Цілісність програми
Що таке цілісність програми?
Цілісність програми означає, що гроші платників податків витрачаються правильно: на догляд за людьми, які цього потребують. DHCS контролює Medi-Cal, найбільшу програму Medicaid у країні, яка обслуговує понад 14 мільйонів каліфорнійців (більше одного з трьох мешканців) та управляє понад 200 мільярдами доларів щороку.
Для захисту Medi-Cal, DHCS використовує суворий нагляд, аудити, виявлення шахрайства, розслідування, відшкодування витрат та партнерство з правоохоронними органами. Більшість постачальників послуг та учасників дотримуються правил, але запобігання шахрайству, марнотратству та зловживанням, а також забезпечення того, щоб Medi-Cal був платником останньої інстанції, є критично важливими, щоб кожен долар йшов туди, куди потрібно.
Як DHCS захищає Medi-Cal
- Реєстрація постачальника послуг: Перш ніж постачальник послуг зможе приєднатися до Medi-Cal, DHCS ретельно перевіряє заявки, щоб переконатися, що вони відповідають суворим вимогам штату та федеральним вимогам:
- Скринінг: Перевірки за федеральними списками виключень та базами даних про звільнення.
- Ліцензії та сертифікати: Постачальники повинні мати належний дозвіл на діяльність.
- Власність та контроль: DHCS вимагає від постачальників розкривати інформацію про всіх власників та осіб з контрольними пакетами акцій, а також надавати ідентифікаційні дані. Постачальники також повинні продемонструвати, що вони мають законний, повністю функціонуючий бізнес з належним обладнанням, персоналом, страхуванням та підписаним договором оренди або підтвердженням права власності, щоб забезпечити прозорість та дотримання вимог.
- Відвідування місць та перевірка біографічних даних: Для постачальників послуг з високим рівнем ризику DHCS проводить особисті візити, зняття відбитків пальців, а також адміністративні перевірки та перевірки кримінального минулого.
- Заморожування реєстрації: DHCS може тимчасово призупинити реєстрацію для типів постачальників послуг з підвищеним ризиком шахрайства.
- Аудити та розслідування: DHCS має команду аудиторів, присяжних слідчих, клініцистів та спеціалістів з обробки даних по всьому штату. Каліфорнія — один із двох штатів країни, де агентство Medicaid використовує озброєних правоохоронців, які під присягою мають законне право виконувати ордери на обшук.
- Аудит: Огляди медичних, стоматологічних та психіатричних планів і постачальників послуг для підтвердження правильності послуг та виставлення рахунків.
- Виявлення шахрайства: розширений аналіз даних виявляє підозрілі претензії перед оплатою.
- Розслідування: DHCS розслідує скарги та повідомлення про шахрайство, припиняє платежі та припиняє співпрацю з постачальниками послуг, коли це необхідно, а також повертає кошти.
- Співпраця з планами охорони здоров’я Medi-Cal: DHCS співпрацює з командою з питань цілісності програм кожного плану для обміну даними, координації розслідувань та вирішення питань цілісності програм як спільного пріоритету по всьому штату.
- Співпраця правоохоронних органів: DHCS передає достовірні справи про шахрайство до Міністерства юстиції Каліфорнії для кримінального переслідування.
- Відповідальність перед третіми особами та відшкодування: Medi-Cal є платником останньої інстанції. DHCS забезпечує, щоб інші сторони платили першими, та стягує кошти, коли це необхідно, з:
- Відповідальні треті сторони: стягує кошти з врегулювань, судових рішень або присуджень за участю учасників Medi-Cal, коли третя сторона несе відповідальність за травми, такі як автомобільні аварії, справи про недбалість, позови про компенсацію працівникам та майно.
- Інше медичне страхування: дозволяє уникнути непотрібних витрат на Medi-Cal, перевіряючи, чи є у учасників інші страхові компанії, які повинні оплачувати в першу чергу. DHCS також може виплачувати страхові внески за учасників з певними захворюваннями, коли це економічно ефективно, що дозволяє заощаджувати мільярди доларів щороку.
- Переплати постачальників: Повернення коштів з аудитів та ретроактивних коригувань.
- Відповідність вимогам Medi-Cal: DHCS підтверджує, що лише відповідні каліфорнійці отримують Medi-Cal
- Перевірка відповідності вимогам: Кандидати проходять перевірку під час зарахування та щорічно (починаючи з січня 2027 року, деякі дорослі проходитимуть перевірку відповідності вимогам кожні шість місяців).
- Електронне зіставлення даних: підтверджує дохід, особу та інші фактори відповідності.
- Підтвердження місця проживання: щоквартальні перевірки запобігають зарахуванню до більш ніж одного штату
- Перевірки відповідності: DHCS перевіряє файли справ округу та посилює політику для зменшення помилок та неналежних платежів.
Ресурси
- Інформаційний бюлетень про доброчесність програми (січень 2026 р.)
- Часті запитання (березень 2026 р.)
- Відповідь CMS щодо стратегії перепідтвердження постачальників послуг (червень 2026 р.)
- Прес-реліз DHCS щодо відтермінування IHSS (травень 2026 р.)
- Лист про відстрочку CMS за 1 квартал 2026 року (травень 2026 року)
- Відповідь на запит CMS щодо Плану дій щодо цілісності програми (лютий 2026 р.)
- Запит Центрів Medicare та Medicaid Services (CMS) щодо Плану дій щодо цілісності програми (січень 2026 р.)
