กลับไปยังหน้าเว็บการขอเบิกค่าใช้จ่ายส่วนตัวของ Medi-Cal (Conlan)​​ 

ฉันจะทราบได้อย่างไรว่าฉันมีสิทธิ์ได้รับการคืนเงินค่าใช้จ่าย Medi-Cal จากกระเป๋าตัวเองผ่านทาง Conlan หรือไม่​​ 

หากคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medi-Cal (แบบจ่ายค่าบริการตามจริง) และได้ชำระค่าบริการด้วยตนเองสำหรับบริการที่ได้รับจากผู้ให้บริการ Medi-Cal และ/หรือผู้ให้บริการด้านทันตกรรม คุณมีสิทธิ์ยื่นคำขอเบิกเงินคืนตามแบบฟอร์ม Conlan Reimbursement Claim Packet เพื่อขอรับเงินคืน (มีข้อจำกัดบางประการ) หากคุณมีคำถามเพิ่มเติม สามารถเข้าไปดูได้ ที่เว็บไซต์ Medi-Cal Conlan​​  

บริการที่ครอบคลุมมีอะไรบ้าง?​​ 

บริการใดๆ ที่พบได้ภายใต้รหัส CPT (ศัพท์เทคนิคปัจจุบัน) ซึ่งรวมถึงบริการทางการแพทย์ การผ่าตัด และการวินิจฉัย​​ 

ฉันสามารถขอรับเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลก่อนที่จะมีสิทธิ์เข้าร่วม Medi-Cal ได้หรือไม่?​​ 

ใช่ คุณอาจได้รับเงินคืนสำหรับค่าใช้จ่าย Medi-Cal แบบ Retro Active สูงสุดสามเดือนนับจากวันที่คุณสมัคร Medi-Cal หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดติดต่อสำนักงานเทศมณฑลในพื้นที่ของคุณ​​ 

ฉันจะยื่นคำร้องและรับเงินคืนได้อย่างไร​​ 

คุณสามารถโทรไปที่สายโทรศัพท์ของ Conlan ได้ที่หมายเลข (916) 403-2007 เพื่อขอรับเอกสารการขอคืนเงิน จากนั้นคุณจะส่งไปยังที่อยู่ที่ให้ไว้ในพัสดุ​​  

ฉันสามารถกรอกใบสมัครด้วยตัวเองได้ไหม?​​ 

หากต้องการรับเอกสารเรียกร้องของ Conlan เพื่อขอคืนเงินจากโครงการ Medi-Cal สำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ค่ายา และ/หรือค่าทันตกรรมที่ชำระไปแล้ว ทาง BSC จะส่งเอกสารไปให้คุณทางไปรษณีย์ หรือหากคุณต้องการ คุณสามารถกรอกเอกสารที่จำเป็นทางออนไลน์ พิมพ์เอกสารเหล่านั้น แล้วส่งแบบฟอร์มที่กรอกเสร็จเรียบร้อยแล้วไปยัง BSC ตามคำแนะนำทางออนไลน์​​ 

แบบฟอร์มออนไลน์อยู่ที่ หน้าเว็บแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของ Conlan ออนไลน์​​ 

จำนวนเงินในการขอคืนมีจำกัดหรือไม่?​​ 

ไม่มีขีดจำกัดครับ​​ 

ฉันจะต้องแสดงหลักฐานใดบ้างเพื่อรับเงินคืน?​​ 

แบบฟอร์มการเรียกร้องจะต้องประกอบด้วย:​​ 

• สำเนาบัตรประจำตัวผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal ของคุณ (BIC)​​ 
• การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจาก Medi-Cal ให้แก่ผู้รับผลประโยชน์​​ 
• หลักฐานการชำระเงิน – ตัวอย่างเช่น สำเนาเช็คที่ยกเลิกแล้วจากธนาคาร (ด้านหน้าและด้านหลัง) ใบเสร็จรับเงินจากผู้ให้บริการที่คุณชำระเงิน หลักฐานการชำระเงินทางอิเล็กทรอนิกส์ หรือสำเนาธนาณัติ ในบางสถานการณ์ อาจใช้คำประกาศเพื่ออธิบาย เพิ่มเติม หรือสนับสนุนเอกสารข้างต้นได้​​  
• แบบฟอร์มบันทึกข้อมูลผู้รับเงินที่กรอกข้อมูลครบถ้วน​​ 
• สำหรับบริการที่ต้องได้รับอนุญาตจาก Medi-Cal ต้องมีเอกสารจากผู้ให้บริการทางการแพทย์หรือทันตกรรมที่แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับบริการดังกล่าว​​  
• ใบแจ้งรายการเรียกเก็บเงินที่ระบุวันที่ให้บริการ และบริการ และ/หรือรหัสบริการที่คุณชำระเงินเองให้กับผู้ให้บริการ​​ 

ฉันสามารถอุทธรณ์ได้หรือไม่หากคำร้องขอคืนเงินบางส่วนของฉันถูกปฏิเสธ​​  

คุณมีสิทธิที่จะขอให้มีการพิจารณาคดีจากรัฐเกี่ยวกับการดำเนินการของ Medi-Cal นี้ (ประมวลกฎหมายแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย บทที่ 22 มาตรา 50951) คุณจะต้องขอการพิจารณาจากรัฐภายใน 90 วันนับจากวันที่ได้รับจดหมายแจ้งการปฏิเสธหรือการชำระเงิน​​ 

ฉันจะติดต่อใครหากต้องการข้อมูลหรือความช่วยเหลือเพิ่มเติม?​​ 

คุณสามารถโทรติดต่อสายโทรศัพท์ Conlan ได้ที่หมายเลข (916) 403-2007 เพื่อขอความช่วยเหลือเพิ่มเติม​​ 

ฉันสามารถหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับแผนที่ศาลสั่งในคดี Conlan v. Shewry ได้ที่ไหน​​ 

คุณสามารถค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมได้ใน APL 07-002​​ 

ฉันสามารถส่งคำร้องได้หรือไม่หากผู้ให้บริการของฉันไม่ใช่ผู้ให้บริการ Medi-Cal?​​ 

ใช่ คุณสามารถยื่นคำร้องได้หากผู้ให้บริการของคุณไม่ใช่ผู้ให้บริการ Medi-Cal แต่คุณอาจไม่ได้รับเงินคืนเต็มจำนวน​​ 

ฉันสามารถยื่นคำร้องโดยไม่มีหมายเลขประกันสังคมได้หรือไม่?​​ 

ใช่ คุณสามารถยื่นคำร้องโดยไม่ต้องมีหมายเลขประกันสังคม (SSN) ได้ หากคุณไม่มี SSN คุณสามารถส่งหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษี (TIN) ของคุณได้ หากคุณไม่สามารถระบุ SSN หรือ TIN ได้ และผู้ให้บริการไม่คืนเงินให้คุณโดยสมัครใจ การชำระเงินจะไม่ได้รับการดำเนินการ​​ 

ฉันสามารถขอรับเงินชดเชยเบี้ยประกันสุขภาพส่วนตัวของฉันได้หรือไม่?​​ 

ไม่ เบี้ยประกันไม่ถือเป็นผลประโยชน์ที่ได้รับความคุ้มครองจาก Medi-Cal​​ 

หากฉันไม่มี Medi-Cal อีกต่อไป ฉันยังสามารถส่งคำร้องขอการคืนเงินได้หรือไม่​​ 

ใช่ ตราบเท่าที่คุณได้รับการคุ้มครองในวันที่รับบริการโดย Medi-Cal​​ 

หากฉันอยู่ต่างรัฐและได้รับความช่วยเหลือทางการแพทย์ ฉันสามารถยื่นขอเบิกค่าใช้จ่ายคืนได้หรือไม่?​​ 

ใช่ สำหรับบริการฉุกเฉินและบริการที่คุกคามชีวิต ตามที่อธิบายไว้ในแนวปฏิบัติของ Medi-Cal​​ 

ฉันควรติดต่อใครเกี่ยวกับการเรียกร้อง IHSS?​​ 

คุณสามารถติดต่อศูนย์บริการผู้รับผลประโยชน์ (BSC) ได้ที่หมายเลข (916) 403-2007 และสำหรับ IHS ได้ที่หมายเลข 1 (877) 508-1327​​ 

ฉันควรติดต่อใครเกี่ยวกับการขอคืนเงินค่าทันตกรรม?​​ 

คุณสามารถติดต่อศูนย์บริการผู้รับผลประโยชน์ (BSC) ได้ที่ (916) 403-2007 ตัวเลือก 4​​  

การดำเนินการขอคืนเงินใช้เวลานานแค่ไหน?​​ 

ควรดำเนินการเรียกร้องเพื่อขอรับเงินคืนภายใน 120 วันนับจากวันที่เรียกร้องเสร็จสมบูรณ์และถูกต้อง​​  

ต้องใช้เวลากี่นานจึงจะส่งเช็คได้?​​ 

เมื่อคำร้องได้รับการอนุมัติแล้ว ผู้ให้บริการจะได้รับจดหมายเพื่อคืนเงินให้กับผู้รับผลประโยชน์ และมีเวลา 30 วันในการตอบกลับ หากผู้ให้บริการไม่ตอบกลับภายใน 30 วัน เช็คจะถูกส่งออกไปภายใน 7-8 สัปดาห์ หมายเหตุ: ไม่รวมเวลาการส่งไปรษณีย์​​ 

เช็คจะถูกส่งทางไปรษณีย์ในชื่อของตัวแทนที่ได้รับอนุญาตหรือไม่?​​ 

ไม่ค่ะ เช็คจะถูกส่งไปโดยระบุชื่อผู้รับผลประโยชน์ค่ะ​​ 

ใครเป็นผู้กรอกบันทึกข้อมูลผู้รับเงิน (PDR)?​​ 

ผู้รับผลประโยชน์ควรเป็นผู้กรอกข้อมูลในแบบฟอร์มบันทึกข้อมูลผู้รับเงิน (Payee Data Record) หมายเหตุ: หากผู้รับผลประโยชน์เป็นผู้เยาว์ ผู้ปกครองจะเป็นผู้กรอกข้อมูลผู้รับผลประโยชน์ (Payee Data Record)​​ 

กรอกข้อมูลผู้รับเงิน (PDR) อย่างไร?​​ 

• โปรดเขียนชื่อของคุณ (ผู้รับผลประโยชน์) ลงในบรรทัดที่ระบุว่า “ผู้รับผลประโยชน์/เจ้าของกิจการแต่เพียงผู้เดียว”​​ 
• เขียนที่อยู่ไปรษณีย์ของคุณใต้ชื่อของคุณในบรรทัดที่กำหนด​​ 
• โปรดทำเครื่องหมายในช่องที่ระบุว่า "บุคคลธรรมดาหรือเจ้าของคนเดียว" กรุณาเขียนหมายเลขประกันสังคม 9 หลักของคุณ (หรือของผู้รับผลประโยชน์) ลงในช่องที่กำหนด (หากไม่มีหมายเลขประกันสังคม ให้ใส่หมายเลข ETIN แทน)​​ 
• โปรดทำเครื่องหมายในช่องที่ระบุว่า: “ผู้พำนักในรัฐแคลิฟอร์เนีย – มีคุณสมบัติในการทำธุรกิจในรัฐแคลิฟอร์เนีย หรือมีสถานที่ประกอบธุรกิจถาวรในรัฐแคลิฟอร์เนีย”​​ 
• ลงชื่อหรือเขียนชื่อของคุณในช่องที่ระบุว่า “ลายเซ็น” โปรดเขียนวันที่ที่คุณลงนามในแบบฟอร์มและหมายเลขโทรศัพท์ของคุณลงในช่องที่กำหนด (หากคุณเป็นตัวแทนผู้รับเงินที่ได้รับอนุญาตของผู้รับผลประโยชน์ โปรดพิมพ์หรือเขียนชื่อของคุณในช่อง "ชื่อตัวแทนผู้รับเงินที่ได้รับอนุญาต")​​ 
• อย่าเขียนในส่วนนี้ ส่วนนี้มีไว้สำหรับการใช้อย่างเป็นทางการเท่านั้น ส่วนนี้ต้องให้หน่วยงานของรัฐกรอก​​ 

ผู้รับผลประโยชน์มีเวลาส่งเรื่องขอคืนเงินนานเท่าใด?​​ 

เอกสารการเรียกร้องสิทธิ์ของผู้รับผลประโยชน์ต้องได้รับภายในหนึ่งปีนับจากวันที่ให้บริการ หรือ 90 วันนับจากวันที่ออกบัตร Medi-Cal ให้แก่ผู้รับผลประโยชน์ แล้วแต่ว่าวันใดจะช้ากว่า​​ 

สามารถส่งพัสดุโดยไม่ต้องมีบัตรประจำตัวผู้มีสิทธิ์รับผลประโยชน์ (BIC) หรือส่งไปยังบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้รับผลประโยชน์ได้หรือไม่?​​ 

ใช่ สามารถส่งพัสดุได้โดยไม่ต้องมีรหัส BIC หรือส่งไปยังตัวแทนที่โทรมาในนามของผู้รับผลประโยชน์ หมายเหตุ: เมื่อกรอกแบบฟอร์มแล้ว ควรกรอกข้อมูลของสมาชิกให้ครบถ้วน​​ 

ฉันจะตรวจสอบสถานะการเรียกร้องการคืนเงินได้อย่างไร?​​ 

กรุณาติดต่อศูนย์บริการทางโทรศัพท์-ผู้รับผลประโยชน์ที่หมายเลข (916) 403-2007 หลังจากได้รับสายของคุณแล้ว กรุณาระบุหมายเลขคดี Conlan ที่คุณได้รับ และ/หรือ หมายเลขบัตรประจำตัวผู้รับผลประโยชน์ และสอบถามสถานะการเรียกร้องของคุณ ตัวแทนจะยินดีให้ข้อมูลแก่คุณ​​  

สิ่งที่จำเป็นในการอนุมัติแบบฟอร์ม MC 220 หรือ MC 382 มีอะไรบ้าง?​​ 

หากเป็นผู้รับผลประโยชน์:​​ 

• หากสามารถลงนามได้ ให้กรอกแบบฟอร์มทั้งสอง (MC 220 และ MC382) ให้ครบถ้วนและส่งทางไปรษณีย์​​ 
• หากไม่สามารถลงนามได้ จะต้องส่งเฉพาะหนังสือมอบอำนาจ (POA) เท่านั้น หมายเหตุ: ในกรณีที่ผู้รับผลประโยชน์เสียชีวิต เราจำเป็นต้องมีหนังสือมอบอำนาจและใบมรณบัตร​​ 

หากผู้รับผลประโยชน์มีแผนการดูแลแบบจัดการ (MCP) ฉันยังสามารถส่งพัสดุได้หรือไม่​​ 

ใช่ หากผู้รับผลประโยชน์มี MCP ทีมงานของ Conlan จะตรวจสอบให้แน่ใจว่าแพ็คเกจได้รับการกรอกข้อมูลครบถ้วน Conlan ซึ่งเป็นนักวิเคราะห์จะอ้างอิงกรณีนี้ไปยัง MCP​​  

คำอธิบายสิทธิประโยชน์ Medicare (EOMB) คืออะไร?​​ 

หากต้องมีคำอธิบายเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์จาก Medicare (EOMB) สำหรับวันที่ให้บริการ ทีมงานของ Conlan จะตรวจสอบการชำระเงินหรือการปฏิเสธที่ Medicare ได้ทำไปยังผู้ให้บริการ​​ 

หมายเหตุ: สามารถขอรับข้อมูลดังกล่าวได้โดยโทรติดต่อ Medicare ที่หมายเลข (800) 633-4227​​