Các câu hỏi thường gặp sau đây cung cấp thêm hướng dẫn và làm rõ cho các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal về dịch vụ nhân viên y tế cộng đồng (CHW).

Thanh toán 

Tổng quan về thanh toán

1. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) nên ghi chép dịch vụ của mình như thế nào để phục vụ việc thanh toán?

Các nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có trách nhiệm ghi lại ngày tháng, thời gian và thời lượng của các dịch vụ được cung cấp cho các thành viên Medi-Cal. Hồ sơ cũng cần phản ánh thông tin về bản chất của dịch vụ được cung cấp và ghi rõ thời gian dành cho thành viên đó trong ngày hôm đó. Ví dụ, tài liệu có thể ghi rằng, “Đã thảo luận trong 15 phút về những khó khăn mà thành viên gặp phải trong việc tiếp cận thực phẩm lành mạnh và các lựa chọn để cải thiện tình hình.” Hỗ trợ làm thủ tục đăng ký chương trình SNAP trong 30 phút. Giới thiệu thành viên Medi-Cal đến kho thực phẩm XYZ.”

Ngoài ra, đối với các mã Phân loại thủ tục hiện hành (CPT) 98960, 98961 và 98962, các nhà cung cấp dịch vụ giám sát phải ghi lại mã chẩn đoán Phân loại bệnh quốc tế, phiên bản^thứ 10, sửa đổi lâm sàng (ICD-10-CM) phù hợp về mặt lâm sàng trong hồ sơ y tế của thành viên Medi-Cal. Tương tự, đối với mã HCPCS G0019 và G0022, các nhà cung cấp dịch vụ giám sát phải liệt kê một trong các mã chẩn đoán ICD-10-CM được cho phép, theo quy định của Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) và được nêu trong phần Dịch vụ Phòng ngừa của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) thuộc Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal.

Tất cả tài liệu phải được cung cấp cho nhà cung cấp giám sát để hỗ trợ các yêu cầu bồi hoàn.  Tất cả tài liệu cũng sẽ được DHCS cung cấp khi có yêu cầu hoặc trong trường hợp kiểm toán cấp tiểu bang và/hoặc liên bang.

2. Mã thanh toán cho dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng là gì?

Thanh toán cho từng thành viên Medi-Cal

Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể sử dụng các mã Phân loại thủ tục hiện hành (CPT) hoặc Hệ thống mã hóa thủ tục chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS) sau đây khi gửi yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) được cung cấp cho một thành viên Medi-Cal cụ thể, phù hợp với tất cả các yêu cầu được nêu trong phần Dịch vụ phòng ngừa của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) trong Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal:

• Mã CPT 98960 – Mã này có thể được sử dụng cho bất kỳ dịch vụ CHW nào được bảo hiểm cung cấp trực tiếp cho thành viên Medi-Cal và cũng có thể bao gồm người chăm sóc/gia đình.
• Mã HCPCS G0019 – Mã này có thể được sử dụng cho bất kỳ dịch vụ CHW nào được bảo hiểm sau chuyến thăm khám ban đầu với nhà cung cấp được cấp phép trong vòng sáu (6) tháng trước đó, trong đó một hoặc nhiều nhu cầu về Yếu tố Quyết định Sức khỏe Xã hội (SDOH) chưa được đáp ứng đã được xác định, ảnh hưởng đáng kể hoặc hạn chế khả năng chẩn đoán và điều trị hiệu quả thành viên Medi-Cal của nhà cung cấp được cấp phép.
• Mã HCPCS G0022 – Mã này có thể được sử dụng kết hợp với mã HCPCS G0019 khi cần thêm dịch vụ trong vòng một tháng dương lịch (mỗi lần 30 phút).

Thông tin bổ sung về các yêu cầu thanh toán đặc biệt và các hạn chế chính sách khác có thể được tìm thấy trong phần Dịch vụ Phòng ngừa của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) thuộc Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal.

Thanh toán cho thành viên Medi-Cal theo nhóm

Các nhà cung cấp giám sát có thể sử dụng các mã CPT sau đây khi gửi yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ CHW được bảo hiểm cung cấp cho hai hoặc nhiều thành viên Medi-Cal trong một nhóm, phù hợp với tất cả các yêu cầu sau đây được nêu trong phần Dịch vụ Phòng ngừa của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) trong Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal:

• Mã CPT 98961 – Mã này có thể được sử dụng cho bất kỳ dịch vụ CHW nào được bảo hiểm cung cấp cho một nhóm từ hai (2) đến bốn (4) thành viên Medi-Cal và cũng có thể bao gồm người chăm sóc/gia đình.
• Mã CPT 98962 – Mã này có thể được sử dụng cho bất kỳ dịch vụ CHW nào được bảo hiểm được cung cấp trực tiếp cho một nhóm từ năm (5) đến tám (8) thành viên Medi-Cal và cũng có thể bao gồm người chăm sóc/gia đình.

3. Mã chẩn đoán ICD-10-CM có bắt buộc khi lập hóa đơn cho dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng không?

Vâng, như đã nêu trong câu trả lời cho câu hỏi số 1 ở trên, mã chẩn đoán ICD-10-CM luôn là bắt buộc, cụ thể như sau:

• Đối với các mã CPT 98960, 98961 và 98962, các nhà cung cấp dịch vụ phải ghi rõ mã chẩn đoán ICD-10 phù hợp về mặt lâm sàng trên mẫu đơn yêu cầu thanh toán theo phạm vi hành nghề của họ.
• Đối với mã HCPCS G0019 và G0022, các nhà cung cấp dịch vụ phải liệt kê một trong các mã chẩn đoán ICD-10-CM được cho phép trên mẫu đơn yêu cầu thanh toán, như đã nêu trong phần Dịch vụ Phòng ngừa của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) thuộc Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal, phù hợp với phạm vi hành nghề của họ. Chúng bao gồm các mã chẩn đoán ICD-10-CM Z55-60 và Z62-65.

4. Có cần thêm mã bổ sung khi lập hóa đơn cho dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng không?

Đúng vậy, tất cả các nhà cung cấp dịch vụ giám sát đều phải sử dụng mã bổ sung U2 với mã CPT và HCPCS để chỉ các dịch vụ do nhân viên y tế cộng đồng cung cấp. Việc sử dụng đúng cách các yếu tố bổ sung cho phép DHCS theo dõi và giám sát chính xác việc sử dụng nhân viên y tế cộng đồng (CHW). Các yêu cầu bồi thường được gửi mà không có mã bổ sung bắt buộc có thể bị từ chối.

Thời gian, đơn vị và tần số

5. Mã CPT dựa trên thời gian (mỗi khoảng 30 phút) có yêu cầu đặc biệt nào không và liệu các dịch vụ được thực hiện với tần suất dưới 30 phút có thể được lập hóa đơn không?

DHCS tuân theo phiên bản mới nhất của Sổ tay Mã CPT Chuyên nghiệp của Hiệp hội Y tế Hoa Kỳ, theo đó quy tắc "điểm giữa" cộng thêm một phút đối với các mã CPT dựa trên thời gian (ví dụ: 30 phút). Theo đó, dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) phải kéo dài ít nhất 16 phút (tức là “điểm giữa” của 15 phút cộng thêm một phút) để được tính phí một đơn vị (30 phút).  

Các nhà cung cấp không thể kết hợp nhiều đoạn ngắn trong ngày (hoặc nhiều ngày) để đáp ứng ngưỡng này vì mỗi đơn vị đại diện cho một phiên/lượt thăm khám riêng biệt, không bị gián đoạn. Tuy nhiên, các nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể thực hiện nhiều dịch vụ CHW được quy định trong một phiên làm việc để đáp ứng yêu cầu 16 phút.

Đối với các nhà cung cấp dịch vụ có nhiều buổi/lượt thăm khám trong cùng một ngày, mỗi buổi/lượt thăm khám phải đáp ứng ngưỡng tối thiểu (lớn hơn hoặc bằng 16 phút) và được ghi chép riêng biệt. Điều này cũng đúng với mỗi đơn vị (khoảng thời gian 30 phút) được tính phí.

Ví dụ 1: Nhân viên y tế cộng đồng hỗ trợ thành viên trong việc định hướng chăm sóc sức khỏe. Dành 12 phút hỗ trợ thành viên hoàn thành các biểu mẫu và thu thập giấy tờ xác minh để xem xét lại điều kiện hưởng Medi-Cal. Sau khi hoàn tất, CHW dành 8 phút hỗ trợ thành viên thực hiện thủ tục đăng ký CalFresh lần đầu. Tổng thời gian sử dụng trong một phiên là 20 phút, đáp ứng yêu cầu tính phí cho một đơn vị (30 phút).

Ví dụ 2: Nhân viên y tế cộng đồng cung cấp giáo dục sức khỏe và hướng dẫn chăm sóc sức khỏe. Dành 30 phút để hướng dẫn về tầm quan trọng của việc tập thể dục thường xuyên cũng như ăn uống lành mạnh và duy trì chế độ ăn uống cân bằng, bao gồm cả việc đưa ra các khuyến nghị về cách thành viên có thể thực hiện những điều chỉnh nhỏ trong chế độ ăn uống của mình để giảm chất béo và tăng lượng protein. Sau khi hoàn tất, CHW dành 17 phút để hỗ trợ thành viên Medi-Cal đăng ký CalFRESH lần đầu, bao gồm việc nhanh chóng tìm kiếm thông tin trên internet về các yêu cầu đủ điều kiện và thu thập các tài liệu cần thiết. Tổng thời gian sử dụng trong một phiên là 47 phút, đáp ứng yêu cầu tính phí cho hai đơn vị (60 phút).

6. Mã HCPCS dựa trên thời gian (khoảng thời gian 30 phút) có yêu cầu đặc biệt nào không và liệu các dịch vụ được cung cấp với tần suất dưới 30 phút có thể được lập hóa đơn không?

Các dịch vụ CHW sử dụng G0019 và G0022 có thể được cộng dồn trong suốt tháng dương lịch.  Đối với mã HCPCS G0019 (60 phút mỗi đơn vị), các nhà cung cấp dịch vụ giám sát phải ghi lại ít nhất 31 phút để lập hóa đơn cho một đơn vị; tài liệu phải phản ánh thời gian thực tế đã dành ra, bao gồm thời gian bắt đầu/kết thúc hoặc tổng thời lượng.  Đối với mã HCPCS G0022 (30 phút mỗi đơn vị), nhà cung cấp phải ghi lại ít nhất 16 phút để lập hóa đơn cho một đơn vị; tài liệu phải phản ánh thời gian thực tế đã sử dụng, bao gồm thời gian bắt đầu/kết thúc hoặc tổng thời gian. Các nhà cung cấp dịch vụ có thể kết hợp nhiều buổi trị liệu trong cùng một tháng.  Mỗi buổi họp cần bao gồm thời gian bắt đầu/kết thúc riêng, các chủ đề được đề cập và thông tin chi tiết về sự tham gia của thành viên. Mã HCPCS G0022 phải được lập hóa đơn cùng với mã HCPCS G0019. Mã HCPCS G0022 có thể được cộng dồn nếu tổng thời gian nhân viên y tế cộng đồng (CHW) cung cấp dịch vụ vượt quá 90 phút trong một tháng dương lịch.

7. Tần suất/giới hạn tối đa mà một nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể tính phí dịch vụ cho mỗi thành viên Medi-Cal mỗi ngày là bao nhiêu?

Tất cả các mã thanh toán của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) đều có các hạn chế về tần suất và các chính sách khác, bao gồm:

• Đối với các mã CPT 98960, 98961 và 98962, các nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể lập hóa đơn tối đa hai giờ (bốn đơn vị 30 phút) mỗi ngày cho mỗi thành viên Medi-Cal với bất kỳ CHW nào.
• Đối với mã HCPCS G0019, các nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể lập hóa đơn tối đa 60 phút (một đơn vị) mỗi ngày cho mỗi thành viên Medi-Cal với bất kỳ nhân viên y tế cộng đồng nào. Mã này không thể được lập hóa đơn trong cùng một tháng dương lịch với mã CPT 98960 bởi cùng một nhà cung cấp giám sát.
• Đối với mã HCPCS G0022, các nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể lập hóa đơn tối đa hai giờ (bốn đơn vị 30 phút) mỗi tháng cho mỗi thành viên Medi-Cal với bất kỳ nhân viên y tế cộng đồng nào. Mã này phải luôn được lập hóa đơn cùng với mã HCPCS G0019.

Đối với bất kỳ tần suất hoặc giới hạn chính sách nào khác, các dịch vụ bổ sung có thể được cung cấp khi có yêu cầu ủy quyền điều trị (TAR) được phê duyệt, chứng minh sự cần thiết về mặt y tế. Báo cáo TAR có thể được nộp sau khi dịch vụ được cung cấp. Vui lòng lưu ý rằng giới hạn tối đa hàng ngày không áp dụng cho các dịch vụ được cung cấp tại khoa cấp cứu. 

8. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể cung cấp giáo dục và đào tạo nhóm cho hơn tám thành viên Medi-Cal cùng một lúc không?

Đúng vậy, các nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm trong một nhóm cho hơn tám thành viên Medi-Cal; tuy nhiên, số lượng tối đa các thành viên Medi-Cal mà dịch vụ của CHW có thể được thanh toán trong một phiên là tám người. Mục đích của chính sách này là để đảm bảo quy mô nhóm đủ nhỏ để các nhân viên y tế cộng đồng có thể cung cấp dịch vụ hiệu quả cho nhóm và các thành viên có thể tham gia một cách có ý nghĩa.

Ví dụ: CHW tổ chức buổi giáo dục nhóm cho tám thành viên vào thứ Ba và một buổi giáo dục nhóm riêng kéo dài 30 phút cho mười thành viên vào thứ Tư. Nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể lập hóa đơn bằng mã CPT 98962 cho tám thành viên vào thứ Ba và tám thành viên vào thứ Tư.

Nộp đơn yêu cầu bồi thường

9. Nhân viên y tế cộng đồng có gửi yêu cầu thanh toán không?

Không. Yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) chỉ có thể được gửi bởi nhà cung cấp dịch vụ giám sát của CHW, người đã đăng ký Medi-Cal, đến chương trình chăm sóc sức khỏe do người tham gia Medi-Cal quản lý hoặc trực tiếp đến DHCS nếu người tham gia có Medi-Cal theo hình thức trả phí dịch vụ.

10. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có cần phải có Mã số định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI) để cung cấp dịch vụ cho các thành viên Medi-Cal không?

Không. Hiện tại, nhân viên y tế cộng đồng không cần phải có mã số NPI. Nếu có sự thay đổi, DHCS sẽ thông báo cho các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và nhân viên y tế cộng đồng trước khi thực hiện yêu cầu này và cung cấp hỗ trợ kỹ thuật nếu/khi cần thiết.

So sánh yêu cầu CPT và HCPCS

11. Các yêu cầu để lập hóa đơn cho dịch vụ CHW sử dụng mã HCPCS G0019 và G0022 là gì?

• Nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép phải thực hiện chuyến thăm khám ban đầu trong vòng sáu tháng trước đó.
• Nhà cung cấp dịch vụ phải xác định một hoặc nhiều nhu cầu xã hội về sức khỏe chưa được đáp ứng, làm hạn chế khả năng chẩn đoán hoặc điều trị cho thành viên.
• Kế hoạch điều trị phải được lập và phê duyệt bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế có giấy phép và phải bao gồm mã chẩn đoán ICD-10-CM áp dụng theo quy định của Medi-Cal. Nó phải xác định một hoặc nhiều nhu cầu về các yếu tố quyết định sức khỏe xã hội (SDOH) chưa được đáp ứng, gây hạn chế đáng kể khả năng chẩn đoán hoặc điều trị vấn đề của người cung cấp dịch vụ trong lần khám ban đầu. Nó nên bao gồm các mục tiêu tổng quát và các bước để đạt được những mục tiêu đó.
• Các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng phải được cung cấp dựa trên kế hoạch điều trị.

LƯU Ý: Các yêu cầu này không áp dụng cho mã CPT 98960, 98961 hoặc 98962.

12. Cócần phải có chuyến thăm khám ban đầu trước khi tính phí dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng không?

Đối với mã CPT, không cần thiết phải có lần khám đầu tiên khi lập hóa đơn cho các mã CPT 98960, 98961 hoặc 98962. Tuy nhiên, luôn cần có một chuyến thăm khám ban đầu trước khi các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể được thanh toán theo mã HCPCS G0019 và G0022. Lần khám ban đầu là một phần của mô tả mã HCPCS và DHCS không có thẩm quyền sửa đổi các yêu cầu của mã HCPCS để loại bỏ lần khám ban đầu mà không cần sự chấp thuận từ Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS).

13. Những loại chuyến thăm nào sẽ được coi là chuyến thăm ban đầu?

• Lần khám đầu tiên phải được lập hóa đơn bằng một trong các mã CPT (Mã Đánh giá và Quản lý (E&M)) sau:
  • Dịch vụ khám chữa bệnh tại phòng khám hoặc các dịch vụ ngoại trú khác: Mã CPT 99203-99205 và 99213-99215
  • Dịch vụ tại nhà hoặc nơi cư trú: Mã CPT 99342, 99344-99345 và 99348-993450
  • Dịch vụ y tế dự phòng: Mã CPT 99381-99387 và 99391-99396
• Ví dụ: Một thành viên Medi-Cal có một lần khám bệnh tại phòng khám của bác sĩ và được lập hóa đơn với mã CPT 99213. Trong chuyến thăm, bác sĩ chăm sóc chính của thành viên Medi-Cal xác định hai nhu cầu SDOH chưa được đáp ứng, bao gồm tình trạng thiếu an ninh lương thực và rào cản về giao thông, và đề xuất các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW). Vì CPT 99213 là mã CPT (E&M) đủ điều kiện, nên nó đáp ứng yêu cầu về lần khám đầu tiên để lập hóa đơn cho các mã HCPCS G0019 và G0022 sau đó.

14. Liệu các nhà cung cấp dịch vụ đề xuất cho mã CPT 98960, 98961 và 98962 có thể thực hiện lần khám ban đầu khi lập hóa đơn bằng mã HCPCS không?

Mặc dù DHCS cung cấp sự linh hoạt về các nhà cung cấp có thể đề xuất dịch vụ CHW được lập hóa đơn bằng mã CPT 98960, 98961 và 98962, nhưng chỉ những nhà cung cấp được phép lập hóa đơn bằng mã CPT (E&M) được xác định trong chính sách Medi-Cal mới được thực hiện lần khám ban đầu khi lập hóa đơn bằng mã HCPCS. Sự linh hoạt mà DHCS cho phép đối với nhà cung cấp đề xuất, bao gồm cả các nhà cung cấp ngoài mạng lưới đối với mã CPT, không phù hợp với yêu cầu phải có một lượt khám ban đầu được lập hóa đơn với mã HCPCS G0019 trước khi lập hóa đơn cho mã HCPCS G0022. Việc yêu cầu mã CPT (E&M) cho lần khám ban đầu phù hợp với hướng dẫn chính sách của CMS và cho phép DHCS xác nhận rằng lần khám ban đầu đã diễn ra trước khi mã HCPCS G0019 được lập hóa đơn cho thành viên Medi-Cal.

15. Thời gian mà các nhân viên y tế cộng đồng (CHW) dành để thực hiện các hoạt động hợp lý và cần thiết như đã nêu trong Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal, thay mặt cho thành viên Medi-Cal, có thể được tính vào tổng thời gian được lập hóa đơn trong tháng theo mã HCPCS G0019 và G0022 không?

Đúng vậy, DHCS đã áp dụng cùng một mã mô tả như Medicare, cho phép hoàn trả chi phí cho các dịch vụ hợp lý và cần thiết.

16. Khuyến nghị thường trực về dịch vụ nhân viên y tế cộng đồng có thể được sử dụng cho mã HCPCS G0019 và G0022 không?

Không, khuyến nghị thường trực không thể được sử dụng cho mã HCPCS G0019 và G0022 vì cần phải có buổi khám ban đầu và lập kế hoạch điều trị trước khi lập hóa đơn cho các mã HCPCS G0019 và G0022. Khuyến nghị này chỉ có thể được sử dụng khi lập hóa đơn cho các mã CPT.

17. Mã HCPCS G0019 và G0022 có thể được sử dụng cho Dịch vụ liên quan đến hệ thống tư pháp (JI) không?

KHÔNG. Chỉ có các mã CPT 98960, 98961 và 98962 mới được sử dụng cho các dịch vụ CHW cung cấp cho các dịch vụ JI.

18. DHCS có kế hoạch công bố mức phí bồi hoàn Medi-Cal tiêu chuẩn cho các mã HCPCS G0019 và G0022 không?

Hiện tại chưa có mức phí dịch vụ theo từng đợt (FFS) được thiết lập trong hồ sơ của chương trình Medi-Cal (tức là trên trang Mức phí Medi-Cal). Do đó, trong hệ thống thanh toán Medi-Cal FFS của DHCS, dịch vụ này được định giá là 0,00 đô la và được hoàn trả "theo báo cáo". Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp dịch vụ y tế nộp đơn yêu cầu thanh toán Medi-Cal FFS cho mã HCPCS G0019 và G0022 cũng cần phải nộp tài liệu chứng minh chi phí để Trung gian tài chính của DHCS có thể định giá thủ công. Để biết thêm thông tin về việc lập hóa đơn “theo báo cáo”, vui lòng tham khảo phần Hướng dẫn lập hóa đơn đặc biệt CMS-1500 trong Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal. DHCS đang tích cực hợp tác với CMS để đảm bảo phê duyệt mức phí liên quan đến mã HCPCS G0019 và G0022. Sau khi CMS phê duyệt, DHCS sẽ cập nhật trang Tỷ lệ Medi-Cal .

Y tế từ xa

19. Các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) được lập hóa đơn bằng mã CPT hoặc HCPCS có thể được cung cấp thông qua các phương thức khám chữa bệnh từ xa không?       

Vui lòng tham khảo phần "Các phương thức khám chữa bệnh từ xa" trong Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal.

Các trường hợp thanh toán đặc biệt

20. Các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) tương tác như thế nào với các dịch vụ Quản lý Chăm sóc Nâng cao do các chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý theo chương trình CalAIM cung cấp?

Vui lòng tham khảo Câu hỏi số 10 trong phần Hỏi đáp dành cho nhân viên y tế cộng đồng để biết thông tin chung.

21. Nếu một nhân viên y tế cộng đồng (CHW) hỗ trợ một cá nhân đăng ký tham gia chương trình Medi-Cal và cá nhân đó được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tạm thời (PE), thì nhân viên y tế cộng đồng giám sát có thể lập hóa đơn cho các dịch vụ này không?

Trong thời gian PE, thành viên được đăng ký vào chương trình Medi-Cal Fee-For-Service (FFS) và bất kể thành viên đó có đăng ký hay được xác định đủ điều kiện và đăng ký vào chương trình Medi-Cal toàn diện sau thời gian PE hay không, bất kỳ dịch vụ CHW nào đủ điều kiện được cung cấp trong thời gian PE đều có thể được nhà cung cấp giám sát lập hóa đơn cho Medi-Cal FFS như được nêu trong Chương trình đủ điều kiện giả định của bệnh viện | DHCS. Thời gian cung cấp dịch vụ (DOS) phải nằm trong thời gian PE hoặc sau khi đăng ký tham gia chương trình Medi-Cal toàn diện để được hoàn trả chi phí cho các dịch vụ này.  Vì thành viên tham gia chương trình FFS trong thời gian PE, nhà cung cấp dịch vụ giám sát không nên lập hóa đơn cho Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) trong thời gian này.

Ví dụ: Một cá nhân đã đăng ký chương trình "Ước tính đủ điều kiện nhập viện" (Hospital Presumative Eligibility - HPE) yêu cầu nhân viên y tế cộng đồng (CHW) giúp họ đăng ký Medi-Cal, và thời hạn HPE kết thúc vào ngày 27/6/2026. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) hỗ trợ cá nhân điền vào các mẫu đơn, thu thập giấy tờ xác minh và tài liệu hỗ trợ vào ngày 29/6/2026. Cá nhân này nộp thông tin vào ngày 29/6/2026.  Sau đó, quận từ chối đơn xin trợ cấp Medi-Cal vì người nộp đơn vượt quá ngưỡng thu nhập quy định. Các dịch vụ do nhân viên y tế cộng đồng (CHW) cung cấp vào ngày 29/6/2026 có thể được thanh toán qua Medi-Cal vì cá nhân đó bị PE (bệnh phổi tắc nghẽn) trong thời gian các dịch vụ được cung cấp.

Tài nguyên

22. Tôi có thể liên hệ với ai nếu có thắc mắc?

Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và CHW có thể đặt câu hỏi như sau:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• Nếu có thắc mắc về việc thanh toán cho chương trình MCP, vui lòng liên hệ trực tiếp với MCP. Để tìm MCP của một thành viên, hãy truy cập vào [liên kết]. Thư mục chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal | DHCS.
• Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách và quyền lợi của chương trình Medi-Cal, vui lòng liên hệ với Phòng Quyền lợi của DHCS qua địa chỉ email CHWBenefit@dhcs.ca.gov.