แบบฟอร์มการเรียกร้อง Conlan ออนไลน์
กลับไปที่การขอคืนเงินค่าใช้จ่าย Medi-Cal จากกระเป๋าตัวเอง (Conlan)
แพ็คเกจการเรียกร้องของ Conlan
คุณสามารถกรอกเอกสารเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของ Conlan ด้านล่างนี้ได้ (1) โดยกรอกออนไลน์และพิมพ์ หรือ (2) พิมพ์และกรอกด้วยตนเอง หากคุณต้องการขอรับเงินคืนจากโปรแกรม Medi-Cal สำหรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ค่าเภสัช และ/หรือค่าทันตกรรมที่คุณชำระไป
เนื้อหาในแพ็คเกจการเรียกร้องของ Conlan
แพ็คเกจการเรียกร้อง Conlan ที่สมบูรณ์จะต้องมีสิ่งต่อไปนี้ทั้งหมด:
สำเนาบัตรประจำตัวผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal ของคุณ (BIC)
- หลักฐานการชำระเงิน ตัวอย่าง ได้แก่ สำเนาเช็คที่ถูกยกเลิกจากธนาคาร (หน้าและหลัง) ใบเสร็จจากผู้ให้บริการที่คุณชำระเงิน หลักฐานการชำระเงินทางอิเล็กทรอนิกส์ หรือสำเนาของใบสั่งจ่ายเงิน คำประกาศอาจใช้ในบางสถานการณ์เพื่ออธิบาย เสริม หรือสนับสนุนเอกสารข้างต้น
สำหรับบริการที่ต้องได้รับอนุญาตจาก Medi-Cal ต้องมีเอกสารจากผู้ให้บริการทางการแพทย์หรือทันตกรรมที่แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับบริการดังกล่าว
ใบแจ้งรายการเรียกเก็บเงินที่ระบุวันที่ให้บริการ และบริการและ/หรือรหัสบริการที่คุณชำระเงินเองให้กับผู้ให้บริการ
แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน Medi-Cal ที่กรอกครบถ้วนสำหรับการขอคืนเงินแก่ผู้รับผลประโยชน์ (DHCS 4521)
แบบฟอร์มบันทึกข้อมูลผู้รับเงิน (STD 204) ที่กรอกข้อมูลครบถ้วน
แบบฟอร์มขออนุญาตเปิดเผยข้อมูล (MC 220) – ไม่บังคับ
การแต่งตั้งผู้แทนที่ได้รับอนุญาต (MC 382) – ไม่บังคับ
เอกสารอ้างอิงที่สำคัญสำหรับผู้รับผลประโยชน์
วันที่ส่งเอกสารการเรียกร้องสิทธิ์
เอกสารการเรียกร้องสิทธิ์ของผู้รับผลประโยชน์ต้องได้รับภายใน 1 ปีนับจากวันที่ให้บริการ หรือ 90 วันนับจากวันที่ออกบัตร Medi-Cal ให้แก่ผู้รับผลประโยชน์ แล้วแต่ว่าวันใดจะช้ากว่า
แพ็คเก็ตการเรียกร้องทางไปรษณีย์
ส่งชุดเอกสารการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของ Conlan ที่กรอกข้อมูลครบถ้วนแล้วไปยังกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ที่อยู่:
ศูนย์บริการผู้รับประโยชน์
พีโอ กล่อง 138008
ซาคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95813
คำถามที่พบบ่อย (FAQs) ของ Conlan
โปรดดู คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Conlan เพื่อหาคำตอบสำหรับคำถามที่เกี่ยวข้องกับ Conlan ของคุณ