孕期和产后过渡护理服务（TCS）政策：​​   常见问题解答​​  

自 2024 年 1 月起，DHCS 将所有怀孕和产后成员归为高风险，但来自 MCP 的反馈意见强调了这一普遍方法所面临的挑战。作为回应，并与我们更广泛的​​  分娩护理途径​​  为了更好地满足 Medi Cal 怀孕和产后会员的独特需求，DHCS 制定了高强度和中等强度的怀孕和产后 TCS 类别（"怀孕和产后 TCS"），并提出了不同的要求。妊娠和产后临时医疗服务类别是更广泛类别的一部分。​​  分娩护理途径​​  这些努力旨在降低孕产妇发病率和死亡率。由于易受感染性较高，所有怀孕和产后的会员都将接受中度或高强度的 TCS；低风险 TCS 类别不适用于这一人群。即使 MCP 的 RSST 算法将怀孕或产后会员归类为低风险，所有怀孕和产后会员也必须至少接受中等强度的怀孕和产后 TCS。​​  

DHCS 鼓励 MCP 与其现有的围产期医疗服务提供者网络签订合同，作为中等强度 TCS 的护理协调实体。这可以包括有能力执行所需任务的任何类型的实体，包括妊娠服务提供者办公室/诊所，如产科医生、家庭医生、注册助产士、执业助产士和/或奶妈诊所或医院/医疗保健系统。鼓励 MCP 更新与合格网络提供商的合同，将中等强度的 TCS 服务纳入其中，并必须提供适当的培训、技术援助或其他资源，以确保成功。虽然 MCP 可与合格的医疗服务提供者签订中度护理协调合同，但必须为每位会员指定一个护理协调实体，由该实体负责确保完成所有中度护理协调活动。护理协调实体可以利用多名工作人员而不是单个联系人来提供这种服务。MCP 必须对其签约实体进行监督和监测，以确保根据 PHM 政策指南忠实地实施中等强度的 TCS。​​  

DHCS 希望 TCS 护理经理（针对高强度）或护理协调实体（针对中等强度）成为负责确保完成所有 TCS 要求（包括分娩支持清单）的单一实体或个人，但这些要求可以通过与现有社区合作伙伴合作来完成/实现。​​    

因此，如果社区组织已完成清单项目（如如果该会员参加了 WIC），则 TCS 护理经理或护理协调机构应直接与该组织确认。这可确保为会员提供的服务得到核实，并避免重复。​​  

分娩支持核对表概述了所需要素，但并不是一份必备表格。 MCP 及其签约实体必须确保为所有怀孕和产后的会员完成 TCS 分娩支持清单上符合会员资格的所有项目；各 MCP 或签约实体不得修改该清单的要求内容。不过，多方协商程序或签约实体可以创建一个更方便用户使用的版本，或一个包含更多当地特定资源的版本，其中包括所有必需的服务和支持。DHCS 制定了一份用户友好型分娩支持清单范例，其中包含有关服务和支持的更多详细信息，请点击此处访问 DHCS 网站。DHCS 鼓励 MCP 和签约实体将核对表纳入现有的工作流程和电子健康记录 (EHR)，并对其进行调整。​​   

OCI 是一种孕产妇风险评估工具，它将合并症/病症转换成一个单一的分数（0-45 分），分数越高，表明孕产妇严重发病（SMM）的风险越大。这些合并症/病症可以映射到理赔数据；医保方案应使用现有的理赔数据计算会员的 OCI 分数。每个条件都有一个加权值，总分就是这些值的总和。>6 分的会员符合高强度孕期和产后 TCS 的标准，应接受相应的服务。OCI 分数低于 6 分且不符合 PHM 政策指南中列出的任何其他高强度妊娠或产后 TCS 标准的会员应接受中等强度的妊娠和产后 TCS。有关计算 OCI 分数的指导，MCP 应参阅​​  基于合并症的筛查工具，用于预测分娩时产妇的严重发病率​​  (Easter et al., AJOG, Vol. 221, Issue 3).​​ 

OCI 必须在首次确定会员怀孕时计算。随后，已被确定为符合高强度临时医疗服务标准的成员应继续接受高强度临时医疗服务，而无需重新计算MCP的OCI。对于不符合高强度 TCS 标准的所有其他会员（即接受中等强度 TCS 的会员），在确定任何包含在 OCI 中的新诊断时，以及在分娩或妊娠结束时，应重新计算 OCI。​​  

DHCS 鼓励 MCP 与可能在临床实践中使用 OCI 的签约医疗服务提供者（包括围产期医疗服务提供者和医院）合作，制定与计划共享 OCI 分数的方法。(这可以通过实时数据交换，也可以通过要求转介或通知任何 OCI 得分超过 6 分的人）。对于医疗服务提供者没有使用或计算 OCI 的情况，DHCS 希望 MCPs 能够及时使用他们收到的数据。DHCS 认识到，这些数据可能不完整，而且与临床数据相比，报销数据具有滞后性；但是，DHCS 希望 MCP 能够按照数据交换框架（DxF）的要求及时使用他们收到的数据。​​ 1​​ 2​​