Mga Awtorisasyon at Claim​​ 

Proseso ng Awtorisasyon​​ 

Paano Iwasan ang mga Pagtanggi​​ 

Pagproseso ng Mga Claim​​  

Address sa Pag-mail sa Mga Claim​​ 

Mga Kapaki-pakinabang na Tool Kapag Humihiling ng Mga Benepisyo ng GHPP​​ 

Proseso ng Awtorisasyon​​ 

 Ang lahat ng mga kahilingan para sa GHPP diagnostic at mga serbisyo sa paggamot ay dapat isumite gamit ang isang Service Authorization Request (SAR) form. Ang mga aktibong Medi-Cal Tagabigay ng lamang ang maaaring makatanggap ng pahintulot na magbigay ng mga serbisyo ng GHPP Programa. Maaaring pahintulutan ang mga serbisyo para sa iba't ibang haba ng panahon sa panahon ng pagiging kwalipikado ng kliyente ng GHPP.​​ 

Ilang kapaki-pakinabang na tip kapag nagsusumite ng SAR:​​ 

1. Ang mga provider ay dapat humiling ng mga serbisyo ng GHPP gamit ang isang SAR form​​ .​​ 
   Tandaan: Dapat i-verify ng mga provider ang pagiging karapat-dapat sa GHPP bago magsumite ng SAR.​​ 
   
2. Ang mga provider ay kinakailangang magsumite ng dokumentasyon upang patunayan ang pangangailangang medikal sa oras na isumite ang SAR. Ipadala ang nakumpletong SAR form na may pansuportang dokumentasyon sa GHPP sa pamamagitan ng fax o mail o elektronikong gamit ang Provider Electronic System (PEDI) tool. Kabilang sa mga halimbawa ng kinakailangang pansuportang dokumentasyon ang mga reseta, ulat sa pagbisita sa klinika, ulat sa pagsusuri ng physical therapy, atbp. Ang isang SAR na walang sumusuportang dokumentasyon ay ipapaliban pabalik sa provider para sa karagdagang impormasyon.
   ​​ 
3. Ang bawat SAR na isinumite sa GHPP ay sinusuri para sa medikal na pangangailangan.​​ 
1. Kung ang SAR ay naaprubahan, ang isang kopya ng authorization letter ay ipapadala sa provider alinsunod sa orihinal na paraan ng paghiling ng paghahatid- ito man ay sa pamamagitan ng fax, mail o elektronikong paraan kung sa pamamagitan ng PEDI system.​​ 
2. Kung ang SAR ay tinanggihan, isang kopya ng liham ng pagtanggi na may dahilan ng pagtanggi sa serbisyo ay ipapadala sa provider alinsunod sa orihinal na paraan ng paghiling ng paghahatid- ito man ay sa pamamagitan ng fax, koreo o elektronikong paraan kung sa pamamagitan ng sistema ng PEDI. Kung ang SAR ay tinanggihan, maaari mong iapela ang pagtanggi. Pakitingnan ang Mga Madalas Itanong kung paano mag-apela ng pagtanggi.​​ 
3. Kung ang SAR ay hindi kumpleto at walang pansuportang dokumentasyon upang patunayan ang pangangailangang medikal, hihilingin ng GHPP ang provider na magsumite ng karagdagang impormasyon. Walang karagdagang aksyon sa SAR hanggang sa matanggap ng GHPP ang hiniling na impormasyon.​​  

Ang pinakakaraniwang dahilan kung bakit maaaring tanggihan ang iyong kahilingan:​​ 

1. Nagsumite ka ng kahilingan (retroactive) para sa isang serbisyong ibinigay mo nang walang paunang awtorisasyon o pag-apruba mula sa GHPP.​​ 
   
2. Nagsumite ka ng kahilingan (retroactive) para sa isang serbisyong ibinigay mo sa isang kliyente na hindi na karapat-dapat na makatanggap ng mga benepisyo ng GHPP o hindi naka-enroll sa GHPP. Suriin ang pagiging karapat-dapat sa GHPP ng kliyente sa pamamagitan ng:​​ 
1. Pag-swipe sa Benefit Identification Card ng kliyente sa punto ng serbisyo. Ang pagiging karapat-dapat ng GHPP ay naka-link sa database ng Medi-Cal​​ 
2. Pag-access sa Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) online​​ 
3. Tumatawag sa GHPP sa (916) 713-8400​​  
   
3. Nagsumite ka ng kahilingan (retroactive) para sa isang serbisyong ibinigay mo nang walang pag-apruba o awtorisasyon ng GHPP sa isang kliyente na may iba pang saklaw ng segurong pangkalusugan. Kung ang isang kliyente ay may iba pang insurance sa pangangalagang pangkalusugan, ang GHPP ay pangalawang nagbabayad o nagbabayad ng huling paraan. Saklaw ng GHPP ang mga serbisyong medikal na kinakailangan na hindi kasama sa Planong Pangkalusugan. Tingnan ang ibang insurance para sa karagdagang impormasyon.
   ​​ Maaaring magbayad ang GHPP para sa mga deductible at co-insurance. Para magawa ito, dapat kang kumuha ng paunang awtorisasyon mula sa GHPP, at isumite ang awtorisasyon na may orihinal na paghahabol sa tagapamagitan sa pananalapi kasama ang Explanation of Benefits (EOB) mula sa pangunahing insurer. Hindi maaaring magbayad ang GHPP para sa bahagi ng Medi-Cal sa gastos, co-payments o insurance premium.
   ​​ 
4. Magsumite ka ng kahilingan para sa mga serbisyong saklaw ng Medicare Part D. Saklaw lamang ng GHPP ang mga medikal na kinakailangang gamot na partikular na hindi kasama sa saklaw ng Medicare Part D.​​ 

Ang mga sumusunod na gamot ay hindi kasama sa Medicare Part D:​​ 

• mga ahente kapag ginamit para sa anorexia, pagbaba ng timbang, o pagtaas ng timbang​​ 
• mga ahente kapag ginamit upang itaguyod ang pagkamayabong​​ 
• mga ahente kapag ginamit para sa mga layuning kosmetiko o paglaki ng buhok​​ 
• mga ahente kapag ginamit para sa sintomas na lunas ng ubo at sipon​​ 
• mga de-resetang bitamina at mineral na produkto​​ 
• mga gamot na hindi inireseta​​ 
• mga gamot sa outpatient kung saan hinahangad ng tagagawa na hilingin na ang mga nauugnay na pagsusuri o serbisyo sa pagsubaybay ay bilhin ng eksklusibo mula sa tagagawa o ang itinalaga nito bilang isang kondisyon ng pagbebenta​​ 
• barbiturates​​ 
• benzodiazepines​​ 

5. Nagsumite ka ng kahilingan para sa isang serbisyo na hindi benepisyo ng GHPP. Mga halimbawa ng mga serbisyo na  ay hindi sakop ng GHPP:​​ 
• Mga paggamot sa pagkamayabong​​ 
• Mga pandagdag sa halamang gamot​​ 
• Mga pang-eksperimentong paggamot​​ 
• Mga pagbabago sa bahay (tulad ng pagpapalawak ng pinto upang mapaunlakan ang wheelchair) o mga pagbabago sa kotse (tulad ng awtomatikong pag-angat para sa isang wheelchair)​​ 
6. Nagsumite ka ng kahilingan para sa isang serbisyo na itinuturing na hindi medikal na kinakailangan o hindi nakakatugon sa mga pamantayang itinatag para sa mga partikular na benepisyo ng Programa. Mangyaring suriin ang karagdagang impormasyon para sa ilan sa mga serbisyo ng GHPP.​​ 

Pagproseso ng Mga Claim​​