The​​  наступний​​  Поширені запитання​​  забезпечити​​  додатковий​​  Керівництво​​  і​​  уточнення​​  до​​  Medi-Cal​​  постачальників послуг та членів щодо послуг CHW та федерально кваліфікованих медичних центрів (FQHC), сільських медичних клінік (RHC) та племінних клінік. Щоб отримати додаткову інформацію про послуги CHW,​​  будь ласка​​  бачити​​  в​​  Загальна інформація Найчастіші запитання щодо Medi-Cal Community Health  Служба підтримки працівників.​​ 

1. Чи може FQHC або RHC бути наглядовим постачальником згідно з політикою Medi-Cal CHW?​​ 

Ні. Відповідно до Каліфорнійського державного плану Medicaid та чинної політики Medi-Cal, постачальником послуг, що здійснює нагляд, може бути лише ліцензований постачальник послуг; лікарня; амбулаторна клініка, як визначено в розділі 440.90 Титулу 42 Кодексу федеральних правил (CFR), що включає Меморандум про угоду (MOA) 638 Служби охорони здоров'я індіанців (IHS) та племінний федерально кваліфікований медичний центр (FQHC); аптека; громадська організація (CBO); або місцева юрисдикція охорони здоров'я (LHJ).​​ 

2. Якщо кваліфіковані медичні працівники (FQHC) та місцеві медичні працівники (RHC) не можуть здійснювати нагляд за постачальниками послуг, чи означає це, що вони не можуть використовувати послуги сімейних працівників (CHW) у своїй практиці?​​ 

Чинна політика Medi-Cal не забороняє фахівцям з кваліфікації медичних працівників (FQHC) та місцевим медичним працівникам (RHC) наймати медичних працівників (CHW) та пропонувати послуги CHW у своїй практиці. Фактично, багато сімейних центрів охорони здоров'я та центрів первинної медичної допомоги наразі використовують та пропонують послуги сімейних працівників як частину свого повного спектру послуг первинної медичної допомоги.​​ 

Однак, як зазначено у питаннях №5 та №6 нижче, ці послуги не підлягають відшкодуванню.​​ 

3. Як працює виставлення рахунків CHW для FQHC та RHC, що обслуговують учасників керованого медичного обслуговування Medi-Cal?​​ 

FQHC та RHC, що обслуговують учасників Medi-Cal, які зареєстровані в системі керованого медичного обслуговування та отримують медичні послуги через призначений їм План керованого медичного обслуговування (MCP), можуть виставляти рахунки за консультації CHW своїм MCP. Відповідно до розділу 14087.325(d) Кодексу W&I, Програми медичного обслуговування Medi-Cal зобов’язані відшкодовувати контрактним фахівцям з кваліфікації медичних працівників (FQHC) або зареєстрованим медичним працівникам (RHC) витрати не менші за рівень та суму оплати, яку б здійснив Medi-Cal MCP за той самий обсяг послуг, якби ці послуги надавав інший тип постачальника, який не є FQHC або RHC. FQHC та RHC зобов'язані повідомляти про всі платежі Medi-Cal MCP, отримані за надання послуг CHW, у своїх щорічних запитах на звірку, поданих до DHCS, якщо такі платежі не є виплатами фінансового стимулювання за керованим медичним обслуговуванням, виключеними з процесу звірки.​​ 

4. Чи повідомляється про платіж від MCP до DHCS під час процесу звірки?​​ 

Так. FQHC та RHC зобов'язані повідомляти про всі платежі MCP, отримані за надання послуг CHW, у своїх щорічних звітах про звірку, що подаються до DHCS, якщо такі платежі не є виплатами фінансового стимулювання за керованим медичним обслуговуванням, виключеними з процесу звірки.​​   

5. Чи можуть FQHC та RHC отримувати відшкодування за послуги CHW від DHCS через Систему перспективних платежів (PPS)?​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. Яка процедура, якщо FQHC або RHC не включили вартість послуг CHW до тарифу PPS і вирішили додати цю послугу?​​ 

У випадках, коли FQHC або RHC не включають вартість послуг CHW до свого тарифу PPS і вирішують додати послугу, вони можуть мати право подати заявку на зміну обсягу послуг (CSOSR) відповідно до розділу WIC 14132.100 (e), якщо вони відповідають конкретним критеріям, викладеним у законі, для врахування додаткових послуг.​​ 

8. Чи змінює це щось стосовно пільг Medi-Cal CHW для FQHC та RHC, аптечні послуги яких виключені зі ставки PPS, враховуючи додавання аптек як наглядових постачальників з жовтня 1, 2024?​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCS планує опублікувати додаткові рекомендації з цього питання в майбутньому бюлетені політики Medi-Cal.​​ 

9. Чи можуть клініки IHA-MOA та племінні FQHC отримувати відшкодування за послуги CHW?​​ 

Так. DHCS відшкодовує клінікам IHS-MOA та племінній FQHC послуги CHW за ставкою відшкодування Medi-Cal FFS. Крім того, правила клініки щодо чотирьох стін клініки племені 638 не поширюються на послуги CHW, які відшкодовуються за ставкою Medi-Cal FFS, тому вони можуть надаватися в межах громади, коли вони контролюються IHS-MOA або племінним FQHC.​​ 

10.  Якщо учасник Medi-Cal отримує послуги розширеного управління медичним обслуговуванням (ECM), що надаються планом керованого медичного обслуговування Medi-Cal за програмою CalAIM, чи може він також отримувати послуги CHW?​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. З ким я можу зв’язатися, якщо у мене виникнуть запитання?​​ 

Наглядові постачальники та куратори можуть ставити такі запитання:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• З питаннями щодо політики Medi-Cal та пільг звертайтеся до відділу пільг DHCS за адресою CHWBenefit@dhcs.ca.gov.​​