Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model
Mga Madalas Itanong ng Provider (Mga FAQ)
Na-update noong Agosto 1, 2025
Ang mga sumusunod na FAQ ay nagbibigay ng karagdagang patnubay at paglilinaw para sa mga provider ng Medi-Cal tungkol sa CGT Access Model. Habang ang Department of Health Care Services (DHCS) ay tumatanggap ng mga karagdagang tanong, ang FAQ na ito ay ia-update. Para sa pangkalahatang impormasyon tungkol sa CGT Access Model, mangyaring sumangguni sa Mga Pangkalahatang FAQ.
Heneral
Anong mga gamot ang sasakupin sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Ang CGT Access Model ng Medi-Cal ay sasaklawin ang dalawang pederal na Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT na gamot na tinukoy ng CMS para sa paggamot sa SCD. Kabilang dito ang, CASGEVY ™ , na ginawa ng Vertex Pharmaceuticals, Inc., at LYFGENIA ™ , na ginawa ng bluebird bio, Inc.
Kailan ako maaaring magsimulang maniningil para sa mga gamot sa CGT SCD sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Maaaring magsimulang magbigay ang mga naka-enroll na provider ng LYFGENIA sa mga karapat-dapat na miyembro ng Medi-Cal para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Hulyo 1, 2025.
Ang mga naka-enroll na provider ay maaaring magsimulang magbigay ng CASGEVY sa mga kwalipikadong miyembro ng Medi-Cal para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Oktubre 1, 2025.
Pagiging karapat-dapat
Sino ang karapat-dapat na lumahok sa CGT Access Model ng Medi-Cal?
Upang maging karapat-dapat para sa CGT Access Model ng Medi-Cal, dapat matugunan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang lahat ng sumusunod na pamantayan:
Magkaroon ng dokumentadong medikal na diagnosis ng SCD;
Maging aktibong nakatala sa buong saklaw na Medi-Cal sa oras na matanggap ang CGT na gamot (tandaan: parehong miyembro ng Medi-Cal managed care at fee-for-service (FFS) ay maaaring maging karapat-dapat para sa mga CGT therapies);
Magkaroon ng Medi-Cal bilang kanilang pangunahing nagbabayad;
Tumanggap ng isa sa dalawang CGT na gamot mula sa isang kalahok na provider; at
Matugunan ang lahat ng na-publish na patakaran ng Medi-Cal at mga kinakailangan ng CGT Access Model.
Para sa higit pang impormasyon, mangyaring sumangguni sa pamantayan sa saklaw, kabilang ang mga kinakailangan sa paunang awtorisasyon, na available online sa website na ito.
Benepisyo
Anong mga benepisyo ang kailangan kong ibigay sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Sa ilalim ng CGT Access Model, ang mga provider ay may pananagutan sa pagbibigay ng mga sumusunod:
Mga Serbisyo sa Pagpapanatili ng Fertility
Anong mga benepisyo ang hindi ko kailangang ibigay sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal?
Kinakailangan lamang ng mga provider na magbigay ng isa sa dalawang CGT SCD na gamot at, kung kinakailangan, mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility (tulad ng nabanggit sa itaas). Bukod dito, ang lahat ng iba pang serbisyong medikal at hindi medikal ay hindi saklaw sa ilalim ng CGT Access Model at ibibigay at saklaw depende sa pagiging karapat-dapat ng miyembro ng Medi-Cal, tulad ng sumusunod:
Medi-Cal FFS: Ang mga tagapagbigay ng FFS ay dapat maghatid at direktang singilin ang DHCS para sa lahat ng iba pang serbisyong medikal at hindi medikal na nauugnay sa CGT, kabilang ang transportasyon (sa labas ng halaga ng gamot, pangangalaga sa fertility, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility tulad ng nabanggit sa itaas).
Medi-Cal Managed Care: Ang Medi-Cal managed care plan (MCP) ng miyembro ay responsable para sa koordinasyon ng pangangalaga at pagtulong sa pag-access sa isa sa dalawang CGT sickle cell disease na gamot. Para sa higit pang impormasyon sa koordinasyon ng pangangalaga sa Medi-Cal MCP at iba pang mga kinakailangan, pakisuri ang naaangkop na All Plan Letter sa website ng DHCS. Bilang karagdagan, dapat sakupin ng Medi-Cal MCP ang lahat ng iba pang serbisyong medikal at hindi medikal na nauugnay sa CGT, kabilang ang transportasyon (sa labas ng halaga ng gamot, pangangalaga sa fertility, at kwalipikadong tuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay na kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility, tulad ng nabanggit sa itaas).
Paano ko maikokonekta ang aking pasyente sa mga serbisyo?
Kung ang iyong pasyente ay interesadong makatanggap ng LYFGENIA, ang aking bluebird na suporta ay nagbibigay ng mga Patient Navigator na makakatulong sa iyo at sa iyong pasyente na tuklasin kung ang gene therapy ay isang opsyon, gabayan ang iyong pasyente sa mga hakbang sa paggamot, at ikonekta sila sa mga kapaki-pakinabang na tao at mapagkukunan sa daan. Ang iyong pasyente ay maaaring kumpletuhin ang Programa Enrollment Form nang direkta sa kanilang sarili. Bilang kahalili, maaari mong kumpletuhin ang Form sa Pagpapatala ng Programa sa ngalan ng isang pasyente at ang aking suporta sa bluebird ay aabot sa iyong pasyente upang ipaliwanag ang programa at kumpirmahin ang kanilang interes sa pagpapatala. Sinabi ng DHCS na ang aking suporta sa bluebird ay magagamit nang walang bayad, at walang obligasyon na sumulong sa paggamot sa CGT SCD.
Kung nagreseta ka ng CASGEVY sa iyong pasyente, maaaring mag-enroll ang iyong pasyente sa Vertex Connects Patient Support kung saan sila ay magtatalaga ng Case Manager na magsisilbing mapagkukunan sa buong CGT journey nila. Tumutulong din ang mga Case Manager sa pag-coordinate ng order placement ng CASGEVY, pag-iiskedyul ng apheresis, pagpapadala at logistik, pagbibigay ng mga update sa status ng gene therapy ng pasyente sa panahon ng proseso ng pagmamanupaktura, at pag-troubleshoot ng mga isyu. Ang DHCS ay nagsasaad na ang pagpapatala sa Vertex Connects Patient Support ay hindi kinakailangan upang makatanggap ng CASGEVY. Gayunpaman, ang isang kumpletong form ng pagpapatala ng Vertex Connects ay kailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pamamahala ng kaso at matukoy ang pagiging karapat-dapat para sa ilang mga alok ng programa. Ang mga miyembro ay makakatanggap ng form sa pagpapatala ng Vertex Connects kapag sila ay inireseta ng CASGEVY na paggamot ng kanilang pangkat ng pangangalagang pangkalusugan.
Pagsingil
Paano sinisingil ang mga gamot sa CGT SCD?
Ang lahat ng claim para sa mga gamot sa CGT ay dapat direktang singilin sa DHCS gamit ang naaangkop na billing code (alinman sa J3392 o J3394) at isumite sa mga medikal na claim gamit ang CMS-1500 (o 837P/I electronic equivalent forms).
Ang mga gamot ba ng CGT SCD ay inukit mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga?
Oo, ang mga gamot sa CGT para sa indikasyon ng SCD ay inukit lamang mula sa sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga, na nangangahulugang ang mga Medi-Cal MCP ay walang pananagutan para sa CGT SCD na gamot (o mga gastos sa pangangalaga sa fertility). Nangangahulugan ito na ang mga tagapagkaloob ay hindi dapat magsumite ng mga paghahabol para sa reimbursement ng gamot sa CGT sa mga Medi-Cal MCP. Ang lahat ng claim sa gamot sa CGT SCD ay dapat direktang isumite sa DHCS na naghihiwalay sa mga gastos sa gamot sa CGT SCD mula sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Ang mga provider ay magsusumite ng isang claim para sa CGT SCD na reimbursement ng gamot nang direkta sa DHCS at isa pa, hiwalay na claim sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Gayunpaman, pakitandaan na ang mga Medi-Cal MCP ay nananatiling may pananagutan sa kontrata at pananalapi para sa mga gamot na CGT para sa iba, inaprubahan ng FDA, hindi SCD na mga indikasyon pati na rin ang anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na mga gastos na nauugnay sa mga gamot na CGT.
Ang mga gamot ba sa CGT SCD ay inukit sa pamamaraan ng pagbabayad ng Diagnosis Related Group (DRG) para sa mga pananatili sa ospital sa inpatient?
Oo, ang mga gamot sa SCD ay inukit mula sa pamamaraan ng pagbabayad ng DRG para sa mga pananatili sa ospital na inpatient. Nangangahulugan ito na ang mga provider na nagsusumite ng mga paghahabol para sa mga gamot sa CGT SCD ay dapat paghiwalayin ang mga gastos sa gamot sa CGT SCD mula sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Ang mga provider ay magsusumite ng isang claim para sa CGT SCD na reimbursement ng gamot nang direkta sa DHCS at isa pa, hiwalay na claim sa naaangkop na Medi-Cal MCP para sa anumang nauugnay, hindi medikal o medikal na inpatient na gastos sa pananatili sa ospital. Ang DHCS ay naglabas kamakailan ng pampublikong abiso para sa State Plan Amendment (SPA) 25-0022.
Paano binabayaran ang mga gamot sa CGT SCD?'
Ang mga code ng HCPCS na J3392 at J3394 ay walang itinatag na mga rate ng Medi-Cal FFS sa file. Bilang resulta, ang mga code na ito ay binabayaran "sa pamamagitan ng ulat", na nangangahulugan na ang mga provider ay dapat magsumite ng isang invoice kasama ang kanilang paghahabol para sa reimbursement. Para sa higit pang impormasyon sa pagsingil "sa pamamagitan ng ulat", sumangguni sa CMS-1500 Espesyal na Mga Tagubilin sa Pagsingil (cms spec) seksyon ng Medi-Cal Provider Manual.
Center for International Blood and Marrow Transplant (CIBMTR) Research Requirements
Ano ang pananagutan ng mga sentro ng paggamot patungkol sa Pag-aaral ng Modelong Pag-access sa CGT?
Magiging responsable ang mga treatment center sa paglapit sa mga pasyente para humiling ng kanilang pahintulot na lumahok sa CIBMTR Research Database Protocol kung saan ang pag-aaral na ito ay pamamahalaan at pagsusumite ng data sa CIBMTR, alinsunod sa mga kinakailangan sa pag-aaral ng CGT Access Model.
Saan makakahanap ang mga sentro ng paggamot ng impormasyon tungkol sa pag-aaral ng CGT Access Model?
Ang mga sentro ng miyembro ng CIBMTR ay makakatanggap ng impormasyon tungkol sa pag-aaral ng CGT Access Model nang direkta mula sa CIBMTR.
Feedback
Saan maaaring matuto nang higit pa ang mga provider tungkol sa CGT Access Model ng Medi-Cal at/o nag-aalok ng feedback?
Ang impormasyon tungkol sa CGT Access Model ng Medi-Cal ay available sa website ng DHCS, na available sa sumusunod na link: Ang feedback, mga tanong, at komento ay maaari ding isumite sa DHCS sa pamamagitan ng email sa dhcscgt@dhcs.ca.gov.
