Biểu mẫu yêu cầu bồi thường trực tuyến của Conlan
Quay lại Hoàn trả chi phí tự trả của Medi-Cal (Conlan)
Gói yêu cầu Conlan
Gói yêu cầu bồi thường Conlan bên dưới có sẵn để bạn (1) điền trực tuyến và in hoặc (2) in và điền thủ công, nếu bạn muốn yêu cầu chương trình Medi-Cal hoàn trả (hoàn tiền) cho các chi phí y tế, dược phẩm và/hoặc nha khoa mà bạn đã thanh toán.
Nội dung gói yêu cầu bồi thường của Conlan
Bộ hồ sơ yêu cầu bồi thường Conlan đã hoàn thành phải bao gồm tất cả những thông tin sau:
Bản sao Thẻ nhận dạng người thụ hưởng Medi-Cal (BIC) của bạn.
- Bằng chứng thanh toán. Ví dụ bao gồm bản sao séc đã hủy từ ngân hàng (mặt trước và mặt sau), biên lai từ nhà cung cấp mà bạn đã thanh toán, bằng chứng thanh toán điện tử hoặc bản sao lệnh chuyển tiền. Trong một số trường hợp, bản tuyên bố có thể được sử dụng để giải thích, bổ sung hoặc hỗ trợ các tài liệu trên.
Đối với những dịch vụ yêu cầu sự cho phép của Medi-Cal, cần có giấy tờ từ nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc nha khoa chứng minh tính cần thiết về mặt y tế của dịch vụ.
Một bảng kê khai hóa đơn chi tiết nêu rõ ngày(các ngày) của dịch vụ; và các dịch vụ(các dịch vụ) và/hoặc mã(các) dịch vụ mà bạn đã thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp
Mẫu đơn yêu cầu Medi-Cal hoàn tất để được hoàn trả cho người thụ hưởng (DHCS 4521)
Mẫu hồ sơ dữ liệu người nhận thanh toán đã hoàn thành (STD 204)
Ủy quyền phát hành thông tin (MC 220) - Tùy chọn
Bổ nhiệm Đại diện được ủy quyền (MC 382) - Tùy chọn
Tài liệu tham khảo người thụ hưởng quan trọng
Ngày nộp gói yêu cầu bồi thường
Gói yêu cầu bồi thường của người thụ hưởng phải được nhận trong vòng 1 năm kể từ ngày dịch vụ hoặc 90 ngày kể từ ngày phát hành thẻ Medi-Cal của người thụ hưởng, tùy theo thời điểm nào muộn hơn.
Gói yêu cầu bồi thường qua thư
Gửi gói yêu cầu bồi thường Conlan đã hoàn thành qua đường bưu điện cho Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) theo địa chỉ:
Trung tâm dịch vụ người thụ hưởng
PO Hộp thư 138008
Sacramento, CA 95813
Conlan Những câu hỏi thường gặp (FAQs)
Vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp về Conlan để biết câu trả lời cho câu hỏi liên quan đến Conlan của bạn.