Цілісність програми
Що таке цілісність програми?
Цілісність програми означає, що гроші платників податків витрачаються правильно: на догляд за людьми, які цього потребують. DHCS контролює Medi-Cal, найбільшу програму Medicaid у країні, яка обслуговує понад 14 мільйонів каліфорнійців (більше одного з трьох мешканців) та управляє понад 200 мільярдами доларів щороку.
Для захисту Medi-Cal, DHCS використовує суворий нагляд, аудити, виявлення шахрайства, розслідування, відшкодування витрат та партнерство з правоохоронними органами. Більшість постачальників послуг та учасників дотримуються правил, але запобігання шахрайству, марнотратству та зловживанням, а також забезпечення того, щоб Medi-Cal був платником останньої інстанції, є критично важливими, щоб кожен долар йшов туди, куди потрібно.
Як DHCS захищає Medi-Cal
Реєстрація постачальника послуг: Перш ніж постачальник послуг зможе приєднатися до Medi-Cal, DHCS ретельно перевіряє заявки, щоб переконатися, що вони відповідають суворим вимогам штату та федеральним вимогам:
Скринінг: Перевірка на відповідність федеральним спискам виключень та базам даних про звільнення.
Ліцензії та сертифікати: Постачальники повинні мати належний дозвіл на діяльність.
Власність та контроль: DHCS вимагає від постачальників розкриття інформації про всіх власників та осіб з контрольними пакетами акцій, а також надання ідентифікаційних даних. Постачальники також повинні продемонструвати, що вони мають законний, повністю функціонуючий бізнес з належним обладнанням, персоналом, страхуванням та підписаним договором оренди або підтвердженням права власності, щоб забезпечити прозорість та дотримання вимог.
Відвідування місць та перевірка біографічних даних: Для постачальників послуг з високим рівнем ризику DHCS проводить особисті візити, зняття відбитків пальців, а також адміністративні перевірки та перевірки кримінального минулого.
Реєстрація призупиняється: DHCS може тимчасово призупинити реєстрацію для типів постачальників послуг з підвищеним ризиком шахрайства.
Аудит та розслідування: DHCS має команду аудиторів, присяжних слідчих, клініцистів та спеціалістів з обробки даних по всьому штату. Каліфорнія — один із двох штатів країни, де агентство Medicaid використовує озброєних правоохоронців, які під присягою мають законне право виконувати ордери на обшук.
Аудит: Огляди медичних, стоматологічних та психіатричних планів і постачальників послуг для підтвердження правильності послуг та виставлення рахунків.
Виявлення шахрайства: Розширена аналітика даних виявляє підозрілі претензії перед здійсненням платежу.
Розслідування: DHCS розслідує скарги та повідомлення про шахрайство, зупиняє платежі та припиняє співпрацю з постачальниками послуг, коли це необхідно, а також повертає кошти.
Співпраця з медичними планами Medi-Cal: DHCS співпрацює з командою з питань цілісності програм кожного плану для обміну даними, координації розслідувань та вирішення питань цілісності програм як спільного пріоритету по всьому штату.
Співпраця правоохоронних органів: DHCS передає достовірні справи про шахрайство до Міністерства юстиції Каліфорнії для кримінального переслідування.
Відповідальність перед третіми особами та відшкодування: Medi-Cal є платником останньої інстанції. DHCS забезпечує, щоб інші сторони платили першими, та стягує кошти, коли це необхідно, від:
Відповідальних третіх сторін: стягує кошти з врегулювань, судових рішень або присуджень, що стосуються учасників Medi-Cal, коли третя сторона несе відповідальність за травми, такі як автомобільні аварії, справи про недбалість, позови про компенсацію працівникам та майно.
Інше медичне страхування: Уникає непотрібних витрат на Medi-Cal, перевіряючи, чи є у учасників інші страхові компанії, які повинні оплачувати в першу чергу. DHCS також може виплачувати страхові внески за учасників з певними захворюваннями, коли це економічно ефективно, що дозволяє заощаджувати мільярди доларів щороку.
Переплати постачальників: Повернення коштів з аудитів та ретроактивних коригувань.
Відповідність вимогам Medi-Cal: DHCS підтверджує, що лише відповідні каліфорнійці отримують Medi-Cal.
Перевірка відповідності вимогам: Заявники проходять перевірку під час зарахування та щорічно (починаючи з січня 2027 року, деякі дорослі проходитимуть перевірку відповідності вимогам кожні шість місяців).
Електронне зіставлення даних: підтверджує дохід, особу та інші фактори відповідності.
Перевірка місця проживання: Щоквартальні перевірки запобігають зарахуванню до більш ніж одного штату.
Перевірки відповідності: DHCS перевіряє файли справ округу та посилює політику для зменшення помилок та неналежних платежів.
Ресурси
- Інформаційний бюлетень про доброчесність програми (січень 2026 р.)
- Часті запитання (березень 2026 р.)
- Прес-реліз DHCS щодо відтермінування IHSS (травень 2026 р.)
- Лист про відстрочку CMS за 1 квартал 2026 року (травень 2026 року)
- Відповідь на запит CMS щодо Плану дій щодо цілісності програми (лютий 2026 р.)
- Запит Центрів Medicare та Medicaid Services (CMS) щодо Плану дій щодо цілісності програми (січень 2026 р.)
