Ang California ay May Pananagutan sa Mga Plano ng Medi-Cal sa Pagtitiyak na May Access ang mga Miyembro sa Mataas na Kalidad, Patas na Pangangalaga
SACRAMENTO — Inilathala ngayon ng Department of Health Care Services (DHCS)
ang mga kalidad na rating para sa Medi-Cal managed care plans (MCP) at county behavioral health plan (BHP). Pinangangasiwaan ng DHCS ang lahat ng MCP upang matiyak na ang mga plano ay nagbibigay sa mga miyembro ng pinakamahusay na posibleng pangangalaga at upang mapataas ang transparency.
Ang mga parusang pera ay ipinapataw sa mga MCP na hindi nakakatugon o lumampas sa itinakdang minimum na antas ng pagganap (MPL), ibig sabihin, nabigo ang mga plano na magbigay sa mga miyembro ng antas ng pangangalaga na umabot sa mga pamantayan ng kalidad na itinatag ng DHCS. Ang mga aksyon ngayon ay resulta ng kontrata ng MCP, na epektibo sa Enero 1, 2024, na makabuluhang nagpalakas ng kalidad at mga kinakailangan sa pantay na kalusugan para sa mga MCP.
"Nakatuon ang California sa pagsusulong ng kalidad ng pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagpapanagot sa mga kasosyo sa plano sa mga itinatag na benchmark at paghimok ng mga masusukat na pagpapabuti," sabi
ng Direktor ng DHCS na si Michelle Baass. "Sa pamamagitan ng pagpapatibay ng pananagutan, pagtataguyod ng katarungang pangkalusugan, pagtaguyod ng pakikipagtulungan, at pakikipagsosyo sa mga plano, pinapahusay namin ang pangangalaga at pinapabuti ang mga resulta ng kalusugan para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal. Sa pamamagitan ng magkasanib na pagsisikap na ito, nilalayon ng DHCS na suportahan ang mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal, mga plano sa kalusugan ng pag-uugali ng county, at mga provider sa paghahatid ng mas magandang resulta sa kalusugan para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal."
BAKIT ITO MAHALAGA: Ang mga rating ng kalidad ay bahagi ng inisyatiba ng Bold Goals
50x2025 ng DHCS, na nagta-target ng mga pagpapabuti sa kalusugan ng mga bata, pangangalaga sa reproduktibo, pag-iwas sa kanser, kalusugan ng ina, at pagsasama ng kalusugan ng pag-uugali. Sa pamamagitan ng pagpapalabas ng mga rating na ito, hinihikayat ng DHCS ang mga MCP at BHP na magbigay ng pinabuting pangangalaga, partikular sa mga lugar tulad ng mga serbisyo sa pag-iwas at pangunahing pangangalaga pati na rin ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali.
ANO ANG IBIG SABIHIN NITO PARA SA MGA CALIFORNIANS: Batay sa mga rating ng kalidad, ang mga MCP ay magsasagawa ng mga hakbang sa pagwawasto, kabilang ang pagbibigay ng mas maagap na pangangalaga sa mga miyembro, tulad ng pagsuporta sa kanila sa paghahanap ng isang pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga at pag-iskedyul ng mga pagbisita sa well-child, pagtulong sa mga pangangailangan sa transportasyon sa mga appointment at pagkuha ng mga reseta, pagtulong sa kanila sa pag-access sa mga programa tulad ng
CalFresh na Pag-aalaga para sa Pagiging kwalipikado, at pag-screen ng
Pag-aalaga sa Komunidad. Sisiguraduhin din ng mga MCP na ang kanilang mga network provider ay tataas ang mga appointment sa gabi at katapusan ng linggo at bawasan ang mga oras ng paghihintay upang mapabuti ang access sa pangangalaga. Bukod pa rito, tututukan ang mga BHP sa pagpapabuti ng access sa mga serbisyong pangkalusugan ng pag-uugaling nasa oras at tumutugon ayon sa kultura. Kabilang dito ang pakikipag-ugnayan sa mga miyembro upang ikonekta sila sa therapy at pagpapayo at pagsuporta sa kanila sa pamamahala ng mga seryosong kondisyon sa kalusugan ng isip at mga karamdaman sa paggamit ng sangkap (SUD).
MGA BAGONG SANCTION: Sa 24 na MCP na kinontrata sa DHCS, 20 (83.3 porsyento) ang papatawan ng parusa para sa hindi pagtugon sa mga MPL na kinakailangan ayon sa kontrata sa mga sukat sa kalidad ng Managed Care Accountability Set (MCAS), higit pa kaysa sa
Measurement Year (MY) 2022. Ang mga parusa ay mula sa $25,000 hanggang $819,000, na may kabuuang $3,069,000, na mas mababa sa MY22.
Natukoy ang mga parusa ng MCAS batay sa mga salik gaya ng bilang ng mga taong apektado, mga pagbabago sa pagganap ng MCP, at marka ng Healthy Places Index ng MCP. Ang mga pangunahing dahilan para sa mga parusa sa taong ito ay nauugnay sa Topical Fluoride for Children (TFL-CH), Child and Adolescent Well-Care Visits, at Cervical Cancer Screening, na magkakasamang bumubuo ng humigit-kumulang 82 porsiyento ng kabuuang mga parusa dahil sa epekto nito sa malaking populasyon. Mahigit sa 1.5 milyong miyembro ang hindi nakatanggap ng mga serbisyo ng TFL-CH, na humahantong sa humigit-kumulang $1.1 milyon ng kabuuang mga parusa. Ang mga MCP ay inaasahang makikibahagi sa mga pagsisikap sa pagpapabuti, tulad ng pakikipag-ugnayan ng miyembro at komunidad, at pagpapabuti ng pagbabahagi ng impormasyong pangkalusugan sa mga sistema ng paghahatid (hal., medikal, dental, at kalusugan ng pag-uugali) upang mapabuti ang access ng miyembro at paghahatid ng lahat ng kinakailangang serbisyong pangkalusugan.
Bilang karagdagan sa mga rating ng kalidad para sa mga MCP, inilabas ng DHCS ang mga marka ng kalidad ng Behavioral Health Accountability Set (BHAS) para sa mga BHP para sa ikalawang taon. Para sa mga BHP ng county, 71 porsiyento ng mga county ay nakamit o lumampas sa mga benchmark para sa hindi bababa sa kalahati ng mga panukala sa kalusugan ng isip. Ang pagganap ng County ay katulad para sa mga panukalang SUD, na may 80 porsiyento ng mga county na nakakatugon o lumalampas sa mga benchmark para sa hindi bababa sa kalahati ng mga panukalang SUD. Bagama't walang mga parusang pera ang inilabas para sa mga BHP sa taong ito, magsisimula ang pagpapatupad sa mga susunod na taon. Ang DHCS ay nakatuon sa paglikha ng isang transparent na sistema na may maaasahang data at pagbuo ng pangmatagalang pananagutan para sa mas mabuting pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali.
Para sa mas detalyadong pagsusuri ng mga sukat sa pagganap, pakitingnan ang sumusunod:
MGA PAGPAPAhusay sa KALIDAD: Ang DHCS ay nakatuon sa pagsuporta sa mga MCP sa pagpapabuti ng kanilang pagganap sa pamamagitan ng pagtatakda ng malinaw na mga target, pagbibigay ng napapanahong data, at pakikipagsosyo sa mga komunidad upang mapahusay ang access sa mga serbisyong pang-iwas. Ang DHCS ay nagbabahagi ng pinakamahuhusay na kagawian, nag-aalok ng teknikal na tulong, at gumagawa ng mga panrehiyong collaborative kung saan maaaring talakayin ng mga MCP ang mga hamon at potensyal na solusyon. Noong 2024, naglunsad ang DHCS ng dalawang bagong collaborative sa buong estado na tumutuon sa mga serbisyong pang-iwas sa mga bata at pagsasama ng kalusugan ng pag-uugali.
Bukod pa rito, nakipag-ugnayan ang DHCS sa mga BHP sa pagpapabuti ng kalidad sa pamamagitan ng mga regular na pagpupulong ng Behavioral Health Regional Collaborative upang magbahagi ng pinakamahuhusay na kasanayan at mga diskarte sa pagpapahusay ng kalidad. Dagdag pa, ang DHCS ay nakipagsosyo sa Institute for Healthcare Improvement (IHI) sa isang Behavioral Health Demonstration Collaborative na idinisenyo upang paganahin ang buong-tao na pangangalaga na walang putol na tumutugon sa mga pangangailangang panlipunan ng mga miyembro ng Medi-Cal sa pag-uugali, pisikal, at nauugnay sa kalusugan. Basahin ang
Quality Fact Sheet upang matuto nang higit pa tungkol sa kung paano gumagana ang DHCS upang mapabuti ang kalidad ng pangangalaga para sa mga miyembro.
KARAGDAGANG IMPORMASYON: Ang Comprehensive Quality Strategy ng DHCS ay nakatutok sa pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan sa pamamagitan ng inisyatiba ng Bold Goals 50X2025. Mula noong 2022, ang DHCS ay pampublikong naglalabas ng taunang
mga rating ng pagsukat ng kalidad para sa lahat ng MCP at nangangailangan ng mga aksyon sa pagpapahusay ng kalidad. Mula noong 2023, inilabas ng DHCS sa publiko ang taunang mga rating ng sukat ng kalidad para sa lahat ng BHP at magsisimulang mangailangan ng mga aksyon sa pagpapahusay ng kalidad. Ang mga pagsisikap na ito, pati na rin ang mga naka-target na pag-audit ng mga MCP at BHP at pinahusay na pagpapabuti at pangangasiwa ng kalidad, ay naglalayong pahusayin ang mga resulta sa kalusugan para sa milyun-milyong taga-California.
Ang Assembly Bill 1642 (Chapter 465, Statutes of 2019) ay nagpahintulot sa DHCS na taasan ang mga parusa para sa mga MCP na hindi nakakatugon o lumalampas sa mga kinakailangang MPL. Ang mga kontrata ng MCP, na naging epektibo noong Enero 1, 2024, ay nagpo-promote ng isang mas nakasentro sa tao, nakatuon sa equity, at programang Medi-Cal na batay sa data.
Bukod pa rito, sa larangan ng kalusugan ng pag-uugali, ang Mga Kasunduan sa Interagency na Sistema ng Paghahatid ng Gamot Medi-Cal at mga kontrata ng plano sa kalusugan ng isip ay nangangailangan ng mga BHP na magtatag ng Mga Sistema sa Pagpapahusay ng Kalidad at upang mangolekta at magsumite ng data ng pagsukat ng pagganap na kinakailangan ng DHCS, ayon sa Comprehensive Quality Strategy. Inilabas din ng DHCS
ang Abiso 24-004 sa Impormasyon sa Kalusugan ng Pag-uugali noong Disyembre 2023 upang linawin ang mga kinakailangan ng DHCS para sa Mga Sistema sa Pagpapahusay ng Kalidad ng mga BHP. Ilulunsad ng DHCS ang Behavioral Health Quality Improvement at Health Equity Framework sa 2025, na tututuon sa pagpapabuti ng mga performance ng BHAS measure.