Дім Фізичні особи Аудити та розслідування​​ 

Аудити та розслідування​​ 

Дізнайтеся про цілісність програми​​ 

Місія​​ 

Audits and Investigations (A&I) — призначений підрозділ доброчесності програми Каліфорнійської програми Medicaid — Medi-Cal. Місія A&I полягає в тому, щоб захистити та підвищити цілісність програм охорони здоров’я, якими керує DHCS. Для цього A&I проводить фінансові перевірки та перевірки відповідності, включно з аналізом використання післяплати після надання послуг постачальниками Medi-Cal; виконує відповідність та медичний аудит планів медичного, стоматологічного та поведінкового лікування; виявляє та розслідує випадки шахрайства, марнотратства та зловживань постачальників і бенефіціарів Medi-Cal, наголошуючи на запобіганні шахрайству; забезпечує підзвітність державного та федерального фінансування охорони здоров'я шляхом відшкодування виявлених переплат; проводить перевірки на місці в рамках процесу реєстрації постачальника послуг Medi-Cal; надає технічну допомогу (фінансову та медичну) для розробки та покращення програм охорони здоров’я DHCS та відповідної політики; а також надає технічну допомогу та перевірені дані для підтримки ініціатив і цілей фінансування охорони здоров’я, таких як встановлення ставок для постачальників.​​ 

підрозділи​​ 

A&I складається з наступних підрозділів та відділу адміністративної підтримки.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • Відділення служб адміністративного управління планує, спрямовує та координує адміністративні послуги для підтримки A&I, включаючи бюджетні звіти та відстеження, закупівлі, контракти, моніторинг передплатних рахунків, законодавство, людські ресурси, координацію зовнішніх аудитів, навчання, професійний та організаційний розвиток, розробку веб-сайтів, дані випуски, запити на акт публічних записів та операції об'єкта.​​ 

Повідомлення про шахрайство Medi-Cal​​ 

Шахрайство у сфері охорони здоров’я є злочином.​​