Lumaktaw sa Pangunahing Nilalaman​​ 

Modelo ng Access sa Cell at Gene Therapy​​   

Background​​  

Nag-aplay ang Department of Health Care Services (DHCS) para sa pakikilahok sa mga pederal na Centers for Medicare and Medicaid Services' (CMS')​​  Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model​​  noong Marso 11, 2025. Nakatanggap ang DHCS ng pormal na pag-apruba mula sa CMS at tinanggap sa CGT Access Model para sa Medi-Cal noong Marso 25, 2025.​​   

Nilalayon ng modelong ito na pahusayin at i-streamline ang Access sa mga gamot na CGT na nagbabago sa buhay para sa mga miyembro ng Medi-Cal sa parehong fee-for-service (FFS) at mga sistema ng paghahatid ng pinamamahalaang pangangalaga na may mga bihira at malalang sakit. Alinsunod sa mga kinakailangan ng CMS, ang unang pagtutuon ng CGT Access Model ay sa pagbibigay ng saklaw para sa mga cell at gene therapy na partikular na naaprubahan para sa paggamot ng sickle cell disease para sa mga miyembro ng Medi-Cal. Kabilang dito ang mga sumusunod na therapy:​​  
  • CASGEVY ng Vertex Pharmaceuticals, Inc. - epektibo sa Oktubre​​  1, 2025.​​ 
  • LYFGENIA ng bluebird bio, Inc. - epektibo​​  Hulyo 1, 2025.​​ 
Sa pamamagitan ng pagtataguyod ng mas mahusay na pag-access sa mga gamot na ito ng CGT, ang mga miyembro ng Medi-Cal ay inaasahang makakaranas ng pinabuting resulta sa kalusugan at kalidad ng buhay. Inaasahan ng DHCS na ang mga karagdagang gamot sa CGT para sa iba pang bihira at malalang sakit ay maaaring idagdag sa paglipas ng panahon at ang mga patakaran ay maa-update nang naaayon.​​   

Paglalakbay sa Paggamot sa CGT ng Miyembro ng Medi-Cal​​  

Ang paglalakbay ng isang miyembro sa pagtanggap ng paggamot ay maaaring kabilang ang sumusunod:​​   
  • Mga konsultasyon sa mga hematologist at iba pang mga espesyalista​​   
  • Komprehensibong pagsusuri sa sentro ng paggamot kabilang ang mga pisikal na pangangailangan, mga pangangailangan sa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangangailangan sa suporta sa lipunan​​   
  • Koordinasyon ng pangangalaga at suportang mga serbisyo para sa mga miyembro at pamilya na nagna-navigate sa proseso ng paggamot​​  
  • Pamamahala ng sakit bilang paghahanda para sa CGT​​  
  • Mga serbisyo sa pangangalaga ng fertility​​  
  • Gene therapy infusion at mga serbisyo sa pagbawi​​   
  • Pangangalaga pagkatapos ng paggamot​​  

Mga Benepisyo at Serbisyong Saklaw sa Ilalim ng Modelo ng CGT Access​​  

Sa ilalim ng CGT Access Model, sinasaklaw ang mga sumusunod na gastos:​​  
  • Isa sa dalawang CGT na gamot para sa SCD​​   
    • CASGEVY ng Vertex Pharmaceuticals, Inc.​​  
    • LYFGENIA ng Bluebird bio, Inc.​​  
  • Mga Serbisyo sa Pagpapanatili ng Fertility​​  
    • Sinasaklaw ng mga tagagawa ng gamot ang hanggang tatlong round ng pagkolekta at pag-iingat ng reproductive material, hanggang labinlimang taon ng imbakan para sa mga karapat-dapat na miyembro.​​  
    • Ang kwalipikadong panuluyan, pagkain, at mga gastos sa paglalakbay ay maaari ding masakop, kung kinakailangan upang makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga sa pagkamayabong.​​    

CGT Access Model Eligibility​​  

Upang maging karapat-dapat para sa CGT Access Model ng Medi-Cal, ang mga miyembro ng Medi-Cal ay dapat magkaroon ng dokumentadong medikal na diagnosis ng SCD, aktibong nakatala sa Medi-Cal sa oras na matanggap ang therapy, magkaroon ng Medi-Cal bilang kanilang pangunahing nagbabayad, tumanggap ng isa sa dalawang CGT mula sa isang kalahok na provider, at matugunan ang na-publish na patakaran ng Medi-Cal at lahat ng kinakailangan ng CGT Access Model. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring sumangguni sa saklaw ng Medi-Cal at patakaran sa pagbabayad.​​  

Pag-access sa Mga Paggamot sa CGT​​  

Medi-Cal FFS​​ :​​  
  • Ang mga miyembro ng Medi-Cal FFS ay dapat sumangguni sa kanilang nagpapagamot na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa impormasyon sa pagiging karapat-dapat sa CGT at pagkuha ng mga CGT na therapy sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal.​​  
Medi-Cal Managed Care​​ :​​  
  • Ang mga miyembro ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal ay dapat sumangguni sa kanilang nagpapagamot na provider o makipag-ugnayan sa kanilang nakatalagang Medi-Cal managed care plan (MCP) para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga gamot na CGT na makukuha sa ilalim ng CGT Access Model ng Medi-Cal.​​   
  • Ang mga Medi-Cal MCP ay may pananagutan para sa koordinasyon ng pangangalaga at pagtulong sa kanilang mga miyembro sa pag-access sa isa sa dalawang CGT sickle cell disease na gamot.​​   
  • Pakitandaan na ang dalawang gamot sa CGT na sinasaklaw ng CGT Access Model ng Medi-Cal ay “ginukit” ng mga kontrata ng Medi-Cal MCP, na nangangahulugang hindi ito ibinibigay ng mga Medi-Cal MCP ngunit sa halip ay ibinibigay ng mga provider ng Medi-Cal FFS na maaaring bahagi o hindi ng isang network ng Medi-Cal MCP at direktang sinisingil ng DH at binabayaran ng CS.​​   



Huling binagong petsa: 10/3/2025 11:27 AM​​