Tahanan CalAIM: Pagbabago ng Medi-Cal Binabago ng California ang Kalusugan ng Ina​​ ​

Pagbabago ng Kalusugan ng Ina ng California​​ ​

Noong Enero 2025, inanunsyo ng Centers for Medicare and Medicaid (CMS) Innovation Center na ang California ay kabilang sa 15 estadong napili upang lumahok sa Transforming Maternal Health (TMaH) Model, isang modelo ng paghahatid at pagbabayad ng Medicaid and Children's Health Insurance Program (CHIP) na idinisenyo upang subukan kung ang epektibong pagpapatupad ng mga interbensyon na batay sa ebidensya, na sinusuportahan ng isang modelo ng pagbabayad batay sa halaga (VBP), ay maaaring mapabuti ang mga resulta sa kalusugan ng ina at mabawasan ang mga gastos sa programa ng Medicaid at CHIP. Nagbigay ang CMS sa DHCS ng $17 milyon na pederal na pondo upang planuhin at ipatupad ang TMaH Model sa loob ng sampung taon sa isang rehiyon na may 5 county sa Central Valley kabilang ang Fresno, Kern, Kings, Madera at Tulare Counties.​​ ​ 

Sa unang tatlong taon (ang Pre-Implementation Period), ang DHCS ay makakatanggap ng teknikal na tulong upang isulong ang bawat elemento ng modelo at makamit ang mga milestone na kinakailangan ng CMS bago ang pagpapatupad. Kasunod nito, magkakaroon ng pitong taong panahon ng pagpapatupad kung kailan gagamitin ang modelo ng VBP.​​ ​  

Context​​ ​ 

Tulad ng iba pang mga bansa sa bansa, ang California ay nahaharap sa isang krisis sa kalusugan ng ina. Kahit na ang ratio ng pagkamatay na may kaugnayan sa pagbubuntis ng California- pagkamatay na may kaugnayan sa pagbubuntis sa bawat 100,000 kapanganakan - ay mas mababa kaysa sa pambansang ratio, tumataas ito sa mga nakaraang taon, at ang karamihan sa mga pagkamatay na may kaugnayan sa pagbubuntis ay maiiwasan. Ang rate ng malubhang maternal morbidity (SMM) ng California ay tumataas din at mas mataas kaysa sa pambansang rate. Sinasaklaw ng Medi-Cal ang 40% ng lahat ng mga kapanganakan sa California, at higit sa 70% ng mga buntis at postpartum na miyembro ng Medi-Cal ay nakatala sa isang Managed Care Plan (MCP).​​ ​ 

Ang TMaH Model ay nakahanay at komplementaryo sa pagpapatupad ng DHCS 'Birthing Care Pathway. Ang mga aralin na natutunan at mga kasanayan na nakabatay sa ebidensya mula sa TMaH ay maaaring masukat mula sa rehiyon ng 5-county hanggang sa iba pang mga bahagi ng estado.​​ ​  

Mga Detalye ng Modelo​​ ​

Pagbabagong-anyo ng Karanasan sa Kalusugan ng Ina​​ ​

Ang TMaH Model ay magbibigay ng pondo upang baguhin ang karanasan sa pangangalaga sa kalusugan ng ina sa tatlong pangunahing lugar:​​ ​

Pag-access sa Pangangalaga, Imprastraktura, at Manggagawa​​ ​ Pagpapabuti ng Kalidad at Kaligtasan​​ ​Paghahatid ng Pangangalaga sa Buong Tao​​ ​
Mga mapagkukunang pang-edukasyon sa kalusugan ng ina at pakikipagsosyo sa komunidad upang suportahan ang higit na pag-access sa mahahalagang mapagkukunan, tulad ng mga komadrona, doula, at mga sentro ng kapanganakan, pati na rin ang pinahusay na pagkolekta ng data at pag-uugnay upang mapabuti ang pagbabahagi ng impormasyon​​ ​Mga inisyatibo at protokol sa kalidad na may layuning gawing mas ligtas ang panganganak at mapabuti ang pangkalahatang karanasan para sa ina at sanggol​​ ​Komprehensibo at naaangkop sa panganib na screening at referral protocol at nadagdagan ang saklaw ng mga pagpipilian sa pangangalaga upang matiyak na ang bawat ina ay tumatanggap ng pangangalaga na na-customize upang matugunan ang kanilang mga partikular na pangangailangan​​ ​

Pagbabago ng Kalusugan ng Ina (TMaH) Modelo ng Factsheet ng Koponan sa Pangangalaga sa Kalusugan ng Ina​​ ​

Mga haligi​​ ​

Ang modelo ng TMaH ay binubuo ng tatlong haligi:​​ ​

Pag-access, Imprastraktura at Workforce: Sinusuportahan ng TMaH Model ang pagbuo ng relasyon at edukasyon upang matulungan ang mga kalahok na estado na matugunan ang mga hadlang na naglilimita sa pag-access sa mahahalagang mapagkukunan, tulad ng mga komadrona, doula, at mga manggagawa sa kalusugan ng komunidad (CHWs).​​ ​ 

Ang TMaH Model ay inilaan upang itaguyod ang pangangalaga na tukoy sa tao at nakaugat sa aktibong pakikinig at pag-unlad ng tiwala, na may layuning gawing mas may kapangyarihan ang mga ina na pamahalaan ang kanilang karanasan sa panganganak.​​ ​

Pagpapabuti ng Kalidad at Kaligtasan: Ang Modelo ng TMaH ay magpapadali sa pagpapatupad ng mga inisyatibo at protokol sa kalidad na may layuning gawing mas ligtas ang panganganak at mapabuti ang pangkalahatang karanasan ng ina at sanggol. Ang DHCS ay may pakikipagtulungan sa California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) at sa California Perinatal Quality Care Collaborative (CPQCC) upang suportahan ang pagpapatupad ng mga "patient safety bundle." Kapag ipinatupad nang sama-sama at palagian, ipinapakita ng mga protokol na ito na nagpapabuti sa mga resulta ng kalusugan sa ilang klinikal na aspeto, kabilang ang hypertension habang nagbubuntis, mga kondisyon sa puso, at pangangalaga para sa mga buntis at postpartum na kababaihan na may mga sakit sa paggamit ng droga.​​ ​

Paghahatid ng pangangalaga para sa buong tao: Sa Modelo ng TMaH, ang bawat ina ay dapat makatanggap ng pasadyang pangangalaga upang matugunan ang kanilang mga partikular na pangangailangan sa pamamagitan ng pagsuporta sa pagbuo ng isang natatanging plano sa panganganak. Kabilang sa mahahalagang kagamitang gagamitin ang mga pagtatasa ng panganib at mga kagamitan sa screening para sa mga perinatal mood at anxiety disorder, paggamit ng droga, paggamit ng tabako, at mga pangangailangang panlipunan na may kaugnayan sa kalusugan.​​ ​ 

Kung naaangkop, ang remote na pagsubaybay sa mga kondisyon, tulad ng hypertension at diabetes, ay maaaring mag-alok upang mabawasan ang pasanin ng paglalakbay papunta at mula sa opisina ng doktor. Ang mga pasyente ay maaari ring konektado sa mga organisasyon ng komunidad o isang manggagawa sa kalusugan ng komunidad depende sa mga pangangailangang panlipunan na may kaugnayan sa kalusugan na maaaring mayroon sila.​​ ​

Ang Modelo ng Pagbabayad ng TMaH​​ ​

Ang modelo ng VBP ay bubuo ng CMS at magiging pareho sa lahat ng 15 estado na kalahok sa TMaH. Ipatutupad ito sa tatlong yugto.​​ ​ 

Simula sa 2027, maglalaan ang DHCS ng isang bahagi ng pagpopondo ng TMaH upang bayaran ang mga kalahok na provider para sa mga aktibidad sa pagbabago ng paghahatid ng pangangalaga at pagpapabuti ng imprastraktura ng data upang paganahin ang pagpapatupad ng modelo ng VBP.  Ang patnubay ay darating mula sa CMS sa mga Pagbabayad sa Imprastraktura ng Provider na ito.​​ ​

Simula sa 2028, ang mga kalahok na provider ay magiging karapat-dapat para sa mga pagbabayad ng insentibo sa pagganap lamang. Ang mga pagbabayad na ito ay gagantimpalaan ang kahusayan ng provider sa mga panukala sa kalidad na nakahanay sa mga layunin ng modelo pati na rin ang pagkamit ng mga benchmark ng gastos.​​ ​

Simula sa 2029, ang DHCS ay makikipagtulungan sa mga plano sa pangangalaga na pinamamahalaan ng Medi-Cal upang lumipat sa isang modelo ng VBP na idinisenyo upang insentibo ang paghahatid ng pangangalaga sa buong tao na nagpapabuti sa mga kinalabasan ng kalusugan ng ina habang pinapanatili o binabawasan ang mga gastusin sa programa ng Medicaid & CHIP.​​ ​

Aplikasyon para sa Pananagutan ng Entidad ng TMaH – Takdang Araw 11.18.26​​ ​

Hinihiling ng Department of Health Care Services (DHCS) sa mga kwalipikadong clinical perinatal provider na naka-enroll sa Medi-Cal sa mga county ng TMaH Model (Fresno, Kern, Kings, Madera, at Tulare) na interesadong lumahok sa California Transforming Maternal Health (TMaH) Model na kumpletuhin ang TMaH Model Accountable Entity (AE) Application bago ang Miyerkules, ika-18 ng Nobyembre.​​ ​

Tinukoy ng CMS ang kalahok na yunit sa Modelo ng TMaH bilang isang "Accountable Entity" (AE). Ang mga AE ay maaaring isang organisasyon ng tagapagbigay ng serbisyo o maraming organisasyon ng tagapagbigay ng serbisyo sa isang kontratadong kaayusan na naghahatid ng buong hanay ng mga klinikal na serbisyo sa maternity kabilang ang pangangalaga bago manganak, panganganak, at postpartum ("perinatal") at sumasang-ayon na maging responsable para sa gastos at kalidad ng mga resulta sa ilalim ng TMaH Model. Dapat matugunan ng mga organisasyon ng tagapagbigay ng serbisyo ang mga kinakailangan sa lahat ng kategorya upang maging karapat-dapat bilang isang AE: ​​ ​ 

Mga Kinakailangang Legal​​ ​

  • Maging isang legal na entidad na nabuo sa ilalim ng naaangkop na batas ng estado, pederal, o Tribo at awtorisadong magsagawa ng negosyo sa CA​​ ​ 
  • Magparehistro sa Medi-Cal na may aktibong TIN at organisasyonal na Medi-Cal Billing National Provider Identifier (NPI)​​ ​ 

Mga Kinakailangan sa Pagbibigay ng Serbisyo​​ ​

  • Magbigay ng kumpletong saklaw ng pangangalagang perinatal – pangangalaga bago manganak, panganganak, at postpartum – na maaaring ibigay sa iba't ibang organisasyon sa loob ng AE​​ ​ 
  • Mag-empleyo o makipagkontrata sa mga provider na naniningil para sa mga serbisyong prenatal, postpartum, at delivery (ipinapakita sa pamamagitan ng pagsusumite ng mga claim na may naaangkop na mga code)​​ ​ 
  • Singil sa ilalim ng mga kwalipikadong uri ng espesyalidad sa pangangalaga sa ina*​​ ​ 
  • Sama-samang magsagawa ng hindi bababa sa 30 panganganak na sakop ng Medi-Cal taun-taon sa mga Miyembro ng Medi-Cal Managed Care sa mga county ng Fresno, Kern, Kings, Madera, o Tulare​​ ​

Mga Kinakailangan sa Kontrata​​ ​

  • Sumunod sa mga naaangkop na kinakailangan ng modelo, tulad ng mga kinakailangan sa datos at pag-uulat, at lumahok sa pagsukat ng pagganap at pagkakasundo sa pananalapi​​ ​ 
  • Makilahok sa mga aktibidad ng teknikal na tulong​​ ​ 

*Ang mga sumusunod na uri ng mga klinikal na tagapagbigay ng serbisyo/praktika ay maaaring lumahok sa TMaH Model bilang mga AE kung natutugunan nila ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat sa AE: Obstetrics and Gynecology Physician (OB/GYN); Maternal-Fetal Medicine physician (MFM); Certified Nurse Midwife (CNM); Licensed Midwife (LM); Obstetric Nurse Practitioner; Women's Health Nurse Practitioner Family Medicine; Family and Adult Nurse Practitioners (NP); Federally Qualified Health Center (FQHC) o FQHC Look-Alike na nagbibigay ng mga serbisyong perinatal; Tribal Health Center at Indian Health Service (IHS) na pasilidad na nagbibigay ng mga serbisyong perinatal. Ang listahang ito ay maaaring magbago.​​ ​

Link ng Aplikasyon:​​ ​ Aplikasyon ng Modelo ng California na Nagbabago ng Kalusugan ng Ina (TMaH) para sa Accountable Entity (AE)​​ ​ 

Mga Panuto sa Pag-aaplay: Ang bawat organisasyon ay dapat magsumite lamang ng isang aplikasyon. Hindi maaaring i-save ang mga tugon para sa iyong babalikan mamaya, kaya pakikumpleto ang aplikasyon sa isang sesyon nang hindi lumalabas sa webpage ng Smartsheet.​​ ​  

Ang AE Application ang susunod na hakbang para sa mga organisasyong tagapagbigay ng serbisyo na interesadong lumahok sa TMaH Model. Ang mga tugon ay makakatulong sa DHCS na maunawaan ang mga kwalipikasyon ng mga organisasyon ng tagapagbigay ng serbisyo para sa pakikilahok sa TMaH Model, mga potensyal na istruktura ng AE, kahandaan upang matugunan ang mga kinakailangan ng TMaH Model, at mga pangangailangan sa imprastraktura na maaaring sumuporta sa matagumpay na implementasyon. Ang pagkumpleto ng aplikasyon na ito ay hindi nangangailangan o nagbibigkis sa mga organisasyon na maging isang AE, pumasok sa isang kontratadong kaayusan, o gumawa ng pangwakas na pangako na lumahok sa TMaH Model.​​ ​

Mga Paraan upang Makisali​​ ​

Sumali sa Aming Listahan ng Stakeholder​​ ​

Gagamitin namin ang listahang ito upang pana-panahong magpakalat ng impormasyon at mga update tungkol sa pag-unlad ng TMaH o mga pagkakataon para sa paglahok, ang Mga Pagbabayad sa Imprastraktura ng Provider at modelo ng VBP, at kung paano maging isang kalahok na provider.​​ ​ 

Magbigay ng feedback sa DRAFT Provider Participation Standards.​​ ​ 

Ang dokumentong ito ay isang paunang burador ng mga kinakailangan para sa mga tagapagbigay ng serbisyo upang lumahok sa CA TMaH Model. Inaanyayahan namin ang feedback ng tagapagbigay ng serbisyo, plano ng pinamamahalaang pangangalaga, at iba pang stakeholder sa mga draft na pamantayang ito sa pamamagitan ng email address na ito: tmah@dhcs.ca.gov.​​ ​ 

Makipag-ugnay sa Amin sa tmah@dhcs.ca.gov ​​ ​

Mga materyales​​ ​

Mga Kaugnay na Webpage​​ ​

Pagkilala sa Suporta​​ ​

Ang programang ito ay suportado ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ng Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao ng Estados Unidos (HHS) bilang bahagi ng isang parangal na tulong pinansiyal na nagkakahalaga ng $ 17M na may 100 porsyento na pinondohan ng CMS / HHS. Ang mga nilalaman ay ng (mga) may-akda at hindi kinakailangang kumakatawan sa mga opisyal na pananaw ng, o isang pag-endorso, ng CMS / HHS, o ng Pamahalaan ng Estados Unidos.​​ ​