Trang chủ CalAIM: Chuyển đổi Bộ công cụ miễn trừ các bên liên quan đến công lý của Medi-Cal DHCS​​ 

Bộ công cụ cho bên liên quan về miễn trừ liên quan đến công lý của DHCS​​ 

Lý lịch​​ 

Hơn 400.000 người lớn và thanh thiếu niên được thả khỏi các nhà tù và trại giam ở California hàng năm. Cho đến nay, do luật Medicaid liên bang được gọi là "loại trừ tù nhân", chăm sóc nội trú tại bệnh viện là dịch vụ duy nhất có thể được Medicaid chi trả cho những cá nhân được coi là "tù nhân của một cơ sở công". Nhận ra cơ hội cải thiện tính liên tục của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những cá nhân đang thụ án, California đang sử dụng lệnh miễn trừ trình diễn Medicaid 1115 để cung cấp một loạt các dịch vụ Medi-Cal có mục tiêu cho thanh thiếu niên và người lớn trong các nhà tù tiểu bang, nhà tù quận và các cơ sở cải tạo thanh thiếu niên trong tối đa 90 ngày trước khi được trả tự do. California là tiểu bang đầu tiên được chấp thuận cung cấp những dịch vụ này. Sáng kiến liên quan đến công lý của Medi-Cal sẽ thu hẹp khoảng cách trong việc chăm sóc, cải thiện kết quả sức khỏe và ngăn ngừa tình trạng nhập viện không cần thiết vào các bệnh viện nội trú, bệnh viện tâm thần, viện dưỡng lão và khoa cấp cứu.​​ 

Giới thiệu về bộ công cụ này​​ 

Bộ công cụ này bao gồm các nguồn lực truyền thông trọn gói giúp bạn truyền bá thông tin về sáng kiến liên quan đến công lý mới được phê duyệt, thúc đẩy quá trình chuyển đổi Medi-Cal rộng lớn hơn của California và củng cố cam kết của DHCS về một hệ thống y tế lành mạnh hơn, công bằng hơn cho tất cả mọi người.​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

Truyền thông thành viên​​ 

Khi kết nối với các thành viên và gia đình của những cá nhân liên quan đến pháp luật, vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp dành cho thành viên bên dưới. Tài liệu bao gồm thông điệp rõ ràng về những lợi ích hữu hình dành cho thành viên cũng như thông tin về cách sáng kiến này liên kết với các mục tiêu rộng hơn của quá trình chuyển đổi Medi-Cal.​​ 

Truyền thông nhà cung cấp​​ 

Khi làm việc với nhà cung cấp, vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp của nhà cung cấp bên dưới để biết thông tin toàn diện về tiêu chí đủ điều kiện, các dịch vụ có sẵn, v.v.​​ 

Bài đăng trên mạng xã hội​​ 

Dưới đây là các bài đăng trên mạng xã hội được gợi ý để bạn chia sẻ trên các nền tảng của tổ chức mình. Xin vui lòng thoải mái điều chỉnh theo phong cách tổ chức của bạn. Chúng tôi cũng khuyến khích bạn chia sẻ và khuếch đại nội dung truyền thông xã hội của DHCS trên Facebook và Twitter vì tất cả chúng ta đều nỗ lực truyền bá thông tin.​​ 

Bài viết mẫu 1​​ 

Sáng kiến MEdi-Cal mang tính lịch sử đang cung cấp bảo hiểm và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có mục tiêu cho những người dân California đủ điều kiện được thả khỏi nhà tù, trại giam và cơ sở cải tạo thanh thiếu niên.​​ 

Tải xuống bài đăng 1​​ 

Hơn 400.000 người trưởng thành và thanh niên được thả ra khỏi các nhà tù và nhà tù ở California hàng năm. Sáng kiến lịch sử liên quan đến công lý của Medi-Cal sẽ cung cấp cho người dân California các dịch vụ y tế được nhắm mục tiêu phát hành trước để giúp họ trở lại cộng đồng của họ một cách an toàn.​​ 

Bài viết mẫu 2​​ 

Mẫu hình ảnh xã hội liên quan đến công lý của CalAIM​​ 

Tải xuống bài đăng 2​​ 

Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.​​ 

Bài viết mẫu 3​​ 

Mẫu CalAIM Justice Involve Socail Media​​ 

Tải xuống bài đăng 3​​ 

Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.​​ 

Bài mẫu 4​​ 

Mẫu CalAIM Justice Involved Social Media​​ 

Tải xuống bài đăng 4​​ 

Justice-involved individuals are disproportionately people of color with complex health needs who often go without health coverage and care upon release. Medi-Cal’s pre-release services will set a new standard for equitable, person-centered care. Read more.​​ 

Các điểm thảo luận về việc chấp thuận miễn trừ liên quan đến công lý​​ 

  • DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
    • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
    • Thông qua sáng kiến CalAIM, chúng tôi đang tạo ra một tiêu chuẩn mới cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe lấy con người làm trung tâm và hướng đến công bằng, bao gồm cả những người hiện đang và đã từng bị giam giữ.​​ 
  • Những người tái hòa nhập cộng đồng sau khi bị giam giữ có nhu cầu đáng kể về sức khỏe thể chất và hành vi và có nguy cơ thương tích và tử vong cao, đặc biệt là trong giai đoạn đầu sau khi được thả.​​ 
  • Sáng kiến liên quan đến tư pháp này đảm bảo tính liên tục của phạm vi bảo hiểm thông qua việc ghi danh trước khi xuất viện của Medi-Cal và cung cấp các dịch vụ quan trọng để hỗ trợ tái hòa nhập thành công.​​ 
    • Các dịch vụ trước khi xuất viện sẽ tập trung vào quản lý chăm sóc toàn diện và bao gồm tư vấn lâm sàng về thể chất và hành vi, xét nghiệm và X-quang, Điều trị hỗ trợ bằng thuốc (MAT), dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng, thuốc men và thiết bị y tế bền.​​ 
    • Đối với những người đủ điều kiện, một người quản lý chăm sóc sẽ được chỉ định, có thể là tại nhà tù hoặc qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa, để thiết lập mối quan hệ với cá nhân, hiểu nhu cầu sức khỏe của họ, phối hợp các dịch vụ quan trọng và lập kế hoạch chuyển đổi cộng đồng, bao gồm cả việc kết nối cá nhân với một người quản lý chăm sóc tại cộng đồng mà họ có thể làm việc cùng sau khi được thả.​​ 
  • Theo sáng kiến này, các nhà tù quận, cơ sở cải tạo thanh thiếu niên của quận và nhà tù tiểu bang sẽ:​​ 
    • Đảm bảo tất cả cá nhân đủ điều kiện đều được ghi danh vào Medi-Cal trước khi xuất viện.​​ 
    • Cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Medi-Cal có mục tiêu cho thanh thiếu niên và người lớn đủ điều kiện trong 90 ngày trước khi ra tù để chuẩn bị cho họ trở lại cộng đồng và thu hẹp khoảng cách trong việc chăm sóc. Người lớn đủ điều kiện bao gồm những người được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc bệnh tâm thần, mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện hoặc nghi ngờ mắc bệnh, mắc tình trạng bệnh lý mãn tính, chấn thương sọ não, khuyết tật về trí tuệ hoặc phát triển, hoặc đang mang thai hoặc sau sinh. Tất cả thanh thiếu niên bị giam giữ tại cơ sở cải tạo thanh thiếu niên đều đủ điều kiện mà không cần đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn lâm sàng nào.​​ 
    • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
    • Làm việc với các nhà quản lý chăm sóc cộng đồng để cung cấp dịch vụ phối hợp chăm sóc chuyên sâu tại cộng đồng cho những cá nhân khi tái hòa nhập, bao gồm thông qua Quản lý chăm sóc nâng cao.​​ 
    • Làm việc với các nhà quản lý chăm sóc cộng đồng để cung cấp Hỗ trợ cộng đồng (ví dụ: hỗ trợ nhà ở hoặc hỗ trợ thực phẩm) khi tái hòa nhập nếu được cung cấp theo kế hoạch chăm sóc được quản lý của họ.​​ 

Câu hỏi thường gặp của thành viên (Thông điệp chính dành cho thành viên/gia đình của cá nhân JI)​​ 

1. Khi nào cá nhân JI có thể tiếp cận dịch vụ?​​ 

  • DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
  • Khi cơ sở của họ cung cấp các dịch vụ trước khi ra tù, thanh thiếu niên và người lớn đủ điều kiện trong nhà tù, cơ sở cải tạo thanh thiếu niên hoặc nhà tù có thể bắt đầu nhận các dịch vụ Medi-Cal có mục tiêu 90 ngày trước ngày dự kiến ra tù. Bất kỳ ai bị giam giữ đều đủ điều kiện nhận các dịch vụ trước khi được trả tự do, miễn là họ đáp ứng các tiêu chí khác, bao gồm cả những người bị giam giữ trong thời gian ngắn​​ 

2. Những cá nhân đủ điều kiện có thể đăng ký Medi-Cal bằng cách nào?​​ 

  • Nhà tù quận, cơ sở cải tạo thanh thiếu niên, nhà tù và các cơ quan được chỉ định có trách nhiệm xác định những cá nhân có khả năng đủ điều kiện tham gia Medi-Cal, hỗ trợ họ nộp đơn và nộp đơn cho Sở Dịch vụ Xã hội Quận (SSD).​​ 

3. Ai đủ điều kiện nhận dịch vụ trước khi được thả?​​ 

  • All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
  • Người lớn đủ điều kiện bao gồm những người được chẩn đoán mắc bệnh tâm thần, rối loạn sử dụng chất gây nghiện, tình trạng bệnh lý mãn tính hoặc nghiêm trọng, chấn thương sọ não, khuyết tật về trí tuệ hoặc phát triển, HIV/AIDS hoặc đang mang thai hoặc sau sinh.​​ 

4. Những cá nhân mắc JI có thể mong đợi điều gì sẽ xảy ra trong thời gian 90 ngày trước khi được thả? Những dịch vụ nào sẽ được cung cấp?​​ 

  • Đối với những người đủ điều kiện nhận dịch vụ trước khi xuất viện, một người quản lý chăm sóc sẽ được chỉ định để thiết lập mối quan hệ với cá nhân, tìm hiểu nhu cầu sức khỏe của họ, phối hợp các dịch vụ cần thiết và lập kế hoạch chuyển tiếp cộng đồng. Điều này bao gồm việc kết nối cá nhân với người quản lý chăm sóc tại cộng đồng (tức là nhà cung cấp ECM) mà họ có thể làm việc cùng sau khi được trả tự do.​​ 
  • Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ đảm bảo những cá nhân cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe về hành vi và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, thuốc men và các vật dụng y tế khác (ví dụ: xe lăn) có những thứ họ cần khi tái hòa nhập để họ có thể tiếp tục nhận được sự chăm sóc cần thiết sau khi xuất viện.​​ 
  • Các thành viên cũng có thể đủ điều kiện để đăng ký tham gia Chương trình Quản lý chăm sóc nâng cao và Hỗ trợ cộng đồng sau khi ra tù, bao gồm hỗ trợ nhà ở và thực phẩm, để giúp họ ổn định khi tái hòa nhập cộng đồng.​​ 
  • Người quản lý chăm sóc ECM có thể gặp gỡ các thành viên Medi-Cal qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa trước khi họ xuất viện để thiết lập mối quan hệ và hỗ trợ họ tái hòa nhập cộng đồng.​​ 
  • List of Pre-Release Services​​ 
    • Quản lý chăm sóc;​​ 
    • Dịch vụ tư vấn lâm sàng về sức khỏe thể chất và hành vi;​​ 
    • Phòng xét nghiệm/X quang;​​ 
    • Dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng;​​ 
    • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
    • Điều trị hỗ trợ bằng thuốc (MAT).​​ 
  • Những cá nhân đủ điều kiện sẽ nhận được thuốc điều trị ngoại trú được chi trả và thiết bị y tế bền (DME) khi xuất viện, phù hợp với chính sách và thẩm quyền của kế hoạch tiểu bang đã được phê duyệt.​​ 
  • Người quản lý chăm sóc trước khi thả sẽ chịu trách nhiệm:​​ 
    • Thiết lập mối quan hệ tin cậy, làm việc với thành viên;​​ 
    • Tiến hành đánh giá nhu cầu, khi cần thiết, trong cuộc gặp đầu tiên với cá nhân;​​ 
    • Lên lịch và điều phối các dịch vụ tư vấn lâm sàng nếu cần thiết;​​ 
    • Phối hợp thuốc trước khi phát hành bao gồm MAT;​​ 
    • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
      Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
    • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
      Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
    • Chia sẻ thông tin có liên quan và kế hoạch chăm sóc chuyển tiếp với các nhà cung cấp và hỗ trợ sau khi xuất viện (ví dụ: người quản lý chăm sóc sau khi xuất viện, MCP) để hỗ trợ điều phối chăm sóc; và,​​ 
    • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5. Các thành viên có thể tìm thêm thông tin và câu trả lời cho câu hỏi của mình ở đâu?​​ 

Câu hỏi thường gặp của nhà cung cấp (Thông điệp chính dành cho nhà cung cấp)​​ 

1. Tiêu chuẩn đủ điều kiện về sức khỏe thể chất và hành vi để được hưởng các dịch vụ trước khi trả tự do cho những cá nhân đang chịu án phạt là gì?​​ 

  • Người lớn:​​ 
    • Bệnh tâm thần, được định nghĩa là chẩn đoán sức khỏe tâm thần được xác nhận hoặc nghi ngờ dựa trên các tiêu chí cụ thể;​​ 
    • Rối loạn sử dụng chất, được định nghĩa là chẩn đoán được xác nhận hoặc nghi ngờ dựa trên các tiêu chí cụ thể;​​ 
    • Tình trạng mãn tính hoặc tình trạng lâm sàng đáng kể, được định nghĩa là chẩn đoán được xác nhận hoặc nghi ngờ dựa trên các tiêu chí cụ thể;​​ 
    • Khuyết tật về trí tuệ hoặc phát triển (I/DD), được định nghĩa là khuyết tật bắt đầu trước khi một cá nhân tròn 18 tuổi và dự kiến sẽ kéo dài vô thời hạn và gây ra khuyết tật đáng kể;​​ 
    • Chấn thương sọ não hoặc tình trạng khác, trong đó tình trạng này gây ra suy giảm đáng kể về nhận thức, hành vi và/hoặc chức năng;​​ 
    • Xét nghiệm hoặc chẩn đoán dương tính với vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS); hoặc​​ 
    • Đang mang thai hoặc trong vòng 12 tháng sau sinh.​​ 
  • Youth:​​ 
    • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

  • Điều phối chăm sóc và kết nối cá nhân với dịch vụ chăm sóc mà họ cần;​​ 
  • Dịch vụ tư vấn lâm sàng về sức khỏe thể chất và hành vi;​​ 
  • Phòng xét nghiệm/X quang;​​ 
  • Dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng;​​ 
  • Thuốc, phù hợp với phạm vi đầy đủ của các loại thuốc ngoại trú được bảo hiểm theo Kế hoạch Tiểu bang Medi-Cal và việc quản lý thuốc; và​​ 
  • Điều trị hỗ trợ bằng thuốc (MAT);​​ 
  • Cung cấp cho những cá nhân đủ điều kiện các loại thuốc điều trị ngoại trú được bảo hiểm và Thiết bị y tế bền (DME), đảm bảo họ có những hỗ trợ này trong tay khi xuất viện, phù hợp với chính sách và thẩm quyền của kế hoạch tiểu bang đã được phê duyệt.​​ 

3. Người quản lý chăm sóc trước khi trả tự do sẽ chịu trách nhiệm gì?​​ 

  • Thiết lập mối quan hệ tin cậy, làm việc với thành viên;​​ 
  • Tiến hành đánh giá nhu cầu bằng cách sử dụng mẫu do DHCS cung cấp trong cuộc họp đầu tiên với cá nhân;​​ 
  • Lên lịch và điều phối các dịch vụ tư vấn lâm sàng nếu cần thiết;​​ 
  • Phối hợp thuốc trước khi xuất viện, bao gồm MAT;​​ 
  • Xây dựng kế hoạch chăm sóc chuyển tiếp (tức là kế hoạch xuất viện);​​ 
  • Chia sẻ kế hoạch chăm sóc chuyển tiếp cuối cùng với các nhà cung cấp dịch vụ cộng đồng (nếu có thể, hãy gửi qua phương tiện điện tử);​​ 
  • Điều phối thuốc điều trị DME sau khi xuất viện, bao gồm MAT;​​ 
  • Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • Chia sẻ thông tin có liên quan và kế hoạch chăm sóc chuyển tiếp với các nhà cung cấp và hỗ trợ sau khi xuất viện (ví dụ: người quản lý chăm sóc sau khi xuất viện, MCP) để hỗ trợ điều phối chăm sóc; và,​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. Sáng kiến này sẽ tăng cường khả năng tiếp cận MAT như thế nào?​​ 

  • To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
  • DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. Những cá nhân đủ điều kiện có thể đăng ký Medi-Cal bằng cách nào?​​ 

  • County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
  • County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6. Nhà cung cấp có thể tìm thêm thông tin và câu trả lời cho câu hỏi của mình ở đâu?​​ 

Quyền lợi của Nhà thuốc ngoại trú và Câu hỏi thường gặp về Medi-Cal Rx​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

Nhằm mục đích thống nhất các thuật ngữ có thể khác nhau giữa các nguồn DHCS, các định nghĩa sau đây đã được áp dụng cho tài liệu này:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

Để biết điều kiện tham gia, hãy tham khảo Câu hỏi 1-2.​​ 

Về thanh toán, hãy tham khảo Câu hỏi 3-20.​​ 

Đối với Quyền hạn trước, hãy tham khảo Câu hỏi 21-23.​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. Nếu cá nhân đủ điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế Medi-Cal JI, liệu cá nhân đó có tự động đủ điều kiện được hưởng quyền lợi dược phẩm thông qua Medi-Cal Rx không?​​ 

  • Có, nếu cá nhân đủ điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế Medi-Cal JI, họ sẽ tự động đủ điều kiện được hưởng các quyền lợi về dược phẩm (Medi-Cal Rx) JI. Bộ phận đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) của DHCS cung cấp thông tin đủ điều kiện cho Medi-Cal Rx để yêu cầu bồi thường dược phẩm và cho CA-MMIS để yêu cầu bồi thường y tế.​​ 

2. Mã số người đăng ký và ngày có hiệu lực của JI có giống nhau đối với cả Medi-Cal và Medi-Cal Rx không?​​ 

  • Có, Medi-Cal và Medi-Cal Rx sử dụng cùng một ID Người đăng ký (thành viên) và ngày có hiệu lực của mã hỗ trợ JI. Bộ phận đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) của DHCS cung cấp thông tin đủ điều kiện cho Medi-Cal Rx để yêu cầu bồi thường dược phẩm và cho CA-MMIS để yêu cầu bồi thường y tế.​​ 

3. Chúng ta có cần lập hóa đơn cho thuốc trước khi xuất viện và thuốc xuất viện từ một địa điểm duy nhất hoặc một NPI duy nhất không?​​ 

  • Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. Khi một hiệu thuốc chính (đặt hàng qua thư) tính tiền Medi-Cal Rx cho 90 ngày trước khi phát thuốc và cá nhân được phát thuốc sớm (ví dụ, vào ngày 67), thì hiệu thuốc cộng đồng địa phương sẽ có thể tính tiền Medi-Cal cho các loại thuốc như thế nào, vì đơn thuốc nạp lại sẽ được đặt quá sớm?  Trong trường hợp này, hiệu thuốc cộng đồng địa phương có cung cấp thuốc xuất viện trước khi xuất viện không?  Nhà thuốc nên sử dụng loại thuốc nào khi phát hành?  Với sự điều chỉnh này, Medi-Cal Rx có chấp thuận việc cấp thuốc giải phóng sớm không?​​   

Đối với hầu hết các loại thuốc/sản phẩm, hiệu thuốc cộng đồng địa phương có thể bác bỏ yêu cầu bồi thường. Các yêu cầu về thuốc bị từ chối theo Đánh giá sử dụng thuốc theo toa của Medi-Cal (DUR) sẽ nhận được Mã từ chối NCPDP 88 (Lỗi từ chối DUR) cùng với một thông báo bổ sung nêu rõ lý do cụ thể (nạp lại thuốc sớm, liều cao, v.v.). Việc từ chối/từ chối yêu cầu bồi thường của nhà thuốc liên quan đến DUR có thể được giải quyết thông qua điểm bán hàng của nhà thuốc (POS) hoặc thông qua yêu cầu bồi thường trực tuyến được gửi qua Cổng thông tin nhà cung cấp thuốc Medi-Cal.  Để giải quyết khiếu nại về hiệu thuốc, hãy tham khảo:​​ 

Để biết thêm thông tin về chương trình Medi-Cal Rx DUR, hãy tham khảo các nguồn sau:​​ 

Nếu khiếu nại bị từ chối đối với mã từ chối NCPDP bổ sung hoặc mã từ chối khác, hiệu thuốc cộng đồng địa phương có thể cung cấp điền khẩn cấp. Tham khảo Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp Medi-Cal Rx, phần Điền khẩn cấp (hiện tại là phần 15.7) để biết thêm thông tin.​​  

Trong trường hợp này, giả định rằng các loại thuốc khi phát hành có thể đã được phân phối/đang vận chuyển (đã được lập hóa đơn) bởi hiệu thuốc đặt hàng qua thư sẽ được trả lại và hiệu thuốc đặt hàng qua thư sẽ hủy bỏ các khiếu nại liên quan.​​ 

5. Khi nhà thuốc nhận được yêu cầu Mã từ chối NCPDP 88 với mã lỗi DUR là ER: Sử dụng quá mức (Nạp lại sớm) cho thuốc phát hành, nhà thuốc sẽ nhập gì khi gửi lại yêu cầu để hoàn tất việc ghi đè?​​  

  • Quyết định Medi-Cal Rx có thanh toán hay không phụ thuộc vào phản hồi của nhà thuốc về yêu cầu bồi thường được gửi lại trong các trường #440-E5 Mã dịch vụ chuyên môn và #441-E6 Mã kết quả dịch vụ.​​ 

6. Trong bối cảnh ngoại trú, các hiệu thuốc có phần mềm độc quyền cho phép họ lập hóa đơn và gửi yêu cầu bồi thường tới Medi-Cal Rx (sử dụng hệ thống điểm bán hàng). Liệu phương pháp tiếp cận web và hàng loạt để gửi yêu cầu bồi thường thuốc có yêu cầu chúng tôi phải có phần mềm ngoại trú để gửi yêu cầu bồi thường hay vẫn có thể thực hiện mà không cần phần mềm?​​ 

  • Các yêu cầu bồi thường thuốc theo đợt và trên web cũng phải tuân thủ theo định dạng NCPDP; tham khảo Bảng thông số kỹ thuật của bên thanh toán NCPDP cho Medi-Cal Rx.​​ 
    • Để nộp đơn yêu cầu bồi thường thuốc theo đợt, nhà thuốc cũng cần có phần mềm và/hoặc dịch vụ để chuẩn bị và nộp đơn yêu cầu bồi thường theo định dạng NCPDP.​​ 
    • Để gửi yêu cầu bồi thường thuốc qua web, nhà thuốc phải sử dụng công cụ Gửi yêu cầu bồi thường thuốc Medi-Cal Rx Web để nhập dữ liệu cần thiết và gửi yêu cầu bồi thường thuốc; công cụ này có sẵn thông qua Cổng thông tin nhà cung cấp được bảo mật Medi-Cal Rx.​​ 
      • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
  • Trong Sổ tay cung cấp thuốc Medi-Cal Rx, hãy tham khảo các phần sau để biết thêm thông tin:​​ 
    • Cổng thông tin nhà cung cấp được bảo mật (phần 3.6.1.2)​​ 
    • Nộp yêu cầu bồi thường trên web/Nhập dữ liệu trực tiếp (mục 3.6.1.2.1)​​ 
    • Các khiếu nại (phần 4.0) và các tiểu phần​​ 
  • Để biết thêm thông tin về các khiếu nại về hiệu thuốc được gửi qua web, hãy tham khảo:​​ 
  • Để biết thêm thông tin đào tạo, hướng dẫn và thông tin có sẵn, hãy tham khảo:​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

8. Khi khiếu nại được gửi để xét xử, ngày sinh (DOB) có được sử dụng để xác thực thành viên không?  Nếu BIC hoặc CIN được xác thực nhưng ngày sinh không khớp với thông tin thành viên Medi-Cal Rx thì yêu cầu bồi thường có bị từ chối không?​​ 

9. Bạn có thể làm rõ liệu đơn thuốc được kê trong thời gian tạm giam có được thanh toán thông qua Medi-Cal Rx hay Medi-Cal Rx chỉ giới hạn cho đơn thuốc/sản phẩm được xuất viện không?​​ 

  • Các đơn thuốc được kê trong thời gian 90 ngày trước khi xuất viện theo JI và các đơn thuốc được cấp tận tay tại thời điểm xuất viện phải được thanh toán cho Medi-Cal.  Tham khảo Hướng dẫn Chính sách và Vận hành để biết loại thuốc nào được thanh toán cho Medi-Cal Rx trên yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc so với CA-MMIS trên yêu cầu bồi thường y tế.​​ 

10. Nhà thuốc nên nộp đơn yêu cầu mua một liều thuốc riêng lẻ như thế nào? Có phải là theo từng lần cấp phát hay theo từng lần quản lý không?​​ 

  • Nhà thuốc có thể tính phí cho từng liều thuốc riêng lẻ tại thời điểm cấp phát thuốc. Nếu hiệu thuốc đang tổng hợp các đơn thuốc và thanh toán theo cách hồi tố, các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc này phải được gửi để bao gồm toàn bộ JI trước khi phát hành 90 ngày với số yêu cầu bồi thường ít nhất có thể theo các biện pháp kiểm soát sử dụng hiệu thuốc Medi-Cal Rx hiện có.​​ 

11. Các hiệu thuốc cải huấn có đủ điều kiện tham gia Chương trình định giá thuốc 340B của liên bang không?​​ 

  • While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

12. Đơn thuốc được lập hóa đơn như thế nào khi cơ sở sử dụng mô hình phân phối/quản lý thuốc theo kho, và nguồn cung cấp thuốc/dược phẩm không dành riêng cho từng cá nhân?​​ 

13. Nếu một loại thuốc được phân phối cho y tá để đưa cho cá nhân JI, thì thuốc đó sẽ được lập hóa đơn tại thời điểm phân phối hay khi dùng?​​ 

  • If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

14. Điều gì sẽ xảy ra nếu trong thời gian trước khi xuất viện, bệnh nhân từ chối dùng thuốc? Đơn thuốc có thể được thanh toán không?​​ 

  • Nếu thuốc/sản phẩm (toàn bộ hoặc một phần) được trả về kho, hãy gửi yêu cầu bồi hoàn của hiệu thuốc tới Medi-Cal Rx để được hoàn trả cho phần đã sử dụng. Nếu yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc đã được gửi tới Medi-Cal Rx tại thời điểm cấp phát thuốc/sản phẩm đã trả lại, yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc đó sẽ được hủy bỏ và nếu có thể, hãy gửi yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc cho phần đã sử dụng.​​ 

15. Hướng dẫn về Chính sách và Hoạt động của JI, 8.6 Bảo hiểm Thuốc trong Thời gian Trước khi Phát hành, nêu rõ rằng thuốc từ các lọ thuốc dự trữ phải được thanh toán qua CA-MMIS (tức là thuốc dự trữ tại phòng khám được thanh toán bằng mã J) và thuốc dành riêng cho bệnh nhân được thanh toán qua Medi-Cal Rx.  Chúng tôi đang triển khai một mô-đun Epic mới có chức năng tích lũy liều dựa trên việc quản lý thành một yêu cầu bồi thường duy nhất trong 90 ngày được thanh toán khi xuất viện đối với những người đủ điều kiện JI.  Vì hóa đơn của chúng tôi được tính dựa trên việc quản lý thực tế và tích lũy ít khiếu nại nhất trong thời hạn 90 ngày, vậy liệu có vấn đề gì nếu thuốc được dự trữ trong chai lớn hay trong túi đựng thuốc xé hàng ngày không?​​ 

  • DHCS hiểu rằng các loại thuốc được ghi lại trên EPIC dựa trên đơn thuốc được dược sĩ xem xét và điều dưỡng quản lý.   Bất kể thuốc được đóng gói như thế nào, miễn là thuốc được phân phối từ hiệu thuốc thì mỗi đơn thuốc dành riêng cho bệnh nhân được kê đều có thể được thanh toán cho Medi-Cal Rx với số tiền yêu cầu bồi thường ít nhất có thể.​​ 

16. Trước khi bị giam giữ, cá nhân đã mua thuốc theo đơn và cần loại thuốc/sản phẩm này trong thời gian 90 ngày trước khi được tại ngoại theo lệnh JI, nhưng đơn thuốc của hiệu thuốc đang bị từ chối vì lý do Xem xét sử dụng thuốc (DUR). Có thể giải quyết vấn đề này mà không cần gọi đến Dịch vụ khách hàng Medi-Cal Rx không?​​ 

  • Các yêu cầu bồi thường thuốc bị từ chối theo Đánh giá sử dụng thuốc theo toa của Medi-Cal (DUR) sẽ nhận được mã từ chối NCPDP 88 (Lỗi từ chối DUR) cùng với một thông báo bổ sung nêu rõ lý do cụ thể (nạp lại thuốc sớm, liều cao, v.v.). Việc từ chối/từ chối yêu cầu bồi thường của nhà thuốc liên quan đến DUR có thể được giải quyết thông qua điểm bán hàng của nhà thuốc (POS) hoặc thông qua yêu cầu bồi thường trực tuyến được gửi qua Cổng thông tin nhà cung cấp thuốc Medi-Cal.  Để giải quyết khiếu nại về hiệu thuốc, hãy tham khảo:​​ 
  • Để biết thêm thông tin về chương trình Medi-Cal Rx DUR, hãy tham khảo các nguồn sau​​ 
  • Lưu ý: Phương pháp giải quyết này cũng có thể được sử dụng trong trường hợp đơn thuốc trước khi phát hành 90 ngày chồng chéo với đơn thuốc sau khi phát hành.​​ 

17. Đơn thuốc khi xuất xưởng có được thanh toán theo Medi-Cal JI hay Medi-Cal không phải JI không?​​ 

  • The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

18. Quy trình cung cấp thuốc đủ dùng trong 30 ngày cho những cá nhân được đặt lịch và xuất viện nhiều lần trong vòng một tháng là gì? Cụ thể, liệu có nên phân phối nguồn cung cấp trong 30 ngày mỗi khi cá nhân được thả khỏi nơi giam giữ hay có khung thời gian cụ thể nào xác định tần suất họ đủ điều kiện nhận toàn bộ nguồn cung cấp (ví dụ: một lần trong một khung thời gian nhất định)?​​  

  • Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. Khung thời gian cho phép để nộp yêu cầu bồi thường thuốc JI hồi cứu do sự chậm trễ trong triển khai là bao lâu?​​ 

  • Để được hoàn trả toàn bộ chi phí, yêu cầu thanh toán tại hiệu thuốc phải được gửi tới Medi-Cal Rx trong vòng 6 tháng kể từ tháng yêu cầu được xử lý. Yêu cầu này được gọi là giới hạn thanh toán sáu tháng.​​  
  • Các yêu cầu thanh toán của hiệu thuốc không được nhận trong thời hạn thanh toán sáu tháng và không có ngoại lệ được chấp thuận sẽ được hoàn trả ở mức giá giảm hoặc sẽ bị từ chối như sau:​​ 
  • Các yêu cầu bồi thường được nhận trong khoảng thời gian từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 9 sau tháng cung cấp dịch vụ sẽ được hoàn trả 75 phần trăm số tiền phải trả.​​ 
  • Các yêu cầu bồi thường được nhận trong tháng thứ 10 đến tháng thứ 12 sau tháng cung cấp dịch vụ sẽ được hoàn trả 50 phần trăm số tiền phải trả.​​ 
  • Các khiếu nại được nộp sau tháng thứ 12 kể từ tháng cung cấp dịch vụ sẽ bị từ chối.​​ 

Lưu ý: Các câu hỏi cụ thể của từng quận có thể được gửi tới DHCS theo địa chỉ email CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.​​ 

20. Đơn thuốc xuất viện được xử lý trước/vào ngày xuất viện có thể được lập hóa đơn như yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc JI tại thời điểm xuất viện, mặc dù đơn thuốc được lấy sau ngày xuất viện không? Làm sao hiệu thuốc biết để hủy đơn hàng đã được xuất hóa đơn?​​ 

  • A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21. Các cơ sở cải tạo sẽ được thanh toán tiền thuốc hàng ngày trước khi được trả tự do như thế nào?​​ 

  • Các hiệu thuốc sẽ được hoàn trả chi phí thành phần và phí pha chế cho mỗi đơn thuốc bất kể chúng được đóng gói như thế nào. Tham khảo Mục 4.6 của Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal Rx để biết phương pháp hoàn trả.​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

  • The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

23. Mã hỗ trợ JI có bắt buộc phải có trong Bảng thanh toán Medi-Cal Rx NCPDP không? Nếu có, thì là lĩnh vực nào?​​ 

  • The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

24. Thuốc X được kê đơn theo hai lệnh riêng biệt (lệnh A và lệnh B) cho một cá nhân đang bị giam giữ tích cực của JI với NDC 1 và NDC 2 được phân phối tương ứng. Chúng ta có thể kết hợp số lượng từ cả hai đơn hàng thành một lần tính phí duy nhất (tạo ra một lần tính phí với các NDC khác nhau) hay có thể tách chúng thành hai lần tính phí theo NDC, điều này có thể dẫn đến hai khoản phí phân phối không?​​ 

  • Cần phải nộp các yêu cầu bồi thường riêng cho từng đơn thuốc (đơn thuốc) và NDC liên quan.​​ 

25. Chúng tôi phân bổ không gian trong cơ sở cải tạo để cung cấp dịch vụ tâm thần cấp tính cho bệnh nhân. Thuốc được cung cấp cho bệnh nhân JI trong thời gian 90 ngày trước khi xuất viện có được thanh toán cho Medi-Cal Rx không?​​ 

  • Có, các loại thuốc được cung cấp trong quá trình điều trị tâm thần cấp tính của cơ sở cải tạo trong thời gian 90 ngày trước khi ra tù sẽ được Medi-Cal Rx thanh toán nếu được thanh toán như một đơn thuốc ngoại trú. Những thông tin này cũng có thể được gửi tới CA-MMIS dưới dạng yêu cầu bồi thường y tế. Nếu các dịch vụ tâm thần cấp tính là một phần của thời gian nằm viện, chúng sẽ được coi là một phần của quyền lợi nội trú và các loại thuốc sẽ không được thanh toán riêng trong yêu cầu bồi thường thuốc theo toa của Medi-Cal. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo Chương trình dành cho tù nhân Medi-Cal.​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

  • New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. PA có thể được nộp hồi tố không?​​ 

  • Có, bạn cần phải nộp PA để yêu cầu cung cấp ngày phục vụ có hiệu lực ngược lại để cơ sở cải huấn được hoàn trả Medi-Cal Rx.​​  

28. Nếu PA được một bác sĩ kê đơn khác gửi cho cá nhân đó trước khi bị giam giữ, thì PA đó có còn hiệu lực không? Cơ sở cải tạo có thể biết được PA nào đang hoạt động không?​​ 

  • Các giấy phép trước đó được Medi-Cal Rx chấp thuận trước khi bị giam giữ vẫn có hiệu lực trong suốt thời gian được chấp thuận. Thời hạn của sự cho phép trước thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố và được xác định tại thời điểm xem xét. Việc giam giữ không ảnh hưởng đến tình trạng của các giấy phép trước đó đang có trong hồ sơ. Vì các quyền hạn trước đó được liên kết với NPI của người gửi ban đầu nên chúng không hiển thị với các NPI khác. Người kê đơn và hiệu thuốc có thể gọi đến Trung tâm cuộc gọi Medi-Cal Rx để hỏi xem có PA nào trong hồ sơ của thành viên không (sau khi xác minh để truy cập PHI).​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

  • Đối với việc tiếp tục chăm sóc mà không có lịch sử yêu cầu thanh toán thuốc tại hiệu thuốc trong 90 ngày dương lịch gần nhất, bạn sẽ phải nộp đơn xin phép trước. Để biết thông tin chi tiết hơn, vui lòng tham khảo Sổ tay cung cấp thuốc Medi-Cal Rx, Mục 15.1.3.​​ 

30. Nếu một cơ sở cải tạo thả một cá nhân với số thuốc còn lại trong đơn thuốc hiện tại của họ, thì điều đó có đáp ứng yêu cầu về số thuốc đang có trong tay không?​​ 

  • No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
  • If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
  • Ngoài việc cung cấp thuốc khi được thả, cơ sở cải tạo phải nộp đơn thuốc cho bất kỳ loại thuốc đang hoạt động, công thức hoặc vật tư y tế nào cho hiệu thuốc cộng đồng khi cần thiết và khả thi để cá nhân đó có thể tiếp cận thuốc bổ sung.​​ 

31. Thuốc tiêm tác dụng kéo dài có được bảo hiểm không?  Nếu ai đó đang dùng thuốc tiêm tác dụng kéo dài, họ có cần phải có đơn thuốc khi xuất viện không?​​ 

  • All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ

    The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

Danh sách kiểm tra Medi-Cal Rx của Sáng kiến tái nhập cảnh liên quan đến công lý​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã tạo ra Danh sách kiểm tra Sẵn sàng và Tài nguyên Medi-Cal Rx để hỗ trợ các Cơ sở Cải huấn (CF), các hiệu thuốc hợp tác và nhà kê đơn trong việc lập kế hoạch thực hiện Sáng kiến tái nhập cảnh với Tư pháp (JI). Tài liệu này nhằm bổ sung cho Đánh giá Sẵn sàng Tái nhập cảnh Liên quan đến Tư pháp đã hoàn thành của bạn và bao gồm thông tin cụ thể về việc cung cấp các quyền lợi dược phẩm ngoại trú Medi-Cal. Để biết thông tin về các dịch vụ khác được cung cấp theo Sáng kiến JI, hãy tham khảo danh sách kiểm tra Chuẩn bị Medi-Cal của Sáng kiến Tái nhập cảnh Tư pháp.​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​