Medi-Cal Rx Mga Madalas Itanong

Medi-Cal Rx: Paglipat ng Mga Serbisyo ng Botika ng Medi-Cal mula sa Managed Care tungo sa Fee-For-Service na Mga Madalas Itanong

Bersyon 16.0

Agosto 31, 2023

Ang sumusunod na dokumento ng Frequently Asked Questions (FAQs) ay nagbibigay ng karagdagang patnubay at paglilinaw sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal, provider, kasosyo sa plano, at iba pang interesadong partido tungkol sa paglipat ng benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal (sama-samang tinutukoy bilang "Medi-Cal Rx"). Habang ang Department of Health Care Services (DHCS) ay tumatanggap ng mga karagdagang tanong, ang dokumentong ito ay ia-update ayon sa ipinahiwatig ng numero ng bersyon at petsa sa pahina ng pamagat.

Para sa impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx, mangyaring bisitahin ang website ng DHCS na nakatuon sa Medi-Cal Rx Transition. Bilang karagdagan, ang mga pangkalahatang tanong tungkol sa Medi-Cal Rx ay maaari ding isumite sa DHCS sa pamamagitan ng email sa medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.

Talaan ng mga Nilalaman

Pangkalahatang Impormasyon
Impormasyon sa Pagkuha
Impormasyon sa Transisyon
Mga Feed ng Data, Elektronikong Pag-access, at Iba Pang Mga Suporta sa Klinikal
Outreach, Edukasyon, at Pagsasanay ng Provider
Serbisyo sa Customer ng Benepisyaryo at Mga Kaugnay na Suporta
Pagiging Kwalipikado ng Benepisyaryo, Bahagi ng Gastos, at Iba Pang Mga Kaugnay na Tanong sa Saklaw sa Kalusugan
Medi-Cal Fee-For-Service Reimbursement Methodology
Mga Pagsasaalang-alang sa Patakaran
Paunang Awtorisasyon/ Pamamahala sa Paggamit
340B Federal Drug Discount Program
Mga Reklamo/ Karaingan ng Medi-Cal Rx Resolution at Mga Proseso ng Apela
Epekto sa Pananalapi/ Pagtatasa
Miscellaneous/ Ibang Impormasyon

Pangkalahatang Impormasyon

1. Bakit inilipat ng Department of Health Care Services (DHCS) ang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal tungo sa isang sistema ng paghahatid ng bayad-para-serbisyo?

Inilipat ng DHCS ang mga serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal patungo sa sistema ng paghahatid ng bayad-para-serbisyo ng Medi-Cal bilang resulta ng Enero 7, 2019 na Executive Order N-01-19 ni Gobernador Gavin Newsom, para sa layunin na makamit ang mga cost-savings para sa mga pagbili ng gamot na ginawa ng estado, upang mapakinabangan ng lahat ng mga miyembro ng MediCal ang access sa buong estado para sa pharma at dagdagan ng estado. na nagpapahintulot sa mga miyembro na makatanggap ng mga serbisyo ng parmasya mula sa mas malawak na network ng bayad-para-serbisyo ng parmasya. Bilang karagdagan, ang pamantayang ito ay isang kritikal na hakbang para sa tagumpay ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) na mga inisyatiba na iminungkahi ng DHCS. Para sa karagdagang impormasyon sa CalAIM, bisitahin ang website ng DHCS.

2. Ano ang Medi-Cal Rx?

Ang Medi-Cal Rx ay ang pangalan na ibinigay ng Department of Health Care Services (DHCS) sa mga kolektibong benepisyo at serbisyo ng parmasya na pinangangasiwaan sa pamamagitan ng sistema ng paghahatid ng bayad-para-serbisyo ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) mula sa ganap na Assumption of Operations (AOO).

3. Ano ang kinakatawan ng buong Medi-Cal Rx Assumption of Operations (AOO)?

Kinakatawan ng Medi-Cal Rx AOO ang petsa ng pananagutan ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) para sa lahat ng natitirang serbisyong pang-administratibo na kinakailangan upang suportahan ang Medi-Cal Rx, kabilang ang ngunit hindi limitado sa pamamahala ng mga paghahabol, paunang awtorisasyon (PA) at pamamahala sa paggamit (UM), mga serbisyo ng suporta sa provider at miyembro, at iba pang mga serbisyong pantulong at pag-uulat. Medi-Cal Rx full AOO, gaya ng inilarawan sa mga tanong#23-25, ay naganap noong Enero 1, 2022. Para sa karagdagang mga detalye, pakitingnan ang mga tanong #28-30.

4. Ano ang mga pakinabang ng paglipat ng mga benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa pinamamahalaang pangangalaga patungo sa bayad-para-serbisyo?

Ang paglipat ng mga serbisyo ng parmasya mula sa pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal patungo sa bayad-para-serbisyo ay, bukod sa iba pang mga bagay ay:

I-standardize ang benepisyo ng botika ng Medi-Cal sa buong estado, sa ilalim ng isang sistema ng paghahatid.
Pagbutihin ang pag-access sa mga serbisyo ng parmasya gamit ang isang network ng parmasya na kinabibilangan ng karamihan ng mga parmasya ng estado at sa pangkalahatan ay mas malawak kaysa sa mga indibidwal na network ng parmasya ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP).
Inilalapat ang mga protocol sa pamamahala ng paggamit sa buong estado (UM) sa lahat ng gamot sa outpatient, kung naaangkop.
Palakasin ang kakayahan ng California na makipag-ayos sa mga karagdagang rebate ng gamot ng estado sa mga tagagawa ng gamot bilang pinakamalaking programa ng Medicaid na may higit sa 15 milyong miyembro.

5. Kailangan bang humingi ng pederal na pag-apruba ang DHCS para ipatupad ang Medi-Cal Rx?

Oo. Ang DHCS ay humiling ng pederal na pag-apruba mula sa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) upang ilipat ang mga benepisyo ng parmasya mula sa pinamamahalaang sistema ng paghahatid ng pangangalaga sa fee-for-service sa pamamagitan ng CalAIM Section 1915(b) wavier application. Ang waiver application ay sumasalamin sa carve-out ng mga benepisyo sa parmasya na sinisingil ng isang botika sa isang claim sa botika kabilang ang mga sakop na gamot sa outpatient at mga gamot na pinangangasiwaan ng doktor, gaya ng inilarawan sa Medi-Cal Rx All Plan Letter (APL20-020), epektibo sa Enero 1, 2022.

6. Anong Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang at hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx?

Lahat ng Medi-Cal MCP, kabilang ang AIDS Healthcare Foundation, ay apektado. Hindi nalalapat ang Medi-Cal Rx sa mga Programa ng All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) plan, Senior Care Action Network (SCAN), o ang Major Risk Medical Insurance Program (MRMIP).

7. Malalapat ba ang Medi-Cal Rx sa California Children's Services (CCS) at sa Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? Kung oo, babaguhin ba ng Medi-Cal Rx ang CCS, at paano nito nilalayon na tugunan ang mga natatanging isyu ng CCS?

Nalalapat ang Medi-Cal Rx sa parehong CCS at GHPP. Dahil ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), lahat ng kahilingan para sa mga naunang awtorisasyon (mga PA) (pormal na Mga Kahilingan sa Awtorisasyon ng Serbisyo o Kahilingan sa Awtorisasyon sa Paggamot, ayon sa pagkakabanggit) – para sa parehong mga independyente at umaasa na mga county, at CCS-only, GHPP-only, at mga miyembro ng CCS/GHPP Medi-Cal – iproseso sa pamamagitan ng Medi-Calcy Rx na mga benepisyo sa pag-claim sa parmasya.

Gaya ng binanggit sa tanong #24 sa ibaba, pinapanatili ng DHCS ang lahat ng saklaw ng gamot at responsibilidad sa patakaran pati na rin ang pagtatakda ng lahat ng pamantayan na may kaugnayan sa PA adjudication. Bukod dito, sa pagkilala sa mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan ng mga populasyon ng CCS/GHPP, ang DHCS ay patuloy na nagtatrabaho nang malapit at sa pakikipagtulungan sa CCS Advisory Group at iba pang pangunahing stakeholder sa espasyong ito.

8. Ano ang hindi magbabago bilang bahagi ng Medi-Cal Rx?

Hindi binago ng Medi-Cal Rx ang sumusunod:

Ang saklaw ng kasalukuyang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal.\
Ang pagbibigay ng mga serbisyo sa parmasya bilang bahagi ng isang bundle/all-inclusive na istraktura ng pagsingil sa isang inpatient o Long Term Care (LTC) na setting (kabilang ang Skilled Nursing Facilities [SNFs] at iba pang Intermediate Care Facility [ICFs]), anuman ang sistema ng paghahatid.
Umiiral na Medi-Cal managed care pharmacy carve-outs (halimbawa, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, o mga gamot na ginagamit upang gamutin ang substance use disorder).
Anumang mga serbisyo ng parmasya na sinisingil bilang isang medikal at/o institusyonal na claim sa halip na isang claim sa parmasya.
Ang proseso ng State Fair Hearing (SFH), gaya ng tinukoy sa naaangkop na batas ng estado ng California.

9. Paano nakakaapekto ang Medi-Cal Rx sa pagbabayad ng mga gamot na ibinigay sa isang setting ng inpatient o long-term care (LTC)?

Gaya ng nabanggit sa tanong #8, kung ang isang gamot ay ibinibigay bilang bahagi ng naka-bundle na rate para sa mga serbisyong ibinigay ng isang LTC/Skilled Nursing Facility (SNF), mananatili itong responsibilidad ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP). Kung hindi, kung ang mga inireresetang gamot ay hindi bahagi ng naka-bundle na rate para sa mga serbisyong ibinigay ng isang LTC/SNF, at sa halip ay sinisingil sa isang fee-for-service na batayan, ang pananagutan sa pananalapi para sa mga gamot na iyon ay tinutukoy ng uri ng claim kung saan sila sinisingil. Kung ang mga gamot ay ibinibigay ng isang parmasya at sinisingil sa isang claim sa parmasya, ang mga ito ay inukit at binabayaran ng Medi-Cal Rx. Kung ang mga gamot ay ibinigay ng LTC/SNF at sinisingil sa isang medikal/institusyunal na paghahabol, ang MCP ang mananagot, o ang California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, kung ang miyembro ay nasa bayad-para-sa-serbisyo.

10. Anong mga benepisyo sa parmasya ang "iukit" ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal dahil sa Medi-Cal Rx?

Kinuha ng Medi-Cal Rx ang responsibilidad mula sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) para sa pangangasiwa ng mga sumusunod kapag sinisingil ng isang parmasya sa isang claim sa parmasya:

Mga Saklaw na Gamot sa Outpatient, kabilang ang ilang Physician Administered Drugs (PADs)
Mga Tukoy na Kagamitang Medikal
Mga Produktong Enteral Nutrition

Ang mga gamot na kasama sa mga serbisyong hindi nakalagay sa mga MCP (halimbawa, blood factor, mga gamot sa HIV/AIDS, antipsychotics, o mga gamot na ginagamit upang gamutin ang substance use disorder) ay nananatiling hindi nakalagay (carved out) anuman ang uri ng claim (iyon ay, parmasya o medikal na claim). Ang mga medikal na paghahabol para sa mga klase ng gamot na ito ay dapat na patuloy na isumite bilang bayad-para-sa-serbisyo na mga claim sa Medi-Cal Fiscal Intermediary (FI). Pinapaalalahanan ang mga medikal na provider na ang mga gamot na hindi nakalista sa Contract Drugs List (CDL) ng botika at pinangangasiwaan ng isang
na hindi nakabatay sa parmasya na medikal na propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay karaniwang dapat singilin bilang mga medikal na claim ng nangangasiwa na provider at hindi sinisingil ng isang parmasya.

Ang mga bagong pagdaragdag sa listahan ng mga hindi naka-capitate na klase ng listahan ng mga gamot ay karaniwang tumatagal ng hindi bababa sa 60 araw bago matagumpay na masingil ang mga claim. Hinihiling sa mga provider na i-hold ang kanilang mga claim hanggang sa ang system ay handa nang tanggapin ang mga ito.

Para sa karagdagang impormasyon, pakitingnan ang dokumento ng Medi-Cal Scope ng DHCS na matatagpuan sa website ng DHCS. Ang dokumentong ito ay nagbibigay ng karagdagang konteksto at impormasyon na may kaugnayan sa pagpapatupad ng DHCS ng Medi-Cal na pinamamahalaang pangangalaga sa bayad-para-sa-serbisyong pag-ukit ng botika. Nagbibigay din ito ng imbentaryo ng benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal, na nailalarawan bilang alinman sa hindi napapailalim sa carve-out (iyon ay, ang mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga medikal at institusyonal na claim) o napapailalim sa carve-out (iyon ay, lahat ng mga benepisyo ng parmasya na sinisingil sa mga claim sa parmasya).

11. Paano lalapit ang DHCS sa saklaw ng mga supply para sa diabetes, na kinabibilangan ng mga test strip, lancet, glucometer, control solution, at lancing device, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?

Ang mga diabetic test strips (para sa ihi, blood glucose, at ketones) at patakaran sa benepisyo ng lancets ay hindi nagbago sa ilalim ng Medi-Cal Rx at napapailalim sa listahan ng mga kinontratang produkto at ang pamantayang kasalukuyang inilathala sa seksyong Mga Medical Supplies ng Medi-Cal Provider Manual.

Ang impormasyong ito ay makukuha sa Medi-Cal Rx Provider Manual at sa Medi-Cal Rx Web Portal.

Ang mga partikular na Glucometer, Control Solutions, at Lancing Device ay sinisingil ng parmasya na benepisyong medikal na supply sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, epektibo sa Enero 1, 2022, at pinaghihigpitan sa mga produkto sa bagong likhang Listahan ng Mga Saklaw na Self-Monitoring Blood Glucose System (Glucometers), Control Solutions, at Lancing Medial na Mga Device Rx na isinasaalang-alang ang saklaw ng Web ng Medikal na Rx isang benepisyo sa parmasya. Ang mga naaangkop na produkto sa loob ng kategoryang ito na wala sa listahang ito ay itinuturing na hindi karapat-dapat para sa pagsasaalang-alang sa saklaw ng Medi-Cal Rx bilang isang benepisyo sa parmasya.

Ang mga produktong hindi kinontrata na hindi matatagpuan sa Listahan ng Mga Sakop na Self-Monitoring Blood Glucose System (Glucometers), Control Solutions, at Lancing Device ay maaaring ibalik sa pamamagitan ng alinman sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o ang fee-for-service Fiscal Intermediary (FI) bilang isang benepisyo sa Durable Medical Equipment (DME) na sinisingil ng HCPCS. Ang mga paghihigpit sa dami ay nananatiling hindi nagbabago.

12. Paano kasalukuyang lumalapit ang DHCS sa saklaw ng mga disposable external ambulatory insulin delivery system (Omnipod at V-Go) at nagbago ba iyon mula noong Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?

Ang Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) ay mga benepisyo ng medikal na supply na sinisingil sa parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, epektibo sa Enero 1, 2022, at pinaghihigpitan sa mga produkto sa Listahan ng Mga Sakop na Disposable Insulin Delivery Device sa Medi-Cal Rx Web Portal. Ang mga produktong ito ay kinilala bilang "Partial" na mga carve out sa dokumento ng Medi-Cal Rx Scope; samakatuwid, ang lahat ng claim sa DIDD na sinisingil sa isang claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx, at ang mga medikal na claim na sinisingil ng HCPCS ay dapat isumite sa alinman sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o sa fee-for-service Fiscal Intermediary (FIscal Intermediary). Ang mga claim na sinisingil ng NDC na isinumite pagkatapos ng paglipat sa Medi-Cal Rx para sa mga produktong hindi nakita sa listahang ito ay tatanggihan.

Ang mga DIDD ay nangangailangan ng paunang awtorisasyon (PA) para sa reimbursement at nalalapat ang mga partikular na pamantayan sa saklaw. Ang mga DIDD ay kasama sa patakaran sa paglipat. Para sa mga claim na dati nang binayaran bilang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form na CMS-1500 , dapat isama ng mga provider ang aktibong PA na dati nang isinumite kasama ang claim sa benepisyong medikal at nakasulat na katwiran para sa pagpapatuloy ng therapy kapag nagsumite sila ng claim sa parmasya para sa hiniling na produkto upang matiyak na natutugunan ang mga kinakailangan sa saklaw.

13. Paano lumalapit ang DHCS sa saklaw ng Continuous Glucose Monitors (CGMs), iba pang durable medical equipment (DME), DME supply at disposable medical supplies, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?

Ang Therapeutic CGM Systems ay naging benepisyo ng medikal na supply na sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, simula Enero 1, 2022. Ang mga produktong ito ay kinilala bilang "Partial" na mga carve out sa dokumento ng Medi-Cal Rx Scope. Samakatuwid, ang isang paghahabol sa parmasya ng CGM ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx. Ang CGM Systems ay kasama sa ilalim ng Medi-Cal Rx Transition Policy. Para sa mga claim na dati nang binayaran bilang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form na CMS-1500 , ang dokumentasyon ng pinakakamakailang bayad na medikal na claim, at nakasulat na katwiran para sa pagpapatuloy ng therapy, ay dapat isama para sa hiniling na produkto upang matiyak na natutugunan ang mga kinakailangan sa saklaw.

Ang saklaw ay limitado sa mga produkto sa Listahan ng Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems at nangangailangan ng Prior Authorization (PA) para sa reimbursement. Patuloy na nalalapat ang mga partikular na pamantayan sa saklaw. Sumangguni sa Listahan ng Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems at ang Manwal ng Provider ng Medi-Cal Rx sa Medi-Cal Rx Web Portal para sa tiyak na impormasyon.

Para sa mga benepisyaryo ng Fee-for-Service (FFS) Medi-Cal, simula Oktubre 1, 2022, ang mga claim na dati nang binayaran bilang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form ng CMS 1500 sa pamamagitan ng isang HCPCS code ay dapat isumite bilang isang claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx. Tatanggihan ng mga HCPCS code na ito ang mga medikal na claim na isinumite na may petsa ng serbisyo pagkatapos ng Disyembre 1, 2022.

Tandaan: Ang mga kaukulang insulin pump para sa ilang CGM device ay mananatiling isang DME na masisingil bilang isang benepisyong medikal na sinisingil sa isang form ng CMS 1500 sa pamamagitan ng isang HCPCS code. Sumangguni sa seksyong DME ng manwal ng tagapagkaloob ng botika ng Medi-Cal sa website ng Mga Provider ng Medi-Cal para sa saklaw at impormasyon sa pagsingil sa mga DME insulin pump at accessories.

Ang mga miyembro ng Medi-Cal Managed Care ay dapat makipag-ugnayan sa kanilang indibidwal na Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) dahil maaaring tukuyin ng mga MCP ang kanilang sariling patakaran sa saklaw ng CGM, pamantayan, at reimbursement. Ang CGM ay isang bahagyang inukit na suplay na medikal; samakatuwid, matutukoy ng mga MCP kung sila ay patuloy na magbibigay ng benepisyo sa kanilang sarili o sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Ang mga patakaran sa saklaw ng CGM ng pinamamahalaang pangangalaga ay magagamit sa website ng indibidwal na MCP para sa paglilinaw ng provider at miyembro.

14. Paano lalapit ang DHCS sa pagsaklaw ng iba pang mga benepisyo ng mga medikal na supply sa kasalukuyan o dati nang sinisingil bilang isang medikal na claim, sa pamamagitan ng HCPCS code at sa isang CMS-1500 form, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of operations (AOO)?

Maliban kung iba ang binanggit sa Medi-Cal Rx Scope Document, lahat ng iba pang Durable Medical Equipment (DME) at DME na mga supply ay magpapatuloy, hindi nagbabago, at maibabalik bilang benepisyo ng DME na sinisingil ng HCPCS sa pamamagitan ng fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), sa isang medikal na claim.

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), isang disposable medical supplies item na kasalukuyang sinisingil sa pamamagitan ng HCPCS code sa isang CMS-1500 form, ay magiging isang pharmacy-billed medical supply benefit sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx, epektibo sa Enero 1, 2022, na limitado sa mga produkto sa bagong likhang Listahan ng Mga Sakop na Steriles Syringes (na maaaring makita ng mga Sakop na Steriles Syringes na may Neutral). Medi-Cal Rx Web Portal. Ang mga claim na sinisingil ng NDC na isinumite pagkatapos lumipat sa Medi-Cal Rx para sa mga produktong hindi nakita sa listahang ito ay tatanggihan. Ang mga produktong ito ay tinukoy bilang "Bahagyang" sa dokumento ng Medi‑Cal Rx Scope; samakatuwid, ang mga claim na sinisingil sa isang claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx, at ang mga claim na sinisingil bilang mga medikal na claim na sinisingil ng HCPCS ay dapat isumite sa alinman sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o sa fee-for-service Fiscal Intermediary. Ang mga paghihigpit ay mananatiling hindi nagbabago: 200 syringe bawat 30 araw nang walang paunang pahintulot.

Ang Alcohol Prep Pads, isang item na disposable medical supplies, ay isang benepisyong medikal na supply na sinisingil ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Tinutukoy ang mga produktong ito bilang "Bahagyang" sa dokumento ng Saklaw ng Medi-Cal Rx; samakatuwid, ang mga claim na sinisingil sa isang claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx, at ang mga claim na sinisingil bilang mga medikal na claim na sinisingil ng HCPCS ay dapat isumite sa alinman sa Medi-Cal MCP o sa fee-for-service FI. Ang mga alcohol swab stick ay hindi kasama sa kategoryang ito at hindi ito benepisyo ng Medi-Cal Rx. Ang mga alcohol swab stick ay patuloy na maibabalik bilang benepisyo ng isang medikal na supply na sinisingil ng HCPCS sa pamamagitan ng
fee-for-service FI.

15. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga medikal at/o institusyonal na paghahabol?

Hindi, dahil ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), ang mga serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal na sinisingil sa isang medikal o institusyonal na paghahabol ng isang parmasya, o anumang iba pang provider, ay patuloy na sinisingil sa pamamagitan ng alinman sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) o sa California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal member Intermediary, para sa alinman sa mga miyembro ng Fiscal Intermediary na naunang bayad, para sa mga miyembro ng Medi-Cal Managed Care (MCPs) o sa California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) ang Medi-Cal Rx na puno ng AOO. Gayunpaman, sisingilin sa CA-MMIS ang mga gamot na "ginukit" ng sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga (halimbawa, blood factor, mga gamot sa HIV/AIDS, antipsychotics, o mga gamot na ginagamit sa paggamot sa substance use disorder) sa CA-MMIS para sa parehong bayad-para-serbisyo at mga miyembro ng MCP.

16. Ang mga bakuna ba sa COVID-19 ay "ginukit" ng Managed Care Plans (MCPs)?

Alinsunod sa pamamaraang ginagawa ng Medicare sa pamamagitan ng Medicare Advantage Plans, hinuhukay ng Department of Health Care Services (DHCS) ang bakuna para sa COVID-19 mula sa Medi-Cal MCPs at binabayaran ang mga provider sa ilalim ng sistema ng paghahatid ng fee-for-service para sa parehong mga claim sa medikal at parmasya. Pinapadali ng diskarteng ito ang pangangasiwa ng programa, inaalis ang mga hamon sa
na mga pagbabayad sa labas ng network ng provider, at pinapanatili ang mga rate ng bayad sa pangangasiwa ng bakuna na pare-pareho para sa mga provider anuman ang sistema ng paghahatid.

17. Paano ire-reimburse ng Medi-Cal ang mga provider para sa pangangasiwa ng bakuna sa COVID-19?

Ibinabalik ng Medi-Cal ang nauugnay na bayad sa pangangasiwa ng bakuna para sa COVID-19 sa pinapayagang rate ng Medicare para sa lahat ng claim (medikal, outpatient, at parmasya) batay sa bilang ng mga kinakailangang dosis. Habang binabayaran ng pederal na pamahalaan ang mga paunang bakuna, walang reimbursement ng provider ng Medi-Cal para sa bakunang COVID-19 mismo. Gayunpaman, ang halaga ng bakuna ay ire-reimburse kapag na-komersyal na ang mga bakuna sa COVID-19 sa Fall 2023. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa bakuna para sa COVID-19, bisitahin ang https://covid19.ca.gov/ at ang web page ng Tugon sa COVID-19 ng Department of Health Care Services (DHCS).

18. Saan ko mahahanap ang gabay at patakaran sa coverage/reimbursement ng DHCS na may kaugnayan sa bakuna sa COVID-19?

Sumangguni sa Mga Bakuna sa COVID-19, OTC Antigen Test Kit, at Therapeutics: Saklaw at Mga Reimbursement seksyon ng Manwal ng Provider ng Medi-Cal Rx para sa patakaran ng DHCS at gabay sa reimbursement sa mga bakunang COVID-19.

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa COVID-19, bisitahin ang https://covid19.ca.gov/ at web page ng Tugon sa COVID-19 ng DHCS.

19. Ang COVID-19 ba na Over The Counter Self-Administered Antigen Tests ay "ginukit" ng Managed Care Plans (MCPs)?

Ang saklaw ng Department of Health Care Services (DHCS) sa COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests bilang benepisyong sinisingil sa parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx ay naging epektibo noong Pebrero 1, 2022, alinsunod sa kasalukuyang mga rekomendasyon ng Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nalalapat ang mga limitasyon sa dami at partikular na pamantayan sa saklaw ng produkto. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Medi-Cal Rx Provider Portal sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Web Portal at sumangguni sa Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests listahan sa pahina ng Mga Form at Impormasyon , o sumangguni sa seksyong Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits ng Medi-Cal Rx Provider Manual.

Impormasyon sa Pagkuha

20. Paano pinangangasiwaan ng Department of Health Care Services ang Medi-Cal Rx?

Ang DHCS ay naglabas ng Request for Proposal (RFP) #19-96125 noong Agosto 22, 2019, upang kumuha ng isang kontratista ng mga serbisyong pang-administratibo upang pangasiwaan ang Medi-Cal fee-for-service na mga serbisyo ng parmasya para sa, sa panahong iyon, higit sa 13.5 milyong miyembro ng Medi-Cal. Noong Disyembre 13, 2019, iginawad ng DHCS ang isang kontrata sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) upang magbigay ng isang komprehensibong hanay ng mga serbisyong pang-administratibo ayon sa direksyon ng DHCS, na kinabibilangan ng ngunit hindi limitado sa pamamahala ng mga paghahabol, paunang awtorisasyon (PA) at pamamahala sa paggamit (UM), pangangasiwa ng rebate ng gamot sa parmasya, mga serbisyo ng suporta sa tagapagbigay at miyembro ng suporta at pag-uulat ng mga serbisyong pantulong sa Medisina-C. benepisyo.

21. Ano ang timeline ng pagkuha ng Medi-Cal Rx?

Ang timeline para sa mga pagsisikap na nauugnay sa pagkuha ng Medi-Cal Rx ay ang mga sumusunod:

Hulyo 22, 2019: Inilabas ang Draft Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125 para sa dalawang linggong panahon ng pampublikong komento.
Agosto 22, 2019: Inilabas ang Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125.
Agosto 29, 2019: Panghuling Medi-Cal Rx RFP #19-96125 na mga tanong dahil sa Department of Health Care Services (DHCS).
Setyembre 17, 2019: Mga sagot sa mga tanong na nauugnay sa Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 at addenda na nai-post.
Oktubre 1, 2019: Lahat ng Medi-Cal Rx RFP #19-96125 na panukala ay dapat bayaran.
Nobyembre 7, 2019: Na-post ang Notice of Intent to Award sa website ng DHCS.
Disyembre 13, 2019: Iginawad ng DHCS ang kontrata sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
Disyembre 20, 2019: Petsa ng Bisa ng Kontrata.
Enero 1, 2022: Naganap ang Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO).

22. Sino ang Medi-Cal Rx Contractor na pinili sa pamamagitan ng proseso ng pagkuha?

Ang Medi-Cal Rx Contractor na pinili upang mangasiwa ng Medi-Cal fee-for-service na mga serbisyo ng parmasya ay ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).

23. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang pananatilihin ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?

Ang mga MCP ng Medi-Cal ay magiging responsable para sa mga aktibidad kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:

Pangangasiwa at pagpapanatili ng lahat ng aktibidad na kinakailangan para sa nakatala na koordinasyon sa pangangalaga ng miyembro ng Medi-Cal at mga nauugnay na aktibidad, na naaayon sa mga obligasyong kontraktwal.
Pagbibigay ng pangangasiwa at pamamahala sa lahat ng klinikal na aspeto ng pagsunod sa parmasya, kabilang ang pagbibigay ng sakit at pamamahala ng gamot.
Pagproseso at pagbabayad ng lahat ng serbisyo ng parmasya na sinisingil sa mga medikal at institusyonal na paghahabol.
Paglahok sa mga pulong na may kaugnayan sa Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) Board at iba pang mga pulong ng komite ng botika na hinimok ng Department of Health Care Services (DHCS).
Ang patuloy at patuloy na paglahok sa post-claim adjudication na aktibidad ng DUR gaya ng Retrospective DUR (RetroDUR) (kung kinakailangan para sa koordinasyon ng pangangalaga), mga programang pang-edukasyon, at pagsusumite ng taunang ulat ng DUR.

24. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang pananatilihin ng DHCS sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?

Ang DHCS ay magiging responsable para sa mga aktibidad kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:

Pagbuo, pagpapatupad, at pagpapanatili ng lahat ng patakaran sa parmasya ng Medi-Cal, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa:

Pagsakop sa droga
Mga karagdagang rebate sa gamot ng estado
Paunang awtorisasyon (PA)/pamamahala sa paggamit (UM)

Negosasyon ng, at pagkontrata para sa, mga karagdagang rebate sa gamot ng estado.
Pagrepaso at paglalabas ng mga panghuling pagpapasiya hinggil sa lahat ng pagtanggi ng PA para sa mga benepisyo ng Medi-Cal Rx, kabilang ang para sa programa ng California Children's Services (CCS)/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Pagbibigay ng pangangasiwa sa, at pagpapadali para sa, proseso ng State Fair Hearing (SFH).
Pagtatatag ng mga pamamaraan ng reimbursement ng botika ng Medi-Cal Rx, na naaayon sa naaangkop na mga kinakailangan ng estado at pederal.
Pagtatatag at pagpapanatili ng network ng provider ng parmasya ng Medi-Cal.
Pangangasiwa sa Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) Board at iba pang komite ng parmasya na pinapatakbo ng Department, sa pakikipagtulungan ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
Pamamahala ng kontrata at pangangasiwa/pagsubaybay ng MMA.

25. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang gagawin ng Kontratista ng Medi-Cal Rx sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?

Ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ay magiging responsable para sa mga aktibidad kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:

Pagbibigay ng Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) na available 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw bawat taon, hindi kasama ang mga inaprubahang holiday, o maliban kung itinuro ng Department of Health Care Services (DHCS), upang suportahan ang lahat ng mga tawag sa provider at miyembro, gayundin ang pagbibigay ng outreach, pagsasanay, at mga materyales sa pagpapaalam.
Pagbibigay ng mga direktang pakikipag-ugnayan ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) upang tumulong sa koordinasyon ng pangangalaga at mga klinikal na isyu.
Pagbibigay ng real-time na access sa elektronikong kapaligiran ng MMA sa pamamagitan ng isang secure na portal sa lahat ng mga provider ng Medi-Cal (mga nagrereseta at parmasya) at MCP, Mental Health Plan, at Substance Use Disorder Plans.
Nagbibigay ng mga pagpapaandar ng pangangasiwa, pagproseso, at pagbabayad ng mga claim para sa lahat ng serbisyo ng parmasya na sinisingil sa mga claim sa parmasya.
Pangangasiwa sa koordinasyon ng mga benepisyo (COB) sa iba pang saklaw sa kalusugan, kabilang ang Medicare.
Pagbibigay ng mga functionality ng utilization management (UM), kabilang ang pagtiyak na magaganap ang paunang awtorisasyon (PA) adjudication sa parmasya sa loob ng 24 na oras, kasama ang programa ng California Children's Services (CCS)/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Tandaan: Ang lahat ng pagtanggi sa PA ng parmasya ay mangangailangan ng pagsusuri ng DHCS bago ang huling pagpapasiya.
Pagbibigay ng mga serbisyong Prospective at Retrospective Drug Use Review (DUR).
Ang pagbibigay ng mga data feed (kahit araw-araw) sa Medi-Cal MCPs upang suportahan ang kanilang mga responsibilidad sa pag-uugnay sa pangangalaga ng miyembro, pagsasagawa ng mga klinikal na aspeto ng pagsunod sa parmasya, at pamamahala sa sakit at gamot.
Pagbibigay ng mga serbisyo sa pangangasiwa ng rebate ng gamot na sumusunod sa mga batas ng pederal at estado at sumusunod sa mga patakaran at direksyon ng DHCS.

Sa pagitan ng Enero 1, 2021, at ng buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ang DHCS – sa pakikipagtulungan sa MMA – ay nagbigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), gaya ng nakabalangkas sa mas detalyadong detalye sa ibaba sa mga tanong #30 at #31.

26. Paano tinitiyak ng Department of Health Care Services na ang Kontratista ng Medi-Cal Rx ay hindi gumagamit ng data ng pasyente, kabilang ang impormasyon sa reseta, para sa anumang layunin maliban sa mga serbisyong pang-administratibo ng Medi-Cal Rx?

Ang mga kinakailangan para sa naaangkop na paggamit ng impormasyon ng miyembro ng Medi-Cal ay nakabalangkas, malinaw at detalyado, sa Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, na nagiging bahagi ng pinal na wika ng kontrata. Bilang karagdagan, ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ay kinakailangan na sumunod sa lahat ng umiiral na mga kinakailangan ng estado at pederal pati na rin ang mga patakaran ng DHCS na may kaugnayan sa sensitibong data at privacy.

27. Saan ako makakahanap ng higit pang impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx Request for Proposal #19-96125?

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx Request for Proposal #19-96125, pakibisita ang FI$Cal/Cal eProcure website. Ang mga huling panukala ay nakatakda sa Oktubre 1, 2019 sa 4 pm PDT. Ang proseso ng pagkuha ay sarado na ngayon.

Impormasyon sa Transisyon

28. Kailan magaganap ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?

Ang buong AOO ng Medi-Cal Rx, gaya ng inilarawan sa mga tanong #23-25, kasama ang mga pag-andar ng pangangasiwa ng mga paghahabol at paunang awtorisasyon, ay magaganap sa Enero 1, 2022.

29. Bakit naantala ang nakaplanong petsa ng Go-Live ng Abril 1, 2021 para sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?

Naantala ng Department of Health Care Services (DHCS) ang nakaplanong petsa ng Go-Live na Abril 1, 2021, para sa Medi-Cal Rx dahil sa pangangailangang suriin ang mga bagong protocol sa pag-iwas sa salungatan na isinumite ng Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ang kinontratang vendor ng proyekto.

Noong Enero 2021, inihayag ng Centene Corporation na plano nitong makuha si Magellan. Ang Centene ay nagpapatakbo – sa pamamagitan ng mga subsidiary – Managed Care Plans (MCPs) at mga parmasya na lumalahok sa Medi-Cal. Ang transaksyong ito ay hindi inaasahan at nangangailangan ng karagdagang oras para sa pag-explore ng mga katanggap-tanggap na protocol sa pag-iwas sa salungatan upang matiyak na mayroong mga katanggap-tanggap na firewall sa pagitan ng mga corporate entity upang protektahan ang data ng mga claim sa parmasya ng lahat ng miyembro ng Medi-Cal, at upang protektahan ang iba pang impormasyong pagmamay-ari.

Ang Medi-Cal Rx ay nananatiling pinakamahalaga sa Estado ng California bilang isang kasangkapan upang i-standardize ang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal sa buong estado sa ilalim ng isang sistema ng paghahatid. Inilalapat ng Medi-Cal Rx ang statewide utilization management (UM) na mga protocol sa lahat ng outpatient na gamot, na nag-standardize ng karanasan para sa lahat ng miyembro at provider ng Medi-Cal. Pinalalakas din ng Medi-Cal Rx ang kakayahan ng California na makipag-ayos ng mga karagdagang rebate ng gamot ng estado sa mga tagagawa ng gamot, na tumutulong na bawasan ang mga gastos sa parmasyutiko.

30. Gumamit ba ang Medi-Cal Rx ng "phased" approach sa mga transition services?

Hindi, ang buong pagpapatupad ng Medi-Cal Rx ay naganap noong Enero 1, 2022. Gayunpaman, sa pagitan ng Enero 1, 2021, at Medi-Cal Rx buong Assumption of Operations (AOO), ang Department of Health Care Services (DHCS), sa pakikipagtulungan sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ay nagbigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports at ngunit hindi sa Mga Serbisyong Transitional:

Pinapayagan ang mga provider ng Medi-Cal, Managed Care Plans (MCPs), at iba pang interesadong partido na magparehistro para sa mga secure na portal ng Medi-Cal Rx at lumahok sa mga komprehensibong pagsasanay na nagsisiguro ng higit na pangkalahatang pag-unawa sa proyekto at suportado ang kahandaan sa pagpapatakbo para sa mga provider at MCP.
Nanindigan at pinakilos ang Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) upang payagan ang mga eksperto sa CSC na ipasa at sagutin ang mga tanong mula sa mga miyembro ng Medi-Cal, provider, MCP, at iba pang interesadong partido, na posibleng mauna sa pagkalito at iba pang mga potensyal na hamon kapag naganap ang buong pagpapatupad ng Medi-Cal Rx. Bagama't hindi ibinibigay ng mga eksperto sa CSC ang buong hanay ng mga serbisyo bago ang AOO, sila ay pagkatapos ng
Medi-Cal Rx na buong AOO. Nakapagbigay sila ng mahalagang TSS, kabilang ang proactive na outreach sa mga provider, pati na rin ang naka-target na tulong at kritikal na impormasyon, kaugnay ng mga tool at functionality ng Medi-Cal Rx.
Nagbigay ng karagdagang oras para sa mga MCP na makipag-ugnayan at bumuo ng kaugnayan sa mga nakalaang Medi-Cal Rx clinical liaison, na tumulong sa MMA na bumuo ng tumpak at komprehensibong mga profile ng MCP upang matiyak na ang mga indibidwal na pangangailangan ng mga populasyon na pinaglilingkuran ng bawat MCP ay patuloy na natutugunan.
Pinahintulutan ang DHCS at MMA na maglunsad ng karagdagang website ng Medi-Cal Rx at secure na mga functionality at tool ng portal bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, tool na Naghahanap ng Parmasya ng Medi-Cal Rx ,
Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), at iba pang patakarang nauugnay sa programa at impormasyon sa programa.

Pagkatapos ng buong AOO ng Medi-Cal Rx, inaako ng MMA ang responsibilidad para sa lahat ng natitirang serbisyong pang-administratibo na kinakailangan upang suportahan ang Medi-Cal Rx, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:

Ang pagpapalawig ng mga oras ng CSC sa 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw bawat taon, hindi kasama ang mga inaprubahang holiday, o maliban kung itinuro ng DHCS, upang suportahan ang lahat ng mga tawag sa provider at miyembro, pati na rin ang outreach, pagsasanay, at mga materyales sa pagbibigay-alam.
Pamamahala ng mga paghahabol, paunang awtorisasyon (PA) at pamamahala sa paggamit (UM), mga serbisyo ng suporta sa provider at miyembro, at iba pang mga serbisyong pantulong at pag-uulat.

Para sa karagdagang mga detalye, pakitingnan ang mga tanong #23-25.

31. Paano tiniyak ng DHCS na ang kaalaman at karanasan ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang stakeholder, ay nagagamit sa proseso ng paglipat upang makamit ang matagumpay na pagpapatuloy ng mga serbisyo?

Ang DHCS ay aktibong nakipag-ugnayan sa mga panlabas na kasosyo sa maraming paraan at sa maraming paraan upang matiyak na ang kaalaman at karanasan ay magagamit upang maging matagumpay ang Medi-Cal Rx. Nilalayon ng DHCS na ipagpatuloy ang mga ganitong uri ng pagsisikap sa pakikipag-ugnayan at nakatuon sa pakikipagtulungan sa mga panlabas na kasosyo nito, kabilang ang mga Medi-Cal MCP, county, provider, tagapagtaguyod ng consumer, at mga benepisyaryo, upang matiyak ang maayos at matagumpay na paglipat. Halimbawa, ang DHCS ay nagtatag ng isang nakatuong Medi-Cal MCP Workgroup at isang Medi-Cal Rx Advisory Workgroup na binubuo ng iba't ibang kinatawan ng stakeholder na regular na nagpupulong upang talakayin ang iba't ibang isyu, tukuyin ang pinakamahuhusay na kagawian, at magbigay ng mga magagamit na solusyon at estratehiya upang suportahan ang mga pagsisikap sa pagpapatupad ng DHCS.

Sa pagpapatuloy, ang DHCS ay patuloy ding aktibong tuklasin ang mga pagkakataon upang i-streamline at pahusayin ang kasalukuyang pakikipag-ugnayan ng stakeholder at mga pagsisikap sa outreach sa paligid ng Medi-Cal, na kinabibilangan ng mga naka-target na Medi-Cal Rx workgroup na pagpupulong at mga talakayan upang makipagtulungan sa pinakamahuhusay na kasanayan at mga diskarte sa pagpapatupad na tumutugon sa mga pangangailangan ng lahat ng apektadong partido.

32. Paano ipapaalam ang impormasyon tungkol sa paglipat ng Medi-Cal Rx at iba pang kaugnay na mga pagbabago?

Makikipagtulungan ang DHCS sa MMA upang matiyak na ang lahat ng mga interesadong partido (kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, Medi-Cal MCPs, Mental Health Plans, Substance Use Disorder Plans, provider, at benepisyaryo) ay naaabisuhan tungkol sa paglipat at iba pang nauugnay na pagbabago.

Ang komunikasyon ay ipapalaganap sa pamamagitan ng ilang mga pamamaraan kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:

Isang bagong Medi-Cal Rx Web Portal na inilunsad noong Hunyo 2020 at nagsisilbing isang platform upang turuan at ipaalam ang mga magagamit na mapagkukunan, impormasyon, at mga pagbabago sa mga interesadong partido. Ang nilalamang pang-edukasyon at mga madalas itanong ay nai-post at madalas na ina-update.
Simula noong Hunyo 2020, ginawang available ang Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) mula sa Medi-Cal Rx Web Portal upang payagan ang mga interesadong partido na mag-sign up at makatanggap ng mga regular na update sa Medi-Cal Rx sa pamamagitan ng email.
Mula Agosto 2020, makikita ng mga interesadong partido ang mga bulletin tungkol sa mga pagbabagong nai-post sa Medi-Cal Rx Web Portal.
Isang serye ng mga pagsasanay at materyal na pang-edukasyon para sa mga tagapagbigay ng Medi-Cal at MCP ay makukuha mula sa bagong website ng Medi-Cal Rx. Ang mga MCP at provider ay may kakayahang mag-sign up para sa mga kaganapan sa pagsasanay at edukasyon mula noong Setyembre 2020.
Ang mga abiso sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa parehong mga MCP at mga sistema ng paghahatid ng bayad para sa serbisyo ay ipinadala sa o mga Oktubre 1, 2020, Nobyembre 1, 2020, at Disyembre 15, 2020. Ang mga abiso sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay ipinadala rin simula noong huling bahagi ng Marso 2021 na nagpapaalam sa kanila ng pagkaantala sa Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO). Ang mga karagdagang paunawa sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay ipinadala sa o mga Nobyembre 1, 2021, na nag-aanunsyo ng AOO noong Enero 1, 2022.
Isang Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx Outreach Campaign, na isinasagawa sa pamamagitan ng tradisyunal na outbound call campaign o iba pang alternatibong paraan ng komunikasyon, ayon sa inaprubahan ng DHCS, sa mga naka-enroll na miyembro.
Mga update sa Handbook ng Miyembro ng Medi-Cal Managed Care Plan (Ebidensya ng Saklaw), pati na rin ang mga materyales sa pagpapaalam para sa iba pang mga naapektuhang entity.
Mga update sa Medi-Cal Provider Manual, pati na rin ang bagong gabay ng provider at mga materyales na inilathala ng MMA, ayon sa direksyon ng DHCS.
Mga update sa mga kontrata ng Medi-Cal MCP, kung kinakailangan, upang ipakita ang paglipat ng benepisyo ng parmasya mula sa pinamamahalaang pangangalaga patungo sa bayad-para-serbisyo.
Paglikha ng bagong Liham ng Medi-Cal Rx All Plan para sa mga MCP, at iba pang nauugnay na mga paunawa sa impormasyon para sa mga provider na nakabase sa county at iba pang pangunahing kasosyo sa antas ng county.
Paglikha ng bagong Departamento ng Managed Health Care All Plan Letter, na nauugnay sa Medi-Cal Rx, para sa Medi-Cal MCPs na nagbibigay ng patnubay mula sa isang perspektibo sa regulasyon, pagsunod, at pag-file.
Mga update sa mga rate ng Medi-Cal MCP.
Mga regular na update sa pamamagitan ng mga kasalukuyang proseso at workgroup ng stakeholder, kabilang ang ngunit hindi limitado sa dalawang buwanang Update sa Komunikasyon ng Stakeholder ng DHCS, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors' Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children's Services Advisory Committee, atbp.

33. Paano titiyakin ng DHCS na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na lumilipat sa Medi-Cal Rx ay hindi makakaranas ng pagkagambala sa kanilang pangangalaga at/o kawalan ng kakayahan na ma-access ang mga kinakailangang iniresetang gamot?

Upang tulungan ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal, provider (mga nagrereseta at parmasya), at Mga Managed Care Plan (MCP) sa Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), ang DHCS ay magbibigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) sa pagitan ng Enero 1, 2021, sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx na buong detalye 2022 sa pamamagitan ng AOO sa 1 Enero sa tanong #30 sa itaas at bumuo at magpapatupad ng isang multi-faceted na patakaran sa paglipat ng botika. Ang patakaran sa paglipat ng parmasya ay gagamit ng mga estratehiya tulad ng mga kahilingan ng “lolo” na dati nang naaprubahang paunang awtorisasyon (PA) sa pamamagitan ng kanilang nakasaad na tagal, hindi lalampas sa isang (1) buong taon mula sa petsa na isinulat ang reseta, maliban kung ang gamot ay kasama sa listahan ng mga pagbubukod na nagbibigay-daan para sa pinalawig/multi-taon na mga PA hanggang limang (5) taon para sa ilang partikular na klase/kategorya ng gamot. Kasama rin sa panahon ng paglipat ang isang 180-araw na panahon kung saan ang DHCS ay hindi mangangailangan ng PA para sa mga kasalukuyang reseta nang walang naunang naaprubahang mga PA mula sa kanilang mga naaangkop na Medi-Cal MCP, para sa mga gamot na wala sa Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), o kung hindi man ay may mga kinakailangan sa PA sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Ang patakarang ito ay hindi nalalapat sa mga bagong reseta o gamot na walang mga kinakailangan sa PA sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Sa panahon ng paglipat na ito, magbibigay si Magellan ng system messaging, pag-uulat at outreach upang magbigay ng maayos na paglipat sa Medi-Cal Rx. Ang panahon ng paglipat ng parmasya na ito ay magpapadali sa isang maayos, produktibong paglipat, na tinitiyak na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay hindi makakaranas ng pagkagambala sa kanilang pag-access sa mga kinakailangang medikal na reseta habang pinapanatili ang pagsunod sa lahat ng mga batas ng estado at pederal na nauugnay sa benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal. Available ang Patakaran sa Paglipat ng Parmasya ng DHCS sa webpage ng Medi-Cal Rx Transition.

34. Bubuo ba ang DHCS ng plano ng paglipat ng Medi-Cal Rx, at, kung gayon, anong mga bahagi ang isasama sa planong iyon?

Oo, alinsunod sa mga kinakailangan na nakabalangkas sa Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment I – Saklaw ng Trabaho – Takeover, bubuo ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) at DHCS ng Medi‑Cal Rx pharmacy transition approach/plan upang isama, sa pinakamababa, ang mga proseso para sa:

Pagbibigay ng sapat na paunawa at kakayahang umangkop para sa mga parmasya at tagapagreseta ng Medi-Cal na gawin ang lahat ng kinakailangang hakbang upang masanay sa bagong Kontratista ng Medi-Cal Rx, ang Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), at mga nauugnay na proseso.
Pagbibigay ng naaangkop na paunawa at mga nauugnay na materyales mula sa DHCS at Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal tungkol sa paglipat.
Pagbibigay ng direksyon para sa pagkuha ng paunang awtorisasyon (PA) sa mga gamot na ibinibigay sa panahon ng transition sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa patuloy na (mga paggamot sa droga na sinimulan bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations [AOO]) na mga gamot na maibigay at masingil nang hindi muna nagkakaroon ng aprubadong PA. Gayunpaman, ilalapat pa rin ang mga prospective na Drug Use Review (DUR) para sa kaligtasan ng droga.
Tulong sa botika, provider, at benepisyaryo, kabilang ang pagtiyak na ang mga apektadong partido ay makakatanggap ng naaangkop na abiso ng, at karagdagang impormasyon na nauugnay sa, panahon ng transisyonal na parmasya ng Medi-Cal Rx at mga kaugnay na proseso.

35. Anong mga diskarte ang gagamitin ng DHCS sa plano ng paglipat ng Medi-Cal Rx upang matiyak ang maayos at epektibong paglipat sa Medi-Cal Rx para sa mga benepisyaryo?

Upang tulungan ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa buong paglipat ng Medi-Cal Rx, ang DHCS ay magbibigay ng iba't ibang Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) sa pagitan ng Enero 1, 2021, sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) sa Enero 1, 2022, tulad ng inilarawan sa itaas na detalye sa tanong #3. Bilang karagdagan, ang patakaran sa paglipat ng parmasya ng DHCS, tulad ng inilarawan sa tanong #33 sa itaas, at nang mas detalyado sa link sa ibaba, ay gagamit ng mga diskarte gaya ng sumusunod:

Nauna nang inaprubahan ng “Grandfathering” ang mga naunang awtorisasyon (PA) sa pamamagitan ng kanilang nakasaad na tagal, na hindi lalampas sa isang (1) buong taon mula sa petsa na isinulat ang reseta, maliban kung ang gamot ay kasama sa listahan ng mga pagbubukod na nagbibigay-daan para sa pinalawig/multi-year PA na hanggang limang (5) taon para sa ilang partikular na klase/kategorya ng gamot, ayon sa nakasaad sa patakaran.

Para sa higit pang impormasyon, pakisuri ang Patakaran sa Paglipat ng Parmasya ng DHCS sa webpage ng Medi-Cal Transition.

36. Dapat bang ihinto at/o ipawalang-bisa ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang anumang mga naunang awtorisasyon (PA) na hinatulan at inaprubahan ng Medi-Cal MCP sa o bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?

Hindi, ang mga Medi-Cal MCP ay hindi dapat ihinto at/o i-void ang mga naturang PA at hindi dapat magkaroon ng mga awtorisasyon na awtomatikong mawawalan ng bisa isang araw bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx. Ang mga MCP ng DHCS at Medi-Cal ay dapat gumawa ng mga kinakailangang hakbang upang matiyak na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay patuloy na magkakaroon ng access sa mga benepisyo at serbisyo sa parmasya na medikal na kinakailangan sa panahon ng paglipat sa Medi-Cal Rx.

Mga Feed ng Data, Elektronikong Pag-access, at Iba Pang Mga Suporta sa Klinikal

37. Magbibigay ba ang Medi-Cal Rx ng data ng parmasya at kinakailangang elektronikong pag-access para sa mga provider ng Medi-Cal, Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang entity upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga?

Oo, magbibigay ang Medi-Cal Rx ng mga data feed (kahit araw-araw) sa mga MCP ng Medi-Cal upang suportahan ang kanilang mga responsibilidad sa koordinasyon ng pangangalaga ng benepisyaryo, pagsasagawa ng mga klinikal na aspeto ng pagsunod sa parmasya, at pamamahala sa sakit at gamot. Ang DHCS ay patuloy na nag-e-explore ng mga opsyon at rekomendasyon na may kaugnayan sa mga data feed para sa Mental Health at Substance Use Disorder Plans at makikipag-ugnayan sa mga pangunahing stakeholder sa espasyong ito. Ang anumang napagkasunduang solusyon ay ipapatupad pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx.

Bilang karagdagan, ang Medi-Cal Rx ay magbibigay ng naaangkop na real-time na pag-access sa elektronikong kapaligiran ng MMA sa pamamagitan ng isang secure na portal sa lahat ng mga provider ng Medi-Cal (mga tagapagbigay ng reseta at parmasya) at Medi-Cal MCP, Mental Health at Mga Plano sa Disorder sa Paggamit ng Substansya, at mga karagdagang entity na itinalaga ng DHCS.

38. Anong karagdagang suporta sa koordinasyon ng klinikal at pangangalaga ang ibibigay ng Medi-Cal Rx sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs)?

Magbibigay ang MMA ng karagdagang suporta sa koordinasyon ng klinikal at pangangalaga sa mga MCP ng Medi-Cal upang matugunan ang kanilang mga obligasyon sa kontraktwal na may kaugnayan sa koordinasyon sa pangangalaga ng benepisyaryo ng Medi-Cal, pagsunod sa gamot, at iba pang mga kaugnay na responsibilidad, sa pamamagitan ng:

Ang pagbibigay ng nakatuong Medi-Cal MCP clinical liaison team upang makipag-ugnayan sa Medi-Cal MCPs, iba pang MMA staff, at MMA's portal/environment para tumulong at lutasin ang mga isyung nauugnay sa klinikal na parmasya para sa Medi-Cal Rx, kabilang ang mga may kinalaman sa paunang awtorisasyon, ayon sa direksyon ng DHCS.
Pagpapanatili ng sapat na mga ratios ng staffing ng mga nakalaang Medi-Cal MCP clinical liaisons upang matiyak na ang antas ng access na ito ay pinananatili para sa Medi-Cal MCPs.
Pagbibigay ng access sa mga klinikal na pag-uugnayan ng Medi-Cal MCP sa pamamagitan ng dedikadong sistema ng Integrated Voice Response ng Medi-Cal Rx upang tulungan at lutasin ang mga isyung nauugnay sa klinikal na parmasya.

Para sa higit pang impormasyon, pakitingnan ang Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy at ang Medi-Cal Rx Website at Pharmacy Portal Policy.

Outreach, Edukasyon, at Pagsasanay ng Provider

39. Anong mga uri ng provider ng outreach, edukasyon, at pagsasanay, pati na rin ang mga kaugnay na suporta, ang inaalok at/o pinaplanong gawin ng DHCS para sa Medi-Cal Rx?

Ang DHCS, sa pakikipagtulungan sa MMA, ay nakatuon sa pagbibigay ng mga serbisyo ng suporta sa customer ng provider ng Medi-Cal, kabilang ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:

Isang Customer Service Center (CSC) upang suportahan ang lahat ng mga tawag sa provider, dalawampu't apat (24) na oras bawat araw, pitong (7) araw bawat linggo, tatlong daan at animnapu't limang (365) araw bawat taon, hindi kasama ang mga inaprubahang holiday, o maliban kung itinuro ng DHCS.
Outreach, pagsasanay, at mga materyales sa pagpapaalam sa mga tagapagbigay ng Medi-Cal, Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang entity.
Mga serbisyong nakabatay sa web upang suportahan ang komunikasyon at mga tool para sa Medi-Cal Rx.
Real-time na pag-access sa elektronikong kapaligiran ng MMA sa pamamagitan ng isang secure na portal.
Iba pang mga serbisyo at suporta upang matiyak ang maayos at epektibong paglipat (hal., Medi-Cal Rx transitional supports and services (TSS) at 180-araw na pharmacy transitional period).

Bilang karagdagan, ang mga Kinatawan ng Medi-Cal Rx CSC ng MMA ay kikilos sa ngalan ng DHCS upang maghatid at magbigay ng kadalubhasaan/suporta sa paksa tungkol sa impormasyon ng Medi-Cal Rx at mga materyales sa pagsasanay sa mga provider (mga tagapagreseta at parmasya) na ahente sa pagsingil ng parmasya, at mga kasosyo sa plano, sa iba't ibang lugar. Para sa karagdagang impormasyon, pakitingnan ang Kahilingan para sa Panukala #19-96125 Exhibit A, Attachment II – Saklaw ng Trabaho – Mga Operasyon – Edukasyon at Outreach.

Ang karagdagang impormasyon tungkol sa pag-abot ng provider, edukasyon, at pagsasanay, kabilang ang mga iskedyul at impormasyon sa pag-sign-up, ay at gagawing available sa nakatuong Medi-Cal Rx Web Portal ng DHCS. Bilang karagdagan, ang mga provider at lahat ng iba pang interesadong partido ay hinihikayat na mag-sign up para sa Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) upang makatanggap ng mga balita at mga update na nauugnay sa Medi-Cal Rx.

Serbisyo sa Customer ng Miyembro at Mga Kaugnay na Suporta

39. Anong Mga Uri ng serbisyo sa customer ng benepisyaryo ng Medi-Cal at mga kaugnay na suporta ang inaalok at/o pinaplanong gawin ng DHCS para sa Medi-Cal Rx?

Ang DHCS, sa pakikipagtulungan sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ay nakatuon sa pagbibigay ng serbisyo sa customer ng miyembro at mga kaugnay na suporta, kabilang ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:

Ang Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) na sumusuporta sa lahat ng tawag sa miyembro, 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw bawat taon, hindi kasama ang mga inaprubahang holiday, o maliban kung itinuro ng DHCS.
Pagbibigay-alam sa mga materyal na nauugnay sa Medi-Cal Rx sa pamamagitan ng iba't ibang paraan, kabilang ang ngunit hindi limitado sa naaangkop na mga abiso sa pamamagitan ng US Mail at mga serbisyong nakabatay sa web (halimbawa, mga panlabas na nakaharap na website upang suportahan ang komunikasyon at mga tool para sa Medi-Cal Rx).
Ang tool ng Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) ay available sa
Medi-Cal Rx Web Portal at kasama ang lahat ng karapat-dapat na botika ng Medi-Cal Rx.
Isang interactive voice response (IVR) system na magbibigay ng:

Naka-record na impormasyon
Mga pagpipilian sa self-service
Kakayahang humiling ng follow-up mula sa customer service, tulad ng callback na tawag sa telepono o impormasyong ibibigay sa pamamagitan ng mail o email.

Bilang karagdagan, ang Customer Service Representative (CSRs) ng MMA ay kumikilos sa ngalan ng DHCS upang maghatid at magbigay ng kadalubhasaan/suporta sa paksa tungkol sa
impormasyon ng Medi-Cal Rx at mga nauugnay na materyales sa mga miyembro ng Medi-Cal, sa iba't ibang lugar. Para sa higit pang impormasyon, tingnan ang Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Saklaw ng Trabaho – Mga Operasyon – Edukasyon at Outreach.

Pagiging Kwalipikado ng Miyembro, Bahagi ng Gastos, at Iba Pang Mga Kaugnay na Tanong sa Saklaw sa Kalusugan

40. Kaugnay ng paglipat sa Medi-Cal Rx, ano ang mangyayari sa mga paghahabol kung ang pagiging karapat-dapat ng isang benepisyaryo ay nasa katayuang “on-hold” at naghihintay sa county na ayusin ang pagiging karapat-dapat ng benepisyaryo?

Ang status na “on-hold” ay nauukol sa katayuan ng pagiging kwalipikado ng Medi-Cal Managed Care Plan ng benepisyaryo at walang pagbabago sa prosesong ito sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Susuriin ng Medi-Cal Rx ang status ng Health Care Plan (HCP) sa Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) upang matukoy ang isang aktibo laban sa hindi aktibong katayuan at magpatuloy nang naaayon.

41. Kaugnay ng Medi-Cal Rx, ano ang mangyayari kung lumipat ang benepisyaryo at hindi na-update ng county ang pagiging karapat-dapat ng benepisyaryo?

Walang pagbabago sa pangkalahatang proseso ng pagiging karapat-dapat ng Medi-Cal bilang resulta ng paglipat sa Medi-Cal Rx. Susuriin ng Medi-Cal Rx ang status ng Health Care Plan (HCP) sa Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) upang matukoy ang isang aktibo laban sa hindi aktibong katayuan at magpatuloy nang naaayon.

42. Mayroon bang anumang mga pagbabago sa patakaran sa Bahagi ng Gastos (SOC) ng Medi-Cal kung saan kailangang mangyari ang self-pay at spend-down bago ang mga benepisyo ng Medi-Cal?

Ang pangkalahatang patakaran ng SOC ng Medi-Cal ay hindi nagbabago, at ang mga nauugnay na proseso at patakaran ay mananatiling hindi magbabago sa ilalim ng Medi-Cal Rx.

43. Kapag ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay may Other Health Coverage (OHC), aling coverage sa kalusugan at pakete ng mga benepisyo ang itinuturing na pangunahin?

Ang pangkalahatang patakaran sa OHC ng Medi-Cal ay hindi nagbabago at, sa karamihan ng mga pagkakataon, ang Medi‑Cal ang nagbabayad ng huling paraan.

44. Maaapektuhan ba ng Medi-Cal Rx ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na parehong may saklaw ng Medi-Cal at Medicare (Bahagi D)?

Hindi. Hindi naaapektuhan o binabago ng Medi-Cal Rx ang anumang saklaw ng gamot para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na parehong may saklaw ng Medi-Cal at Medicare (Bahagi D). Maaaring saklawin ng Medi-Cal ang mga benepisyo ng inireresetang gamot na maaaring hindi ng Medicare (Bahagi D), kaya dapat ding talakayin ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa kanilang mga provider.

Medi-Cal Fee-For-Service Reimbursement Methodology

45. Para sa mga parmasya ng Medi-Cal, paano itinatag ang pamamaraan ng pagbabayad ng bayad-para-sa-serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal, at ano ang mga bahagi?

Gumagamit ang DHCS ng mga pamamaraan sa pagbabayad ng gamot gaya ng tinukoy sa batas ng estado at Plano ng Estado ng Medi-Cal. Ang bayad-para-serbisyong bayad sa parmasya ng Medi-Cal ay ang mas mababa sa halaga ng sangkap ng gamot kasama ang isang propesyonal na bayad sa dispensing o karaniwan at nakagawiang singil ng parmasya sa publiko.

Kinakalkula ng Department of Health Care Services (DHCS) ang halaga ng sangkap ng gamot bilang pinakamababa sa:

ang National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) ng gamot, o kapag walang available na NADAC, ang Wholesale Acquisition Cost (WAC) + 0%, o
ang Federal Upper Limit (FUL), o
ang Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC).

 Isang propesyonal na bayad sa dispensing (two-tiered batay sa kabuuang Medicaid at non-Medicaid taunang dami ng paghahabol sa parmasya [iyon ay, mga ibinibigay na reseta]):

< 90,000 claim bawat taon: $13.20
> o = 90,000 claim bawat taon: $10.05

Para sa 340B na paghahabol, sinasaklaw ng reimbursement ang aktwal na halaga ng pagkuha ng gamot ng entidad kasama ang naaangkop na propesyonal na bayad sa dispensing.

Para sa karagdagang impormasyon sa programang MAIC ng Departments, tingnan ang Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) na Programa na Mga Madalas Itanong.

46. Ibinabalik ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga espesyal na parmasya para sa mga serbisyo sa pamamahala ng gamot na ibinibigay sa mga pasyenteng kinilala bilang "mataas ang panganib" para sa mga alalahanin sa pagsunod, pagsunod, o maling paggamit ng gamot?

Itinatag ng DHCS ang programang Medication Therapy Management (MTM) bilang awtorisado sa Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 bilang bahagi ng mga serbisyo ng parmasyutiko upang suportahan, tiyakin ang patuloy na pag-access, at bayaran ang mga espesyal na parmasya para sa mga serbisyong inaalok nila. Bahagi nito ang pagtatatag at pagpapanatili ng isang listahan ng mga sakop na kategorya ng espesyalidad na gamot, pamantayan sa pagiging karapat-dapat, at mga kondisyon kung saan ang mga serbisyo ng parmasyutiko ng MTM ay ibabalik. Ang DHCS ay nakikipagkontrata sa sinumang kusang Medi-Cal na naka-enroll na mga tagapagbigay ng parmasya, ayon sa awtorisasyon sa W&I Code, Seksyon 14105.3, na magbigay ng mga serbisyo ng parmasyutiko ng MTM sa mga miyembro ng Medi-Cal para sa mga sakop na kategorya ng espesyal na gamot at sa mga pasyente na nakakatugon sa mga pamantayan sa pagiging kwalipikado sa mga kontrata. Para sa karagdagang mga detalye, tingnan ang web page ng DHCS na Update sa Mga Serbisyo sa Parmasya sa Pamamahala ng Medication Therapy.[NI1]

[NI1]Ang huling tanong # 48 sa V15 ay tinanggal sa bersyong ito

Mga Pagsasaalang-alang sa Patakaran

47. Ano ang Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal?

Pinapanatili ng Department of Health Care Services (DHCS) ang CDL, na listahan ng DHCS ng mga sakop na gamot at kasama ang mga gamot kung saan mayroong kasalukuyang kasunduan sa karagdagang rebate ng gamot ng estado na nakalagay. Sa pangkalahatan, sa ilalim ng umiiral na benepisyo sa parmasya na bayad para sa serbisyo ng Medi-Cal, kung ang isang gamot ay nakalista sa CDL, hindi ito nangangailangan ng aprubadong paunang awtorisasyon (PA) para sa saklaw. Bilang kahalili, kung ang isang gamot ay hindi nakalista sa CDL, mangangailangan ito ng isang aprubadong PA para sa saklaw. Tandaan na kahit na nakalista ang isang gamot sa CDL, maaari pa rin itong mangailangan ng aprubadong PA para sa pagsakop; gayunpaman, kung ang isang partikular na gamot sa CDL ay nangangailangan ng isang aprubadong PA, malinaw na ipapahayag ng patakaran ng DHCS ang pangangailangang iyon.

Tingnan ang mga CDL sa pahina ng Listahan ng Mga Gamot sa Kontrata sa Medi-Cal Rx Web Portal.

48. Paano makakaapekto ang Medi-Cal Rx sa Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal, at ang DHCS ba ay nagsasaalang-alang ng anumang bagay para sa mga patakaran nito sa saklaw ng Medi-Cal na gamot?

Pinalitan ng Medi-Cal Rx CDL ang dating naaprubahan ng DHCS na Medi-Cal CDL bilang listahan ng mga sakop na gamot. Bilang karagdagan, isinasaalang-alang ng mga patakaran sa saklaw ng gamot sa parmasya ng DHCS ang:

Lahat ng inaprubahan ng US Food and Drug Administration (FDA) na mga sakop na gamot sa outpatient, gaya ng tinukoy ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), na napapailalim sa medikal na pangangailangan.
Mga panuntunan sa negosyo ng DHCS na nagdedetalye ng mga kinakailangan para sa mga sakop na gamot sa outpatient at mga produkto na hindi gamot, at mga limitasyon ng saklaw, na kinabibilangan ng code ng tulong, programa, at/o pagsakop na tukoy sa petsa.
Tingnan ang mga CDL sa Pahina ng Listahan ng Mga Gamot sa Kontrata sa Medi-Cal Rx Web Portal .

49. Isasaalang-alang ba ng Medi-Cal Rx ang mga lokal na eksepsiyon sa Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal?

Hindi. Gumagamit ang Medi-Cal Rx ng single, statewide, at naaprubahan ng Department of Health Care Services (DHCS) na CDL para i-standardize ang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal. Tingnan ang mga CDL sa pahina ng Listahan ng Mga Gamot sa Kontrata sa Medi-Cal Rx Web Portal.

50. Paano gumagawa ng mga pagpapasiya ang DHCS na magdagdag o magtanggal ng mga gamot mula sa Contract Drugs List (CDL)?

Maaaring magdagdag ng mga gamot ang DHCS sa Medi-Cal CDL batay sa pagtanggap ng alinman sa (1) isang panlabas na kahilingan sa Indibidwal na Drug Petition (IDP) mula sa isang tagagawa, manggagamot, at/o parmasyutiko, o (2) isang pagsusuri sa IDP na pinasimulan ng DHCS, kung naaangkop. Kapag natanggap na ang isang IDP, nagsasagawa ang DHCS ng malawakang pagsusuri sa kahilingan, na isinasaalang-alang ang mga literatura na nakabatay sa ebidensya, pinakamahuhusay na kagawian sa industriya, at ang mga sumusunod na pamantayan sa pagsusuri ng droga, na nakabalangkas sa Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) at (2):

Ang kaligtasan ng gamot
Ang pagiging epektibo ng gamot
Ang mahahalagang pangangailangan para sa gamot
Ang potensyal para sa maling paggamit ng gamot
Ang halaga ng gamot sa programa

Bilang karagdagan sa pagsasagawa ng sarili nitong panloob na pagsusuri, kumukunsulta rin ang DHCS sa Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), ayon sa iniaatas ng Welfare and Institutions Code Section 14105.4. Ang Komite ay binubuo ng mga miyembro na itinalaga ng Direktor ng DHCS – kabilang ang mga manggagamot at parmasyutiko ng komunidad, mga miyembro ng guro mula sa mga institusyong pang-akademiko na parmasya, at mga benepisyaryo ng Medi-Cal – at tumutulong sa DHCS sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga nakasulat na rekomendasyon upang ipaalam ang paggawa ng desisyon tungkol sa pagdaragdag at/o pagtanggal, (mga) gamot mula sa Medi-Cal CDL. Ang huling tugon ng Komite na may detalyadong, drug-by-drug na rekomendasyon ay dapat bayaran sa loob ng 30 araw sa kalendaryo ng paghiling ng konsultasyon ng DHCS, at isinasaalang-alang ang Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) at (2) pamantayan, pati na rin ang karagdagang impormasyon gaya ng generic na pangalan, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, atbp.

Pagkatapos ay gagawa ang DHCS ng may kaalaman at dokumentadong desisyon kung idaragdag o hindi ang gamot sa Medi-Cal CDL batay sa mga rekomendasyon ng Komite, mga kinakailangan sa batas ng estado, at iba pang nauugnay na mga salik.

Habang papalapit ang DHCS sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ipinagpapatuloy nito ang pagsisikap na masusing pag-aralan ang mga pagkakaiba at gaps sa pagitan ng mga formulary ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) at ng Medi-Cal CDL. Bilang produkto ng pagsusuri ng DHCS, at sa pagsisikap na bawasan ang kabuuang bilang ng mga kinakailangang paunang awtorisasyon, maraming gamot ang naidagdag sa Medi-Cal CDL mula noong Enero 2020, at ipagpapatuloy ng DHCS ang pagsusuring ito sa buwanang batayan upang magdagdag ng higit pang mga gamot sa Medi-Cal CDL.

51. Mayroon bang anumang mga pagbabago sa batas na nauugnay sa Medi-Cal Rx?

Oo, ang iminungkahing wika ng Trailer Bill ng DHCS ay bahagi ng Fiscal Year 2020-21 na badyet ng Gobernador, na gumawa ng mga sumusunod na pagbabago:

Binawi ang anim na reseta (“6 Rx”) na limitasyon sa gamot.
Inalis ang Medi-Cal fee-for-service na mga co-pay sa reseta.
Muling tinukoy ang "Pinakamahusay na Presyo" para sa mga gamot na Medi-Cal upang payagan ang mga presyo ng gamot sa labas ng United States na isaalang-alang para sa mga kontrata ng karagdagang rebate ng gamot ng estado.

52. Para sa mga gamot na nangangailangan ng paunang awtorisasyon (PA), kailangan bang magsumite ng PA ang mga nagrereseta o tagapagkaloob sa tuwing ibibigay ang isang gamot?

Hindi, maaaring sakupin ng PA ang maramihang mga pagpuno na ibinibigay sa loob ng naaprubahang tagal ng PA.

53. Nagsagawa ba ang DHCS ng mga pagbabago sa patakaran upang payagan ang mga pag-apruba ng multi-year priorization (PA)?

Upang bawasan ang pasanin sa pangangasiwa habang tinitiyak ang pagpapatuloy ng pangangalaga at kaligtasan ng gamot para sa mga miyembro, pinagana ng DHCS ang pinahabang tagal/multi-year PA na hanggang limang taon para sa ilang partikular na maintenance na gamot na ginagamit para sa mga malalang kondisyon. Ang mga kwalipikadong reseta ay awtomatikong pinalawig. Tingnan ang alerto sa Mga Naunang Awtorisasyon ng Pinahabang Tagal para sa Mga Gamot sa Pagpapanatili para sa karagdagang impormasyon.

54. Isasaalang-alang ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang paggawa ng mga pagbabago sa patakaran upang payagan ang pinahusay at/o pinalawak na mga paggana ng auto-adjudication?

Bilang bahagi ng Medi-Cal Rx, patuloy na pinapahusay at/o pinapalawak ng DHCS ang mga functionality ng auto-adjudication (halimbawa, awtomatikong pag-apruba ng claim at pagbabayad) upang bawasan ang bilang ng mga gamot na may paunang awtorisasyon (PA) na kinakailangan na nangangailangan ng manual na pagsusuri.

55. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga serbisyo sa pamamahala ng opioid?

Medi-Cal Rx nagbibigay ng o pamamahala ng pioid mga serbisyo sa alinsunod sa House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention na Nagsusulong ng Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patient and Communities Act ,

Patakaran at pamamaraan ng parmasya ng Medi-Cal, at naaangkop sa klinika, mga patnubay na batay sa ebidensya. Upang isulong ang transparency at mas mataas na kamalayan, ibinahagi ng Department of Health Care Services (DHCS) ang impormasyong ito sa labas sa iba't ibang stakeholder event, kabilang ngunit hindi limitado sa Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup at
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa kasalukuyang mga patakaran at pamamaraan ng parmasya ng DHCS sa espasyong ito, tingnan ang sangguniang mapagkukunan.

Bilang karagdagan, bilang bahagi ng Medi-Cal Rx, ang DHCS ay humingi ng mga panukala bilang bahagi ng Request for Proposal (RFP) upang higit pang tuklasin ang pinahusay na mga tool sa pamamahala ng paggamit ng opioid management na higit sa kung ano ang kinakailangan ng pederal na batas. Sa pagpapatuloy, isasaalang-alang ng DHCS ang pagpapatupad ng mga pinahusay na serbisyo sa pamamahala ng opioid na iminungkahi.

56. Magsasama ba ang Medi-Cal Rx ng programa sa pag-lock-in ng botika?

Ang Department of Health Care Services (DHCS) ay hindi nagpatupad ng lock-in program bilang bahagi ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) noong Enero 1, 2022, ngunit susuriin ang mga opsyon sa Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) sa hinaharap. Bilang bahagi ng Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, ang DHCS ay humingi ng mga panukala upang tuklasin ang karagdagang mga opsyon sa programa ng lock-in ng botika, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga bagay tulad ng: paggamit ng maraming parmasya, iba't ibang tagapagreseta ng mga kinokontrol na sangkap, at bilang ng mga kinokontrol na sangkap. Bilang karagdagan, alam ng DHCS na humigit-kumulang 50 porsiyento ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang gumagamit ng mga lock-in program ng parmasya ngayon, kaya sa pamamagitan ng mga pagsisikap sa pakikipag-ugnayan ng stakeholder, hahanapin ng DHCS na matuto nang higit pa at gamitin ang pinakamahuhusay na kagawian para sa
Medi-Cal Rx.

57. Saan ko mahahanap ang Medi-Cal Rx All Plan Letter para sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) na nagbibigay ng gabay mula sa isang patakaran at programmatic na pananaw?

Ang bagong Medi-Cal All Plan Letter ng DHCS APL 20-020 para sa Medi-Cal MCPs ay matatagpuan sa website ng DHCS.

58. Saan ko mahahanap ang Departamento ng Managed Health Care All Plan Letter, na nauugnay sa Medi-Cal Rx, para sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) na nagbibigay ng patnubay mula sa isang regulatory, compliance, at perspective ng pag-file?

Ang DMHC All Plan Letter APL 20-035 kaugnay ng Medi-Cal Rx ay makukuha sa website ng Department of Managed Health Care.

59. Saan ko mahahanap ang Informational Notice (IN) para sa programa ng California Children's Services (CCS) at ang Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx?

Ang IN 20-03 para sa mga programa ng CCS at GHPP na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx ay makukuha sa website ng DHCS.

60. Saan ko mahahanap ang Behavioral Health Informational Notice (BHIN) na nagbibigay ng patnubay na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx para sa kalusugan ng isip ng county at mga serbisyo ng Substance Use Disorder (SUD)?

Ang BHIN na nagbibigay ng patnubay na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx para sa kalusugan ng isip ng county at mga serbisyo sa Substance Use Disorder ay kasalukuyang nasa ilalim ng pag-unlad at, kapag na-finalize, magiging available kami sa page ng Behavioral Health Information Notice sa website ng DHCS.

Paunang Awtorisasyon/ Pamamahala sa Paggamit

61. Sa ilalim ng Medi-Cal Rx, paano susuriin at hatulan ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon (PA)?

Dapat, sa pakikipagtulungan ng MMA, ang DHCS ay magproseso ng mga kahilingan sa PA at magbigay ng tugon sa nagsusumiteng provider sa loob ng 24 na oras pagkatapos matanggap ang kahilingan sa PA, alinsunod sa Welfare and Institutions Code Section 14133.37. Ang isang mas detalyadong dokumento ng proseso ay naka-post sa website ng Medi-Cal Rx Transition ng DHCS.

62. Ang Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ba ay pinapayagang makipagkontrata sa Medi-Cal Rx Contractor para magsagawa ng paunang awtorisasyon (PA)?

Hindi. Dahil ang mga Medi-Cal MCP ay hindi na mananagot ayon sa kontrata para sa benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx sa Enero 1, 2022, ang lahat ng mga adjudication ng PA at mga kaugnay na proseso ay ibibigay ng MMA, naaayon sa mga kinakailangan sa kontrata at sa direksyon ng DHCS.

340B Federal Drug Discount Program

63. Ano ang pederal na 340B Program?

Ang Seksyon 340B ng Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) ay nagtatatag ng pederal na programa na kilala bilang 340B Drug Pricing Program (340B Program), na nilikha noong 1992 pagkatapos ng pag-ampon ng Medicaid Drug Rebate Program. Ang Health Resources and Services Administration, isang ahensya sa ilalim ng United States Department of Health and Human Services, ay nangangasiwa at namamahala sa programa sa pamamagitan ng Office of Pharmacy Affairs nito.

Ang Programa ng 340B ay nangangailangan ng mga tagagawa ng gamot na mag-alok ng mga gamot sa ilang partikular na ospital at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan (mga sakop na entity) sa isang napakababang presyo. Sa pamamagitan ng pagbebenta ng mga gamot sa mas mababang presyo, ang mga kalahok na tagagawa ng gamot ay hindi kinakailangang magbayad ng mga rebate ng gamot sa Medicaid sa mga gamot na binili sa pamamagitan ng 340B Program at ibinigay sa isang benepisyaryo ng Medicaid (mas kilala bilang probisyon laban sa "mga dobleng diskwento").

64. Sino ang gumagamit ng 340B Program?

Ang Seksyon 340B (a) (4) ng Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) ay tumutukoy kung aling mga sakop na entity ang karapat-dapat na lumahok sa 340B Program. Kabilang dito ang mga kwalipikadong ospital, mga federal grantees mula sa Health Resources and Services Administration (HRSA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office of Population Affairs ng Department of Health at Human Services, at Indian Health Service. Ang mga karapat-dapat na sakop na entity ay tinukoy sa batas at kinabibilangan ng mga sentrong pangkalusugan na suportado ng HRSA at mga lookkalikes, mga klinika ng Ryan White at mga programa ng Tulong sa Gamot sa AIDS ng Estado, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), mga ospital ng mga bata, at iba pang mga provider ng safety net.

Kapag nagparehistro bilang isang sakop na entity sa HRSA, maaaring piliin ng isang sakop na entity na huwag ibigay ang 340B na binili na gamot sa mga miyembro ng Medicaid o ibigay ang 340B na binili na gamot sa mga miyembro ng Medicaid. Ang HRSA ay nagpapanatili ng file ng mga sakop na entity na nagsasaad kung ang entity ay nagbibigay ng 340B biniling gamot sa mga pasyente ng Medicaid. Bagama't ang mga sakop na entity ay maaaring bumili ng 340B na gamot para sa lahat ng karapat-dapat na pasyente, ang mga programa ng Medicaid ng estado ay maaari lamang mangolekta ng mga rebate sa mga gamot na binili sa labas ng 340B Program. Ang mga karagdagang detalye ay makukuha sa website ng HRSA's 340B Drug Pricing Program.

65. Ano ang pakikipag-ugnayan sa pagitan ng aming panukalang inireresetang gamot at ng 340B Program?

Ang mga gamot na binili sa ilalim ng 340B na pagpepresyo at ibinibigay sa mga naka-enroll sa Medicaid ay hindi kasama sa parehong pederal at pang-estadong pagkolekta ng rebate. Pinipigilan ng pagbubukod na ito ang mga tagagawa ng gamot na magbigay ng mga duplicate na diskwento sa mga gamot na binili sa pamamagitan ng 340B Program.

Noong Oktubre 2009, ini-code ng California ang isang umiiral nang patakaran na nangangailangan ng 340B na sakop na mga entity na magbigay lamang ng 340B na imbentaryo sa mga miyembro ng Medi-Cal, at singilin sa kanilang Actual Acquisition Cost (AAC) para sa mga gamot na iyon kapag naibigay sa pamamagitan ng Medi-Cal fee-for-service delivery system, na naaayon sa Welfare and Institutions Code 5. Ang 340B na aktwal na kinakailangan sa pagsingil sa gastos sa pagkuha ay nalalapat lamang sa sistema ng paghahatid ng bayad para sa serbisyo.

Sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga, ang 340B na gamot na ibinibigay sa mga miyembro ng Medi-Cal ay hindi napapailalim sa mga kinakailangan sa pagsingil sa bayad-para-serbisyo sa pagkuha ng serbisyo. Nagbibigay-daan ito sa mga sakop na entity at Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) at/o mga kinontratang Pharmacy Benefit Managers (PBMs) na makipag-ayos sa mga pagsasaayos ng reimbursement na nagreresulta sa mas mataas na reimbursement sa 340B na sakop na entity sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga kung ihahambing sa kung paano ire-reimburse ang mga entity na iyon sa sistema ng paghahatid ng Medi-service. Ang mga kita na ito ay hindi ibinabahagi sa estado, ni ang mga halaga ng naturang mga kita ay hindi alam ng estado.

Nagbibigay-daan ang Medi-Cal Rx para sa pagkakapareho ng patakaran at pinahusay na pangangasiwa ng mga paghahabol para sa mga gamot na ibinibigay at sinisingil sa pamamagitan ng 340B Program.

66. Pinipigilan ba ng Medi-Cal Rx ang isang provider na magpatuloy bilang isang 340B entity?

Hindi. Bilang karagdagan, hindi binabago o inaalis ng panukala ang 340B Program sa California.

67. Paano tinutugunan ng Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (DHCS ang mga alalahanin na ibinangon tungkol sa epekto ng Medi-Cal Rx sa pangangasiwa ng 340B Programa?

Kinikilala ng DHCS ang mahalagang papel ng ating mga tagapagbigay ng safety net at ang kritikal na gawaing ginagawa nila para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Ang DHCS ay nagtrabaho at patuloy na nakikipagtulungan at nakikibahagi sa mga talakayan sa iba't ibang interesadong partido at stakeholder sa ngalan ng mga pasilidad at grupo ng pangangalagang pangkalusugan upang mas maunawaan ang epekto ng pagpapatupad ng Medi-Cal Rx sa kanilang 340B na Programa at mga kaugnay na proseso, gayundin upang higit pang talakayin ang mga potensyal na opsyon para sa pagpapagaan.

68. Paano ilalaan at/o gagawing available ng DHCS ang supplemental payment pool para sa mga non-hospital 340B na klinika?

Nagtipon ang DHCS ng isang stakeholder workgroup upang bumuo ng pamamaraan para sa pamamahagi ng mga pandagdag na bayad sa pool sa mga kwalipikadong non-hospital na 340B na mga klinika ng komunidad. Kasama sa mga paksa ng workgroup ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat para sa pagtanggap ng mga pandagdag na pagbabayad, ang pinagsama-samang halaga ng pagpopondo sa pool na magagamit sa kani-kanilang taon ng pananalapi, at ang pamantayan para sa paghahati-hati ng pagpopondo ng pool sa mga kwalipikadong non-hospital na 340B na mga klinika ng komunidad kabilang ang tiyempo, dalas, at halaga ng mga resultang pandagdag na pagbabayad. Ang State Plan Amendment (SPA) ay naaprubahan. Bukod pa rito, ang isang notice na inilathala noong Hunyo 28, 2023, ay nagsasaad na ang DHCS ay magsasagawa ng mga karagdagang pagbabayad para sa mga kwalipikadong hindi ospital na 340B na pagbisita sa klinika ng komunidad para sa mga petsa ng serbisyo mula Hulyo 1, 2023 hanggang Disyembre 31, 2023, alinsunod sa mga probisyon ng Assembly Bill 80.

Mga Reklamo/ Karaingan ng Medi-Cal Rx Resolution at Mga Proseso ng Apela

69. Anong mga proseso ng paglutas ng mga reklamo at karaingan ang kailangan ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal upang tugunan ang mga isyu sa benepisyo sa parmasya?

Sa pakikipagtulungan sa MMA, ang DHCS ay nakatuon sa pagpapatupad at pangangasiwa ng isang epektibong proseso ng reklamo at mga karaingan ng Medi-Cal Rx upang matiyak ang naaangkop na pagsubok, referral, at/o disposisyon. Ang mga partikular na kinakailangan ay nakabalangkas sa Kahilingan para sa Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Saklaw ng Mga Operasyon sa Trabaho – Resolution ng Mga Reklamo at Karaingan. Bilang karagdagan, ang Patakaran sa Mga Reklamo at Karaingan ng Medi-Cal Rx ng DHCS ay naka-post sa webpage ng Med-Cal Rx Transition ng DHCS.

70. Anong mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya ang hahawakan sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?

Lahat ng mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya para sa mga serbisyo ng Medi-Cal Rx na ibinigay pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ay hahawakan sa pamamagitan ng Customer Service Center ng Medi-Cal Rx para sa pagsubok, pagsasaliksik, at paglutas. Para sa higit pang impormasyon, pakitingnan ang Patakaran sa Mga Reklamo at Karaingan ng Medi-Cal Rx ng DHCS.

71. Paano tinugunan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga reklamo at karaingan na lumitaw para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa o bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?

Ang mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya para sa mga serbisyong ibinigay o hiniling sa o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ng isang Medi-Cal MCP, na para sa mga serbisyo kung saan nasa panganib ang MCP, ay dapat na ganap na hatulan ng Medi-Cal MCP alinsunod sa DHCS' All Plan Letter 17-00nt na bersyon.

Ang mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya na natanggap pagkatapos ng Medi-Cal Rx full AOO ng Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) para sa mga serbisyong ibinigay ng isang Medi-Cal MCP sa o bago ang Medi-Cal Rx full AOO ay ililipat ng Medi-Cal Rx CSC sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa buong resolusyon.

Ang Medi-Cal Rx CSC ay magpapayo sa mga miyembro ng Medi-Cal MCP na dapat nilang kontakin ang kanilang MCP para sa mga naturang reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya.

Ang karapatan ng mga miyembro ng Medi-Cal MCP na magsumite ng mga reklamo at karaingan sa kanilang mga Medi-Cal MCP para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay sa o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx ay hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx.

72. Ang Medi-Cal Rx ba ay may mekanismo para magbahagi ng impormasyon tungkol sa mga reklamo at karaingan sa Managed Care Plan (MCP) ng benepisyaryo?

Ang mga Medi-Cal MCP ay magkakaroon ng kumpletong access sa mga indibidwal na talaan ng mga benepisyaryo na nakatala sa kanilang plano sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Web Portal, kabilang ang dokumentasyon ng mga reklamo at mga karaingan. Ang impormasyong ito ay maaaring suriin ng tagapamahala ng kaso ng plano sa isang case-by-case na batayan kung kinakailangan. Dagdag pa, kaugnay ng mga reklamo at karaingan sa panlabas na pag-uulat, ang DHCS ay nag-e-explore ng mga opsyon at gagamitin ang mga kasalukuyang modalidad na nauugnay sa pagbabahagi ng impormasyong ito sa publiko sa pamamagitan ng iba't ibang paraan tulad ng website ng DHCS at Open Data Portal.

73. Anong (mga) mekanismo ng apela ang kailangan ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal upang tugunan ang mga isyu sa benepisyo sa parmasya?

Ang mga apela ay dumaan sa proseso ng State Fair Hearing, na pinangangasiwaan sa pamamagitan ng California Department of Social Services. Kung ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay hindi sumasang-ayon sa pagtanggi o pagbabago ng mga serbisyo ng Medi-Cal Rx, maaari silang humiling ng isang State Fair Hearing. Maaaring hilingin ang mga Fair Hearing online o sa pamamagitan ng telepono, fax, mail, o email. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa proseso ng Pagdinig ng Estado, sumangguni sa Notice of Action (NOA) na natanggap mo o bisitahin ang website ng Medi-Cal Fair Hearing ng DHCS o ang website ng California Department of Social Services. Ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay maaari ding tumawag upang humingi ng isang State Fair Hearing na walang bayad sa 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Pakitandaan na ang numero ay maaaring maging napaka-abala upang maaari kang makakuha ng mensaheng tatawagan muli sa ibang pagkakataon.

74. Kung gusto ng isang benepisyaryo ng Medi-Cal ng State Fair Hearing, mayroon bang anumang limitasyon sa oras?

Oo, mayroon lamang 90 araw ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal para humingi ng pagdinig, na naaayon sa naaangkop na batas ng estado.

75. Makukuha pa rin ba ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal ang kanilang paggamot habang naghihintay ng desisyon ng State Fair Hearing?

Oo. Upang patuloy na matanggap ang mga serbisyo ng Medi-Cal Rx na ang abiso sa pagtanggi ay huminto at/o nagbabago, ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay dapat humingi ng Pagdinig ng Estado sa loob ng sampung araw mula sa petsa ng NOA, o bago ang petsa, ang abiso ay nagsasabi na ang iyong paggamot ay hihinto o magbabago, alinman ang mas huli.

Kapag humihiling ng State Fair Hearing, dapat ipahiwatig ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal na gusto nilang patuloy na makakuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal Rx sa panahon ng proseso ng pagdinig. Pakitandaan na maaaring tumagal ng hanggang 90 araw para mapagpasyahan ang isang kaso at maipadala ang panghuling pagpapasiya sa benepisyaryo ng Medi-Cal.

76. Maaari bang humiling ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ng pinabilis na State Fair Hearing?

Oo. Maaaring humiling ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ng pinabilis na pagdinig sa pamamagitan ng pagsusumite ng sulat mula sa kanilang doktor na nagpapaliwanag kung paano maaaring maging peligroso sa kanilang buhay at/o kalusugan ang paghihintay ng hanggang 90 araw. Dapat ipadala ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal ang sulat kasama ng kanilang kahilingan sa pagdinig. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Pagdinig ng Estado, mangyaring bisitahin ang website ng Medi-Cal Fair Hearing ng DHCS.

77. Para sa mga apela ng Medi-Cal Rx na desisyon sa saklaw ng provider ng Medi-Cal at/o Managed Care Plan (MCP), lilikha ba ang DHCS ng hiwalay na proseso ng external na apela ng Medi-Cal Rx kung saan sinusuri ng mga independiyenteng medikal na eksperto ang mga desisyon?

Hindi, sa ngayon, ang DHCS ay hindi nagsasaliksik ng paglikha ng isang hiwalay na independiyenteng proseso ng pagsusuring medikal, katulad ng kasalukuyang pinangangasiwaan ng California Department of Managed Health Care, para sa Medi-Cal Rx. Bilang paalala, ang mga pagtanggi ng Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya ay hindi gagawin ng mga provider ng Medi-Cal at/o mga MCP; sa halip, ang mga ito ay unang gagawin ng MMA at susuriin ng DHCS para sa panghuling pagpapasiya. Gaya ng binanggit sa ibang bahagi ng dokumentong ito, maaaring mag-apela ang mga provider ng Medi-Cal sa mga pagtanggi ng Medi-Cal Rx na naaayon sa mga kinakailangan na nakabalangkas sa Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Saklaw ng Mga Operasyon sa Trabaho – Pangangasiwa ng Mga Claim, naaangkop na mga kinakailangan sa batas ng estado, at mga patakaran/pamamaraan ng DHCS.

78. Anong mga apela na nauugnay sa parmasya ang hahawakan sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?

Ang lahat ng mga apela na nauugnay sa parmasya para sa mga serbisyo ng Medi-Cal Rx na ibinigay pagkatapos ng buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx ay hahawakan sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx gamit ang kasalukuyang proseso ng State Fair Hearing, na pinangangasiwaan sa pamamagitan ng California Department of Social Services, tulad ng inilarawan sa mga tanong #73-76 sa itaas.

79. Paano tinugunan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga apela mula sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) na lumitaw para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay ng Medi-Cal MCPs sa o bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?

Dapat lutasin ng mga Medi-Cal MCP ang lahat ng apela ng benepisyaryo ng Medi-Cal MCP na nagmula bilang resulta ng isang desisyon ng MCP na may kaugnayan sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya kung saan nasa panganib ang MCP noong o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx. Ang karapatan ng mga miyembro ng Medi-Cal MCP na magsumite ng mga apela sa Department of Managed Health Care, kabilang ngunit hindi limitado sa karapatan sa Independent Medical Review, para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay ng Medi-Cal MCPs na ibinigay sa o bago ang buong AOO ng Medi-Cal Rx, ay hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx.

Epekto sa Pananalapi/ Pagtatasa

80. Nakumpleto ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang isang fiscal analysis bago ang paglipat?

Oo. Nakumpleto ng DHCS ang isang pagsusuri sa pananalapi para sa Medi-Cal Rx at ibinahagi sa publiko ang impormasyong ito. Inaasahan ng DHCS ang humigit-kumulang $309 milyon na Pangkalahatang Pondo (GF) sa taunang pagtitipid sa 2023-24. Kasama ng DHCS ang pagtatantya sa pananalapi para sa Medi-Cal Rx bilang bahagi ng proseso ng pagtatantya ng Medi-Cal sa dalawang beses, at magbibigay ng mga kinakailangang pagsasaayos, kung mayroon man, sa pagsusuri sa pananalapi sa patuloy na pagsulong.

81. Ano ang mga elemento ng aming inaasahang $309 milyon na Pangkalahatang Pondo (GF) sa taunang pagtitipid sa 2023-24?

Ang mga elemento ng inaasahang $309 milyong GF savings sa 2023-24 ay kasama ngunit hindi limitado sa mga sumusunod na salik:

Mga karagdagang rebate ng karagdagang gamot ng estado na nagreresulta mula sa paglipat ng paggamit ng gamot mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga patungo sa sistema ng paghahatid ng bayad para sa serbisyo.
Pagpapatupad ng Maximum Allowable Ingredient Costs (MAICs) para sa mga gamot na may magagamit na tatlo (3) o higit pang mga opsyon na katumbas ng pangkalahatan.
Pagbawas ng mga gastos na nauugnay sa mga administratibong tungkulin ng maramihang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya na ginagamit ng iba't ibang Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs).
Medi-Cal fee-for-service reimbursement methodology, na kinabibilangan ng $10.05/$13.20 dispensing fees.
Ang isang bagong karagdagang bayad para sa mga hindi ospital na 340B na klinika, na epektibo sa Medi-Cal Rx full Assumption of Operations noong Enero 1, 2022, ay kasama sa 2021-22 na badyet. Tingnan ang tanong #70 sa itaas para sa karagdagang impormasyon.

Gaya ng binanggit sa tanong #80 sa itaas, anumang mga pagsasaayos sa pagtatantya ng pananalapi ng Medi-Cal Rx, kasama ang mga projection ng pagtitipid, ay ia-update bilang bahagi ng proseso ng pagtatantya ng Medi-Cal sa dalawang beses.

Miscellaneous/ Ibang Impormasyon

82. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga opsyon sa parmasya sa pag-order sa koreo?

Oo. Available ang mga opsyon sa pag-order ng mail sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Kung ang parmasya ay isang naka-enroll na tagapagbigay ng parmasya ng Medi-Cal, maaaring ibigay ng parmasya ang gamot sa lugar o sa pamamagitan ng isang serbisyo sa pag-order sa koreo. Tiniyak ng Department of Health Care Services (DHCS) ang pagpapatuloy ng isang epektibong opsyon sa serbisyo sa pag-order sa koreo para sa mga serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal.

83. Ginagawa bang pampubliko ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga kontrata sa karagdagang rebate ng gamot sa parmasya ng Medi-Cal?

Hindi. Parehong pinoprotektahan ng batas ng estado at pederal ang pagiging kumpidensyal ng mga karagdagang kontrata sa rebate ng gamot.

84. Kinakailangan bang makipagkontrata ang Medi-Cal Rx Contractor sa mga umiiral nang botika sa kasalukuyang mga network?

Hindi. Ang Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ay hindi nakikipagkontrata sa anumang provider. Ang lahat ng aktibidad sa pagpapatala ng tagapagkaloob gayundin ang pagpapanatili ng network ng parmasya ng Medi-Cal ay pinananatili ng Department of Health Care Services (DHCS).

84. Gaano karaming aktibo, lisensyadong California na mga parmasya ang nakatala sa Medi-Cal fee-for-service?

Bawat Enero 2023, data ng Department of Health Care Services (DHCS), 6,547 na tagapagbigay ng parmasya na lisensyado ng California ang nakatala sa bayad-para-serbisyo ng Medi-Cal.

85. Ang Medi-Cal ba ay nakikibahagi sa pagsisikap na i-enroll ang mga parmasya na bahagi ng mga network ng Managed Care Plan (MCP) ngunit hindi naka-enroll sa Medi-Cal fee-for-service?

Dahil ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx noong Enero 1, 2022, ginagamit ng Medi-Cal Rx ang malawak na network ng mga parmasya sa buong estado ng Medi-Cal na naka-enroll bilang mga provider ng Medi-Cal. Ang mga parmasya na naka-enroll sa Medi-Cal ay nagsasaalang-alang sa karamihan ng lahat ng mga parmasya na lisensyado ng California. Kasalukuyang ginagamit ng mga MCP ng Medi-Cal ang parehong mga parmasya gayundin ang ilang karagdagang mga parmasya na hindi pa naka-enroll bilang mga provider ng parmasya ng Medi-Cal. Sinuri ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga network ng parmasya ng MCP, natukoy ang mga potensyal na puwang kung saan ang mga parmasya ay nagbibigay ng mga serbisyo sa pinamamahalaang pangangalaga ngunit hindi nakatala sa bayad-para-serbisyo, at nagpadala ng mga abiso sa mga parmasya na iyon na nagpapaalala sa kanila na dapat silang magpatala bilang tagapagbigay ng parmasya ng Medi-Cal upang patuloy na mapagsilbihan ang populasyon ng Medi-Cal bilang ng buong Medi-Cal ROOx.

86. Sa anong kapasidad ang Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) at iba pang entity ay inaasahang lalahok sa mga pulong para sa Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) Board at iba pang komite ng parmasya na pinapatakbo ng Department of Health Care Services (DHCS)?

Sa kasalukuyan at patuloy na post-transition, inaasahan ng DHCS na ang mga Medi-Cal MCP nito at iba pang interesadong partido ay patuloy na lalahok sa mga pulong na nauugnay sa Medi-Cal Global DUR Board at sa iba pang komite ng parmasya na hinimok ng DHCS, kung kinakailangan. Bilang karagdagan, ang DHCS ay patuloy at aktibong sinusuri at tinatasa kung paano mas epektibong makisali at makipagtulungan sa mga Medi-Cal MCP at iba pang mga entity sa mga talakayan at desisyon na nauugnay sa patakaran sa parmasya ng Medi-Cal na sumusulong.

87. Ang Department of Health Care Services (DHCS) ba ay may serbisyo ng subscription para sa mga update at balita na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx?

Oo, ito ay tinatawag na Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). Lahat ng mga interesadong partido ay hinihikayat na mag-sign up para sa MCRxSS upang makatanggap ng mga balita at mga update na nauugnay sa Medi-Cal Rx.

Huling binagong petsa: 8/7/2025 12:55 PM

Medi-Cal Rx Mga Madalas Itanong​​

Medi-Cal Rx: Paglipat ng Mga Serbisyo ng Botika ng Medi-Cal mula sa Managed Care tungo sa Fee-For-Service na Mga Madalas Itanong​​

Talaan ng mga Nilalaman​​

1. Bakit inilipat ng Department of Health Care Services (DHCS) ang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal tungo sa isang sistema ng paghahatid ng bayad-para-serbisyo?​​

2. Ano ang Medi-Cal Rx?​​

3. Ano ang kinakatawan ng buong Medi-Cal Rx Assumption of Operations (AOO)?​​

4. Ano ang mga pakinabang ng paglipat ng mga benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal mula sa pinamamahalaang pangangalaga patungo sa bayad-para-serbisyo?​​

5. Kailangan bang humingi ng pederal na pag-apruba ang DHCS para ipatupad ang Medi-Cal Rx?​​

6. Anong Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang at hindi naaapektuhan ng Medi-Cal Rx?​​

7. Malalapat ba ang Medi-Cal Rx sa California Children's Services (CCS) at sa Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? Kung oo, babaguhin ba ng Medi-Cal Rx ang CCS, at paano nito nilalayon na tugunan ang mga natatanging isyu ng CCS?​​

8. Ano ang hindi magbabago bilang bahagi ng Medi-Cal Rx?​​

9. Paano nakakaapekto ang Medi-Cal Rx sa pagbabayad ng mga gamot na ibinigay sa isang setting ng inpatient o long-term care (LTC)?​​

10. Anong mga benepisyo sa parmasya ang "iukit" ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal dahil sa Medi-Cal Rx?​​

11. Paano lalapit ang DHCS sa saklaw ng mga supply para sa diabetes, na kinabibilangan ng mga test strip, lancet, glucometer, control solution, at lancing device, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​

12. Paano kasalukuyang lumalapit ang DHCS sa saklaw ng mga disposable external ambulatory insulin delivery system (Omnipod at V-Go) at nagbago ba iyon mula noong Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​

13. Paano lumalapit ang DHCS sa saklaw ng Continuous Glucose Monitors (CGMs), iba pang durable medical equipment (DME), DME supply at disposable medical supplies, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​

14. Paano lalapit ang DHCS sa pagsaklaw ng iba pang mga benepisyo ng mga medikal na supply sa kasalukuyan o dati nang sinisingil bilang isang medikal na claim, sa pamamagitan ng HCPCS code at sa isang CMS-1500 form, pagkatapos ng Medi-Cal Rx full Assumption of operations (AOO)?​​

15. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa mga medikal at/o institusyonal na paghahabol?​​

16. Ang mga bakuna ba sa COVID-19 ay "ginukit" ng Managed Care Plans (MCPs)?​​

17. Paano ire-reimburse ng Medi-Cal ang mga provider para sa pangangasiwa ng bakuna sa COVID-19?​​

18. Saan ko mahahanap ang gabay at patakaran sa coverage/reimbursement ng DHCS na may kaugnayan sa bakuna sa COVID-19?​​

19. Ang COVID-19 ba na Over The Counter Self-Administered Antigen Tests ay "ginukit" ng Managed Care Plans (MCPs)?​​

20. Paano pinangangasiwaan ng Department of Health Care Services ang Medi-Cal Rx?​​

21. Ano ang timeline ng pagkuha ng Medi-Cal Rx?​​

22. Sino ang Medi-Cal Rx Contractor na pinili sa pamamagitan ng proseso ng pagkuha?​​

23. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang pananatilihin ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​

24. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang pananatilihin ng DHCS sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?​​

25. Anong mga tungkulin at responsibilidad ang gagawin ng Kontratista ng Medi-Cal Rx sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?​​

26. Paano tinitiyak ng Department of Health Care Services na ang Kontratista ng Medi-Cal Rx ay hindi gumagamit ng data ng pasyente, kabilang ang impormasyon sa reseta, para sa anumang layunin maliban sa mga serbisyong pang-administratibo ng Medi-Cal Rx?​​

27. Saan ako makakahanap ng higit pang impormasyon tungkol sa Medi-Cal Rx Request for Proposal #19-96125?​​

28. Kailan magaganap ang buong Assumption of Operations (AOO) ng Medi-Cal Rx?​​

29. Bakit naantala ang nakaplanong petsa ng Go-Live ng Abril 1, 2021 para sa buong Assumption of Operations ng Medi-Cal Rx?​​

30. Gumamit ba ang Medi-Cal Rx ng "phased" approach sa mga transition services?​​

31. Paano tiniyak ng DHCS na ang kaalaman at karanasan ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang stakeholder, ay nagagamit sa proseso ng paglipat upang makamit ang matagumpay na pagpapatuloy ng mga serbisyo?​​

32. Paano ipapaalam ang impormasyon tungkol sa paglipat ng Medi-Cal Rx at iba pang kaugnay na mga pagbabago?​​

33. Paano titiyakin ng DHCS na ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na lumilipat sa Medi-Cal Rx ay hindi makakaranas ng pagkagambala sa kanilang pangangalaga at/o kawalan ng kakayahan na ma-access ang mga kinakailangang iniresetang gamot?​​

34. Bubuo ba ang DHCS ng plano ng paglipat ng Medi-Cal Rx, at, kung gayon, anong mga bahagi ang isasama sa planong iyon?​​

35. Anong mga diskarte ang gagamitin ng DHCS sa plano ng paglipat ng Medi-Cal Rx upang matiyak ang maayos at epektibong paglipat sa Medi-Cal Rx para sa mga benepisyaryo?​​

36. Dapat bang ihinto at/o ipawalang-bisa ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ang anumang mga naunang awtorisasyon (PA) na hinatulan at inaprubahan ng Medi-Cal MCP sa o bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​

37. Magbibigay ba ang Medi-Cal Rx ng data ng parmasya at kinakailangang elektronikong pag-access para sa mga provider ng Medi-Cal, Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), at iba pang entity upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga?​​

38. Anong karagdagang suporta sa koordinasyon ng klinikal at pangangalaga ang ibibigay ng Medi-Cal Rx sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs)?​​

39. Anong mga uri ng provider ng outreach, edukasyon, at pagsasanay, pati na rin ang mga kaugnay na suporta, ang inaalok at/o pinaplanong gawin ng DHCS para sa Medi-Cal Rx?​​

39. Anong Mga Uri ng serbisyo sa customer ng benepisyaryo ng Medi-Cal at mga kaugnay na suporta ang inaalok at/o pinaplanong gawin ng DHCS para sa Medi-Cal Rx?​​

Pagiging Kwalipikado ng Miyembro, Bahagi ng Gastos, at Iba Pang Mga Kaugnay na Tanong sa Saklaw sa Kalusugan​​

40. Kaugnay ng paglipat sa Medi-Cal Rx, ano ang mangyayari sa mga paghahabol kung ang pagiging karapat-dapat ng isang benepisyaryo ay nasa katayuang “on-hold” at naghihintay sa county na ayusin ang pagiging karapat-dapat ng benepisyaryo?​​

41. Kaugnay ng Medi-Cal Rx, ano ang mangyayari kung lumipat ang benepisyaryo at hindi na-update ng county ang pagiging karapat-dapat ng benepisyaryo?​​

42. Mayroon bang anumang mga pagbabago sa patakaran sa Bahagi ng Gastos (SOC) ng Medi-Cal kung saan kailangang mangyari ang self-pay at spend-down bago ang mga benepisyo ng Medi-Cal?​​

43. Kapag ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay may Other Health Coverage (OHC), aling coverage sa kalusugan at pakete ng mga benepisyo ang itinuturing na pangunahin?​​

44. Maaapektuhan ba ng Medi-Cal Rx ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na parehong may saklaw ng Medi-Cal at Medicare (Bahagi D)?​​

45. Para sa mga parmasya ng Medi-Cal, paano itinatag ang pamamaraan ng pagbabayad ng bayad-para-sa-serbisyo ng parmasya ng Medi-Cal, at ano ang mga bahagi?​​

46. Ibinabalik ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga espesyal na parmasya para sa mga serbisyo sa pamamahala ng gamot na ibinibigay sa mga pasyenteng kinilala bilang "mataas ang panganib" para sa mga alalahanin sa pagsunod, pagsunod, o maling paggamit ng gamot?​​

47. Ano ang Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal?​​

48. Paano makakaapekto ang Medi-Cal Rx sa Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal, at ang DHCS ba ay nagsasaalang-alang ng anumang bagay para sa mga patakaran nito sa saklaw ng Medi-Cal na gamot?​​

49. Isasaalang-alang ba ng Medi-Cal Rx ang mga lokal na eksepsiyon sa Contract Drugs List (CDL) ng Medi-Cal?​​

50. Paano gumagawa ng mga pagpapasiya ang DHCS na magdagdag o magtanggal ng mga gamot mula sa Contract Drugs List (CDL)?​​

51. Mayroon bang anumang mga pagbabago sa batas na nauugnay sa Medi-Cal Rx?​​

52. Para sa mga gamot na nangangailangan ng paunang awtorisasyon (PA), kailangan bang magsumite ng PA ang mga nagrereseta o tagapagkaloob sa tuwing ibibigay ang isang gamot?​​

53. Nagsagawa ba ang DHCS ng mga pagbabago sa patakaran upang payagan ang mga pag-apruba ng multi-year priorization (PA)?​​

54. Isasaalang-alang ba ng Department of Health Care Services (DHCS) ang paggawa ng mga pagbabago sa patakaran upang payagan ang pinahusay at/o pinalawak na mga paggana ng auto-adjudication?​​

55. Kasama ba sa Medi-Cal Rx ang mga serbisyo sa pamamahala ng opioid?​​

56. Magsasama ba ang Medi-Cal Rx ng programa sa pag-lock-in ng botika?​​

57. Saan ko mahahanap ang Medi-Cal Rx All Plan Letter para sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) na nagbibigay ng gabay mula sa isang patakaran at programmatic na pananaw?​​

58. Saan ko mahahanap ang Departamento ng Managed Health Care All Plan Letter, na nauugnay sa Medi-Cal Rx, para sa Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) na nagbibigay ng patnubay mula sa isang regulatory, compliance, at perspective ng pag-file?​​

59. Saan ko mahahanap ang Informational Notice (IN) para sa programa ng California Children's Services (CCS) at ang Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx?​​

60. Saan ko mahahanap ang Behavioral Health Informational Notice (BHIN) na nagbibigay ng patnubay na may kaugnayan sa Medi-Cal Rx para sa kalusugan ng isip ng county at mga serbisyo ng Substance Use Disorder (SUD)?​​

61. Sa ilalim ng Medi-Cal Rx, paano susuriin at hatulan ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon (PA)?​​

62. Ang Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ba ay pinapayagang makipagkontrata sa Medi-Cal Rx Contractor para magsagawa ng paunang awtorisasyon (PA)?​​

63. Ano ang pederal na 340B Program?​​

64. Sino ang gumagamit ng 340B Program?​​

65. Ano ang pakikipag-ugnayan sa pagitan ng aming panukalang inireresetang gamot at ng 340B Program?​​

66. Pinipigilan ba ng Medi-Cal Rx ang isang provider na magpatuloy bilang isang 340B entity?​​

67. Paano tinutugunan ng Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (DHCS ang mga alalahanin na ibinangon tungkol sa epekto ng Medi-Cal Rx sa pangangasiwa ng 340B Programa?​​

68. Paano ilalaan at/o gagawing available ng DHCS ang supplemental payment pool para sa mga non-hospital 340B na klinika?​​

69. Anong mga proseso ng paglutas ng mga reklamo at karaingan ang kailangan ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal upang tugunan ang mga isyu sa benepisyo sa parmasya?​​

70. Anong mga reklamo at karaingan na nauugnay sa parmasya ang hahawakan sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?​​

71. Paano tinugunan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga reklamo at karaingan na lumitaw para sa mga serbisyong nauugnay sa parmasya na ibinigay ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) sa o bago ang Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO)?​​

72. Ang Medi-Cal Rx ba ay may mekanismo para magbahagi ng impormasyon tungkol sa mga reklamo at karaingan sa Managed Care Plan (MCP) ng benepisyaryo?​​

73. Anong (mga) mekanismo ng apela ang kailangan ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal upang tugunan ang mga isyu sa benepisyo sa parmasya?​​

74. Kung gusto ng isang benepisyaryo ng Medi-Cal ng State Fair Hearing, mayroon bang anumang limitasyon sa oras?​​

75. Makukuha pa rin ba ng mga benepisyaryo ng Medi-Cal ang kanilang paggamot habang naghihintay ng desisyon ng State Fair Hearing?​​