MGA KARANIWANG TANONG (FAQ) PARA SA MEDI-CAL COMMUNITY HEALTH WORKER (CHW) SERVICES- CLINICS​​ 

Ang​​  sumusunod​​  Mga FAQ​​  magbigay​​  karagdagang​​  Patnubay​​  at​​  paglilinaw​​  sa​​  Medi-Cal​​  provider at miyembro hinggil sa mga serbisyo ng CHW at Federally Qualified Health Centers (FQHC), Rural Health Clinics (RHCs), at tribal clinic. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga serbisyo ng CHW,​​  pakiusap​​  tingnan mo​​  ang​​  Heneral Impormasyon FAQ para sa Medi-Cal Komunidad Kalusugan ​​  Mga Serbisyo ng Manggagawa​​ .​​ 

1. Ang isang FQHC o RHC ay maaaring maging isang nangangasiwa na tagapagkaloob sa ilalim ng patakaran ng Medi-Cal CHW?​​ 

Hindi. Alinsunod sa Plano ng Estado ng Medicaid ng California at kasalukuyang patakaran ng Medi-Cal, ang isang nangangasiwa na tagapagkaloob ay maaari lamang maging isang lisensyadong tagapagkaloob; isang ospital; isang klinika para sa outpatient gaya ng tinukoy sa Title 42 Code of Federal Regulations (CFR) section 440.90, na kinabibilangan ng Indian Health Services (IHS) Memorandum of Agreement (MOA) 638 Clinic and Tribal Federally Qualified Health Center (FQHC); isang parmasya; isang community-based organization (CBO); o isang lokal na hurisdiksyon sa kalusugan (LHJ).​​ 

2. Kung ang mga FQHC at RHC ay hindi maaaring mangasiwa sa mga tagapagkaloob, nangangahulugan ba iyon na hindi sila maaaring gumamit at gumamit ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga kasanayan?​​ 

Ang kasalukuyang patakaran ng Medi-Cal ay hindi nagbabawal sa mga FQHC at RHC na gumamit ng mga CHW at mag-alok ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga kasanayan. Sa katunayan, maraming FQHC at RHC ang kasalukuyang gumagamit at nag-aalok ng mga serbisyo ng CHW bilang bahagi ng kanilang buong spectrum ng mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga.​​ 

Gayunpaman, tulad ng nabanggit sa mga tanong #5 at #6 sa ibaba, ang mga serbisyong ito ay hindi mababayaran.​​ 

3. Paano gumagana ang pagsingil ng CHW para sa mga FQHC at RHC na naglilingkod sa mga miyembro ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal?​​ 

Ang mga FQHC at RHC na naglilingkod sa mga miyembro ng Medi-Cal na nakatala sa pinamamahalaang pangangalaga at tumatanggap ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng kanilang itinalagang Managed Care Plan (MCP) ay maaaring singilin ang mga CHW encounter sa kanilang mga MCP. Alinsunod sa W&I Code Section 14087.325(d), Kinakailangan ng mga Medi-Cal MCP na ibalik ang mga kinontratang FQHC o RHC sa paraang hindi bababa sa antas at halaga ng pagbabayad na gagawin ng Medi-Cal MCP para sa parehong saklaw ng mga serbisyo kung ang mga serbisyo ay ibinigay ng ibang uri ng provider na hindi isang FQHC o RHC. Ang mga FQHC at RHC ay inaatasan na iulat ang lahat ng mga pagbabayad sa Medi-Cal MCP na natanggap para sa probisyon ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga taunang kahilingan sa pagkakasundo na isinampa sa DHCS maliban kung ang mga naturang pagbabayad ay pinamamahalaang pangangalaga na mga pagbabayad na insentibo sa pananalapi na hindi kasama sa proseso ng pagkakasundo.​​ 

4. Ang bayad ba mula sa MCP ay iniuulat sa DHCS sa panahon ng proseso ng pagkakasundo?​​ 

Oo. Ang mga FQHC at RHC ay inaatasan na iulat ang lahat ng mga pagbabayad sa MCP na natanggap para sa probisyon ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang mga taunang ulat sa pagkakasundo na inihain sa DHCS maliban kung ang mga naturang pagbabayad ay pinamamahalaan ang mga pagbabayad na insentibo sa pananalapi na hindi kasama sa proseso ng pagkakasundo.​​   

5. Makakatanggap ba ang mga FQHC at RHC ng Prospective Payment System (PPS) reimbursement para sa mga serbisyo ng CHW mula sa DHCS?​​ 

Alinsunod sa Welfare and Institution Code (WIC) na seksyon 14132.10 (g) at Attachment 4.19-B ng California Medicaid State Plan, ang mga pagbisita lamang sa mga tinukoy na manggagamot at iba pang mga propesyonal sa kalusugan na hindi manggagamot ay mga pagbisitang maaaring ibalik sa PPS. Ang mga serbisyong ibinigay ng mga CHW ay hindi itinuturing na mga pagbisitang karapat-dapat sa PPS; sa halip, ang mga ito ay ikinategorya bilang "insidente sa" mga serbisyo ng doktor at hindi kwalipikado para sa PPS reimbursement. Mapapansin din ng DHCS na ang PPS rate ay idinisenyo upang ibalik ang mga FQHC at RHC para sa average na inaasahang gastos sa bawat pagbisita ng lahat ng pinahihintulutang serbisyo ng Medi-Cal, kabilang ang mga CHW, na nakapaloob na sa kanilang rate at sa gayon ay isa pang dahilan kung bakit hindi maaaring singilin nang hiwalay ang mga FQHC at RHC para sa mga serbisyo ng CHW.​​ 

6. Makakatanggap ba ang mga FQHC at RHC ng differential “wrap” na pagbabayad para sa mga serbisyo ng CHW mula sa DHCS?​​ 

Hindi. Ayon sa seksyon ng WIC 14132.100(h), Ibinabalik ng DHCS ang mga FQHC at RHC para sa pagkakaiba sa pagitan ng mga pagbabayad na natanggap mula sa mga MCP at ng mga pagbabayad na matatanggap sana ng FQHC o RHC sa ilalim ng PPS para sa mga karapat-dapat na pagbisita. Dahil ang mga serbisyo ng CHW ay hindi mga pagbisitang karapat-dapat sa PPS at hindi binabayaran sa rate ng PPS, tulad ng nakasaad sa tanong #5 sa itaas, hindi pinahihintulutan ang differential "wrap" na pagbabayad.​​ 

7. Ano ang proseso kung ang isang FQHC o RHC ay walang halaga ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang PPS rate at piniling idagdag ang serbisyo?​​ 

Sa mga kaso kung saan ang isang FQHC o RHC ay walang halaga ng mga serbisyo ng CHW sa kanilang PPS rate at pinipiling idagdag ang serbisyo, maaari silang maging karapat-dapat na mag-aplay para sa Change in Scope of Services (CSOSR) sa ilalim ng WIC section 14132.100 (e) kung natutugunan nila ang mga partikular na pamantayan na nakabalangkas sa batas para ma-accommodate ang mga karagdagang serbisyo.​​ 

8. Para sa mga FQHC at RHC na may mga serbisyo ng parmasya na inukit mula sa kanilang PPS rate, ito ba ay nagbabago ng anumang bagay na may kaugnayan sa benepisyo ng Medi-Cal CHW na ibinigay sa pagdaragdag ng mga parmasya bilang mga nangangasiwa na provider simula noong Oktubre 1, 2024?​​ 

Simula noong Oktubre 1, 2024, ang mga provider ng parmasya na naka-enroll sa Medi-Cal ay makakapangasiwa sa mga CHW at masingil para sa mga saklaw na serbisyo ng CHW na sumusuporta sa mga serbisyo ng parmasya, gaya ng edukasyon sa kalusugan, nabigasyon sa kalusugan, screening at pagtatasa, at indibidwal na suporta o adbokasiya. Ang mga CHW ay hindi makakapagbigay ng anumang mga serbisyong nauugnay sa parmasya na nangangailangan ng propesyonal na lisensya. Alinsunod dito, ang mga naka-enroll na tagapagbigay ng parmasya na nauugnay sa mga FQHC o RHC na may mga serbisyo ng parmasya na nakaukit sa rate ng PPS ay maaaring singilin ang mga serbisyo ng CHW na sumusuporta sa mga serbisyo ng parmasya. Maaaring hindi singilin ng mga naka-enroll na provider ng parmasya na nauugnay sa mga FQHC o RHC ang mga serbisyo ng CHW na hindi sumusuporta sa mga serbisyo ng parmasya o kung hindi man ay makikita sa saklaw ng mga serbisyo ng FQHC/RHC o kasalukuyang rate ng PPS.​​ 

Alinsunod sa subdivision (k) ng WIC section 14132.100, Maaaring piliin ng mga FQHC at RHC na i-ukit ang mga serbisyo ng parmasya mula sa rate ng reimbursement ng PPS at mabayaran para sa mga serbisyo ng parmasya sa isang fee-for-service na batayan. Sa halalan, ang mga gastos na nauugnay sa mga serbisyo ng parmasya ay isinasaayos mula sa rate ng PPS ng FQHC o RHC. Ang mga parmasya na naukit sa saklaw ng mga serbisyo ng FQHC/RHC ay nagpatala sa Medi-Cal bilang isang hiwalay na provider na may natatanging numero ng National Provider Identification (NPI).​​ 

Nagpaplano ang DHCS na maglabas ng karagdagang gabay sa paksang ito sa isang bulletin ng patakaran sa Medi-Cal sa hinaharap.​​ 

9. Makakatanggap ba ng reimbursement ang IHA-MOA Clinics at Tribal FQHCs para sa mga serbisyo ng CHW?​​ 

Oo. Ibinabalik ng DHCS ang IHS-MOA Clinics at Tribal FQHC para sa mga serbisyo ng CHW sa rate ng reimbursement ng Medi-Cal FFS. Bilang karagdagan, ang mga regulasyon ng klinika tungkol sa apat na pader ng isang klinika ng Tribal 638 ay hindi nalalapat sa mga serbisyo ng CHW na binabayaran sa rate ng Medi-Cal FFS, kaya maaaring ibigay ang mga ito sa loob ng komunidad kapag sila ay pinangangasiwaan ng isang IHS-MOA o Tribal FQHC.​​ 

10.  Kung ang isang miyembro ng Medi-Cal ay tumatanggap ng mga serbisyo ng Enhanced Care Management (ECM) na ibinigay ng isang Medi-Cal managed care plan sa ilalim ng CalAIM, maaari rin ba silang makatanggap ng mga serbisyo ng CHW?​​ 

Kinikilala ng DHCS na maraming provider ng ECM ang nagsisimulang magbigay ng mga standalone na serbisyo ng CHW. Para sa paglilinaw, hindi dapat “i-double bill” ng mga provider ang parehong mga serbisyo ng ECM at CHW para sa parehong Miyembro, sa parehong yugto ng panahon. Ang saklaw ng ECM ay malawak at kasama ang lahat ng mga serbisyo sa loob ng benepisyo ng CHW. Kaya, ang pagsingil ng isang standalone na serbisyo ng CHW para sa isang Miyembro na tumatanggap ng ECM ay duplikado. Para sa mga Miyembrong hindi pa naka-enroll sa ECM, maaaring magbigay ang mga provider ng CHW ng outreach para sa ECM at singilin para sa outreach na ito sa pamamagitan ng standalone na benepisyo ng CHW kung matutugunan ang mga sumusunod na kondisyon. Una, ang outreach para sa pagpapatala sa ECM ay maaari lamang singilin sa ilalim ng standalone na benepisyo ng CHW kung ang parehong provider ay hindi tumatanggap ng bayad mula sa isang MCP para sa parehong outreach sa pamamagitan ng ECM. Pangalawa, ang lahat ng iba pang mga kinakailangan para sa benepisyo ng CHW ay dapat matugunan sa tuwing ginagamit ang benepisyong ito para sa outreach ng ECM. Tandaan, ang pagbubukod para sa dobleng pagsingil ay tinutukoy sa antas ng miyembro, hindi sa antas ng provider. Sa pagsasagawa, nangangahulugan ito na ang mga provider ay hindi maaaring magsumite ng mga claim para sa CHW billing code para sa mga miyembro ng Medi-Cal na aktibong tumatanggap ng ECM sa isang petsa ng serbisyo. Gayunpaman, maaaring singilin ng mga provider na ito ang mga serbisyo ng CHW para sa mga miyembro ng Medi-Cal bago ang pagpapatala sa ECM pagkatapos nilang magtapos o tapusin ang mga serbisyo ng ECM kung tumanggi ang isang miyembro o kung hindi man ay hindi karapat-dapat para sa ECM.
​​ 

11. Sino ang maaari kong kontakin kung mayroon akong mga katanungan?​​ 

Ang mga nangangasiwa na provider at CHW ay maaaring magdirekta ng mga tanong gaya ng sumusunod:​​ 

• Para sa mga tanong tungkol sa Fee-For-Service (FFS) billing, makipag-ugnayan sa Telephone Service Center ng DHCS sa 1-800-541-5555.​​ 
• Para sa patakaran ng Medi-Cal at mga tanong na may kaugnayan sa mga benepisyo, makipag-ugnayan sa Dibisyon ng Benepisyo ng DHCS sa CHWBenefit@dhcs.ca.gov.
  
  ​​