวลาหรือไม่​​ 

ใช่ ผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal มีเวลาเพียง 90 วันในการขอการพิจารณาคดี สอดคล้องกับกฎหมายของรัฐที่บังคับใช้​​ 

75. ผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal ยังคงได้รับการรักษาในขณะที่รอคำตัดสินของการพิจารณาคดีที่เป็นธรรมของรัฐได้หรือไม่​​ 

ใช่. หากต้องการรับบริการ Medi-Cal Rx ต่อไปในกรณีที่การแจ้งการปฏิเสธจะหยุดและ/หรือเปลี่ยนแปลง ผู้รับสิทธิ์ Medi-Cal จะต้องขอการพิจารณาคดีจากรัฐภายในสิบวันนับจากวันที่ NOA หรือก่อนวันที่การแจ้งระบุว่าการรักษาของคุณจะหยุดหรือเปลี่ยนแปลง ขึ้นอยู่กับว่ากรณีใดจะเกิดขึ้นทีหลัง​​ 

เมื่อร้องขอการพิจารณาคดีที่เป็นธรรมของรัฐ ผู้รับประโยชน์จาก Medi-Cal ควรระบุว่าต้องการรับบริการ Medi-Cal Rx ต่อไปในระหว่างกระบวนการพิจารณาคดี โปรดทราบว่าอาจต้องใช้เวลานานถึง 90 วันในการตัดสินกรณีและส่งผลการพิจารณาขั้นสุดท้ายไปยังผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal​​ 

76. ผู้รับประโยชน์ Medi-Cal สามารถร้องขอการพิจารณาคดีโดยชอบธรรมของรัฐแบบเร่งด่วนได้หรือไม่​​ 

ใช่ ผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal สามารถร้องขอการพิจารณาคดีเร่งด่วนได้โดยส่งจดหมายจากแพทย์ที่อธิบายว่าการรอนานถึง 90 วันนั้นอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตและ/หรือสุขภาพของพวกเขา ผู้รับประโยชน์จาก Medi-Cal ควรส่งจดหมายพร้อมกับคำร้องขอการได้ยินของตน สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกระบวนการพิจารณาคดีของรัฐ โปรดไปที่ เว็บไซต์ Medi-Cal Fair Hearing ของ DHCS​​ 

77. สำหรับการอุทธรณ์การตัดสินใจเกี่ยวกับความคุ้มครอง Medi-Cal Rx โดยผู้ให้บริการ Medi-Cal และ/หรือแผนการจัดการดูแล (MCP) DHCS จะสร้างกระบวนการอุทธรณ์ Medi-Cal Rx ภายนอกแยกต่างหากที่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อิสระจะตรวจสอบการตัดสินใจหรือไม่​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. การอุทธรณ์ที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาใดบ้างที่จะดำเนินการผ่านทาง Medi-Cal Rx?​​ 

การอุทธรณ์ที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาทั้งหมดสำหรับบริการ Medi-Cal Rx ที่ให้ไว้หลังจากการสันนิษฐานการดำเนินงานเต็มรูปแบบของ Medi‑Cal Rx จะดำเนินการผ่าน Medi‑Cal Rx โดยใช้กระบวนการ State Fair Hearing ที่มีอยู่ ซึ่งบริหารโดยกรมบริการสังคมของรัฐแคลิฟอร์เนีย ตามที่อธิบายไว้ใน คำถามข้อที่ 73-76 ข้างต้น​​ 

79. กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ดำเนินการอย่างไรต่อคำอุทธรณ์จากผู้รับประโยชน์จากแผนการดูแลสุขภาพแบบบริหารจัดการของ Medi-Cal (MCP) ที่เกิดขึ้นจากบริการที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาที่ให้บริการโดย MCP ของ Medi-Cal ก่อนหรือหลังการสันนิษฐานการดำเนินงานเต็มรูปแบบ (AOO) ของ Medi-Cal Rx​​ 

MCP ของ Medi-Cal จะต้องแก้ไขการอุทธรณ์ของผู้รับผลประโยชน์ของ MCP ของ Medi-Cal ทั้งหมดที่มีต้นกำเนิดมาจากการตัดสินใจของ MCP ที่เกี่ยวข้องกับบริการที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยา ซึ่ง MCP มีความเสี่ยงสำหรับ AOO เต็มรูปแบบของ Medi-Cal Rx หรือก่อนหน้านั้น สิทธิของสมาชิก Medi-Cal MCP ในการยื่นอุทธรณ์ไปยังกรมบริหารจัดการการดูแลสุขภาพ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงสิทธิในการทบทวนทางการแพทย์โดยอิสระ สำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับร้านขายยาที่ให้บริการโดย Medi-Cal MCP ที่ให้บริการก่อนหรือหลัง AOO เต็มรูปแบบของ Medi-Cal Rx จะไม่ได้รับผลกระทบจาก Medi-Cal Rx​​ 

ผลกระทบทางการเงิน/การประเมิน​​ 

80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?​​ 

ใช่ DHCS ได้ทำการวิเคราะห์ทางการเงินสำหรับ Medi-Cal Rx และแบ่งปันข้อมูลนี้ต่อสาธารณะ DHCS คาดว่าจะสามารถประหยัดเงินในกองทุนทั่วไป (GF) ได้ประมาณ 309 ล้านดอลลาร์ต่อปีภายในปี 2566-2567 DHCS ได้รวมค่าประมาณทางการเงินสำหรับ Medi-Cal Rx ไว้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการประมาณการเงินของ Medi-Cal ทุก ๆ สองปี และจะทำการปรับเปลี่ยนที่จำเป็นในการวิเคราะห์ทางการเงินอย่างต่อเนื่องในอนาคต​​ 

81. องค์ประกอบในกองทุนทั่วไป (GF) ที่คาดการณ์ไว้จำนวน 309 ล้านเหรียญสหรัฐในการออมประจำปีภายในปี 2023-24 มีอะไรบ้าง​​ 

องค์ประกอบที่คาดการณ์ไว้ว่าจะประหยัด GF ได้ 309 ล้านดอลลาร์ภายในปี 2023-24 นั้นประกอบด้วยปัจจัยต่อไปนี้ แต่ไม่จำกัดเพียง:​​ 

  • ส่วนลดยาเสริมเพิ่มเติมของรัฐอันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนการใช้ยาจากระบบการจัดส่งการดูแลแบบจัดการไปเป็นระบบการจัดส่งแบบจ่ายค่าบริการ​​ 
  • การดำเนินการตามต้นทุนส่วนผสมสูงสุดที่อนุญาต (MAIC) สำหรับยาที่มีตัวเลือกเทียบเท่ายาสามัญสาม (3) รายการขึ้นไป​​ 
  • ลดต้นทุนที่เกี่ยวข้องกับฟังก์ชันการบริหารของผู้จัดการผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรมหลายรายที่ใช้โดยแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการบริหารจัดการของ Medi-Cal (MCP) ต่างๆ​​ 
  • วิธีการคืนเงินค่าธรรมเนียมบริการของ Medi-Cal ซึ่งรวมถึงค่าธรรมเนียมการจ่ายยา $10.05/$13.20​​ 
  • การชำระเงินเพิ่มเติมใหม่สำหรับคลินิก 340B ที่ไม่ใช่โรงพยาบาล ซึ่งมีผลบังคับใช้กับ Medi-Cal Rx โดยถือว่ามีการดำเนินงานเต็มรูปแบบในวันที่ 1 มกราคม 2022 รวมอยู่ในงบประมาณปี 2021-22 ดูคำถาม #70 ข้างต้นเพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

ตามที่ระบุไว้ใน คำถาม #80 ข้างต้น การปรับเปลี่ยนใดๆ ต่อการประมาณการเงินของ Medi-Cal Rx รวมถึงการคาดการณ์การออม จะได้รับการอัปเดตเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการประมาณการเงินของ Medi-Cal ทุก 6 เดือน​​ 

ข้อมูลเบ็ดเตล็ด/ อื่นๆ​​ 

82. Medi-Cal Rx รวมถึงทางเลือกการสั่งซื้อยาทางไปรษณีย์หรือไม่?​​ 

ใช่ มีตัวเลือกการสั่งซื้อทางไปรษณีย์ใน Medi-Cal ผ่าน Medi-Cal Rx หากร้านขายยาเป็นผู้ให้บริการร้านขายยาที่ลงทะเบียนกับ Medi-Cal แล้ว ร้านขายยาอาจจ่ายยาที่ร้านขายยาหรือผ่านบริการสั่งทางไปรษณีย์ กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ได้ดำเนินการให้มีบริการสั่งซื้อทางไปรษณีย์ที่มีประสิทธิภาพสำหรับบริการร้านขายยา Medi-Cal อย่างต่อเนื่อง​​ 

83. กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) เปิดเผยสัญญาส่วนลดยาเสริมของร้านขายยา Medi-Cal ต่อสาธารณะหรือไม่​​ 

ไม่ ทั้งกฎหมายของรัฐและของรัฐบาลกลางปกป้องความลับของสัญญาส่วนลดยาเสริม​​ 

84. ผู้รับเหมา Medi-Cal Rx จำเป็นต้องทำสัญญากับร้านขายยาที่มีอยู่ในเครือข่ายปัจจุบันหรือไม่?​​ 

ไม่ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ไม่ได้ทำสัญญากับผู้ให้บริการใดๆ กิจกรรมการลงทะเบียนผู้ให้บริการทั้งหมด รวมถึงการบำรุงรักษาเครือข่ายร้านขายยา Medi-Cal จะยังคงดำเนินการโดยกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS)​​ 

84. มีร้านขายยาที่ได้รับอนุญาตในรัฐแคลิฟอร์เนียที่ยังเปิดดำเนินการอยู่กี่แห่งที่ลงทะเบียนในโครงการจ่ายค่าบริการของ Medi-Cal?​​ 

ตามข้อมูลของกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ในเดือนมกราคม พ.ศ. 2566 ผู้ให้บริการร้านขายยาที่ได้รับอนุญาตในรัฐแคลิฟอร์เนียจำนวน 6,547 รายลงทะเบียนใช้บริการแบบจ่ายค่าบริการของ Medi-Cal​​ 

85. Medi-Cal มีส่วนร่วมในการลงทะเบียนร้านขายยาที่เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่าย Managed Care Plan (MCP) แต่ไม่ได้ลงทะเบียนในค่าบริการแบบเหมาจ่ายของ Medi-Cal หรือไม่​​ 

Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.​​ 

86. แผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการบริหารจัดการของ Medi-Cal (MCP) และหน่วยงานอื่นๆ จะต้องมีส่วนร่วมในการประชุมของคณะกรรมการทบทวนการใช้ยา (DUR) ทั่วโลกของ Medi-Cal และคณะกรรมการเภสัชกรรมอื่นๆ ที่ขับเคลื่อนโดยกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS) ในด้านใด​​ 

ในปัจจุบันและในอนาคตอันใกล้นี้ DHCS คาดหวังว่า MCP ของ Medi-Cal และบุคคลอื่นที่สนใจจะยังคงเข้าร่วมการประชุมที่เกี่ยวข้องกับคณะกรรมการ DUR ทั่วโลกของ Medi-Cal และคณะกรรมการเภสัชกรรมอื่นๆ ที่ขับเคลื่อนโดย DHCS ตามความจำเป็น นอกจากนี้ DHCS ยังดำเนินการประเมินอย่างต่อเนื่องและกระตือรือร้นว่าจะมีส่วนร่วมและทำงานร่วมกันกับ MCP ของ Medi-Cal และหน่วยงานอื่นๆ ได้อย่างมีประสิทธิผลมากขึ้นในการหารือและตัดสินใจเกี่ยวกับนโยบายร้านขายยาของ Medi-Cal ต่อไปได้อย่างไร​​ 

87. กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) มีบริการสมัครรับข้อมูลอัปเดตและข่าวสารที่เกี่ยวข้องกับ Medi-Cal Rx หรือไม่​​ 

Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​