Поширені запитання
Оновлено у березні 2026 року
Цілісність програми означає, що гроші платників податків витрачаються правильно: на догляд за людьми, які цього потребують. DHCS використовує суворий нагляд, розширений аналіз даних, аудити, розслідування шахрайства, призупинення платежів, відшкодування витрат, припинення постачальників послуг та партнерство з правоохоронними органами для запобігання та боротьби з шахрайством, марнотратством та зловживаннями, а також для повного притягнення зловмисників до відповідальності.
Що означає «шахрайство, марнотратство та зловживання» в Medi-Cal?
Шахрайство, марнотратство та зловживання трапляються, коли кошти Medi-Cal використовуються неналежним чином або вилучаються незаконним шляхом. Це може включати виставлення рахунків за послуги, які ніколи не надавались, кодування, яке спотворює надані послуги, надання неправдивої інформації, перекручування вимог щодо права на отримання послуг або стягнення плати за медично непотрібні послуги/пільги. Це також може включати схеми, коли хтось пропонує гроші, подарунки чи інші стимули окремим особам в обмін на подання заявки на отримання допомоги або існуючим учасникам за надання своєї ідентифікаційної інформації Medi-Cal, яка зрештою використовується для подання неправдивих заяв. Ці дії порушують правила програми та позбавляють ресурсів людей, які справді потребують допомоги.
Як DHCS запобігає шахрайству, виявляє його та бореться з ним?
Реєстрація постачальників послуг: Перш ніж постачальники послуг почнуть обслуговувати учасників Medi-Cal, DHCS проводить суворі перевірки для запобігання шахрайству шляхом:
Перевірки необхідних ліцензій та сертифікатів
Перевірки федеральних та державних списків виключень
Перевірки інформації про власників для виявлення заборонених осіб
Проведення відвідувань місць для постачальників послуг з підвищеним ризиком
Зняття відбитків пальців та перевірок біографічних даних, коли це необхідно
Дотримання федеральних рекомендацій, зазначених у Збірнику реєстрації постачальників послуг Medicaid
Потенційним постачальникам послуг, які не відповідають вимогам реєстрації, фактично забороняється брати участь у програмі, що запобігає потенційному шахрайству, якби цим постачальникам було дозволено брати участь. DHCS також проводить моніторинг зареєстрованих постачальників послуг, щоб забезпечити їхню подальшу відповідність вимогам програми, та повторно підтверджує статус постачальників відповідно до федеральних рекомендацій.
Аудити та розслідування: Міждисциплінарна команда аудиторів, присяжних слідчих, клініцистів та спеціалістів з обробки даних у польових офісах по всьому штату контролює постачальників послуг та заяви Medi-Cal, щоб виявити та припинити зловживання шляхом:
Використання розширеної аналітики даних для виявлення незвичайних моделей виставлення рахунків.
Аудит та розслідування постачальників з високим рівнем ризику. Метою запобігання шахрайству є виявлення та припинення шахрайських схем якомога раніше, до того, як вони поширяться.
Передача серйозних справ, що ґрунтуються на достовірному звинуваченні у шахрайстві, до Відділу з питань шахрайства в програмі Medi-Cal та жорстокого поводження з людьми похилого віку Міністерства юстиції Каліфорнії для кримінального та цивільного переслідування.
Співпраця зі спеціальними слідчими підрозділами медичних планів для обміну даними, координації розслідувань та посилення виявлення шахрайства по всьому штату. Завдяки цій співпраці запобігання шахрайству є спільною відповідальністю DHCS та планів охорони здоров'я.
Відділ відповідальності перед третіми особами та відшкодування: DHCS гарантує, що Medi-Cal виплачує кошти лише тоді, коли жодна інша сторона не несе відповідальності, шляхом:
стягнення коштів у справах про травми та нещасні випадки, вимог про компенсацію працівникам та майно.
Використання застав, взаємозаліків та судових позовів для повернення неналежних платежів.
Перенаправлення витрат на інші види медичного страхування, коли це доречно.
Відповідність вимогам Medi-Cal: DHCS запобігає нецільовому використанню коштів, забезпечуючи отримання Medi-Cal лише особами, які мають на це право, шляхом:
Перевірки доходу, місця проживання, імміграційного статусу, статусу інвалідності та особи.
Перевірка відповідності вимогам під час подання заявки та поновлення (щороку та кожні шість місяців для деяких дорослих, починаючи з 2027 року).
Використання електронних чеків для підтвердження інформації та запобігання дублікатній реєстрації в кількох штатах.
Щоквартальна перевірка округів для забезпечення дотримання правил відповідності.
Що відбувається, коли DHCS виявляє шахрайство?
DHCS швидко діє для захисту Medi-Cal та коштів платників податків шляхом:
- Зупинка платежів постачальникам, щодо яких проводиться розслідування
- Призупинення або видалення шахрайських постачальників з програми
- Передача серйозних справ, що ґрунтуються на достовірному звинуваченні у шахрайстві, до Міністерства юстиції Каліфорнії для кримінального або цивільного переслідування
- Повернення коштів через судові дії
Як я можу захистити свою ідентифікаційну картку бенефіціара Medi-Cal (BIC)?
- Ніколи не повідомляйте свій BIC нікому, окрім зареєстрованих постачальників Medi-Cal або уповноважених представників, під час отримання медичної допомоги.
- Уникайте шахрайства, яке пропонує гроші, подарункові сертифікати чи інші винагороди за вашу інформацію про Medi-Cal або особисту інформацію, особливо якщо вони пропонують послугу чи лікування, які не були запитувані або не пов’язані з ними, в обмін на вашу інформацію.
- Звертайте увагу на попереджувальні знаки, такі як неочікувані рахунки або листи про пільги, якими ви не скористалися або на які не подали заявку.
- Якщо ви підозрюєте неправомірне використання, зверніться до місцевого окружного управління для отримання нової картки та повідомте про підозру у шахрайстві через контактні дані DHCS за адресою Stop Medi-Cal Fraud.
Я є постачальником медичних послуг Medi-Cal. Що робити, якщо я підозрюю, що мій Національний ідентифікатор постачальника послуг (NPI) використовується неналежним чином?
Більшість постачальників Medi-Cal прагнуть чесно обслуговувати пацієнтів та дотримуватися правил програми. Якщо ви вважаєте, що ваш NPI використовується шахрайським шляхом, негайно дійте, щоб захистити свою практику та ресурси Medi-Cal. Повідомте про підозру в неправомірному використанні до DHCS через опцію «Зупинити шахрайство в Medi-Cal» . Під час звітування вкажіть свій неналежний платник (NPI), будь-які деталі неправомірного використання, такі як дати, номери заявок або залучені платники, а також будь-яку підтверджувальну документацію, таку як доручення або скріншоти. Неналежні показники якості (NPI) є загальнодоступними, проте постачальники повинні вживати всіх розумних заходів, щоб гарантувати, що їхні NPI не використовуються зловживанням.
Поради щодо запобігання неправильному використанню вашої NPI:
- Регулярно відстежуйте свою платіжну активність на наявність незвичайних претензій або послуг, які ви не надали, або невідомих платників/виставників рахунків.
- Захистіть свої облікові дані та обмежте доступ лише уповноваженим співробітникам.
- Навчіть свою команду щодо ризиків шахрайства та зобов'язань щодо звітності.
- Підтримуйте актуальність ліцензій та сертифікатів і дотримуйтесь вимог програми Medi-Cal.
- Будьте уважні до шахрайства та повідомляйте про це завчасно, якщо підозрюєте зловживання. Перевірте інформацію свого профілю, зазначену в NPPES , таку як місця розташування практики, таксономія, контактна інформація, та оновіть будь-які неточності. Ви також можете повідомити про підозру у зловживанні безпосередньо через NPPES, щоб позначити запис.
- Якщо ваш NPI був використаний неналежним чином, ви можете отримати новий NPI, проте вам потрібно буде виконати всі необхідні вимоги через NPPES.
Як я можу повідомити про підозру у шахрайстві, марнотратстві чи зловживанні?
Повідомити про підозру у шахрайстві може будь-хто, зокрема учасники Medi-Cal та постачальники послуг Medi-Cal (лікарі, стоматологи, фахівці з психічного здоров’я, аптеки, постачальники медичних послуг та інші). Звіти можуть бути анонімними.
- Цілодобова гаряча лінія: (800) 822-6222
- Онлайн </b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Пошта:
Скарга на шахрайство Medi-Cal – Відділ прийому
Аудити та розслідування
Поштова скринька 997413, MS 2500
Сакраменто, Каліфорнія 95899-7413