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2026 年 3 月更新 计划的完整性意味着纳税人的钱用在了正确的地方：为需要的人提供护理。 DHCS 利用强有力的监督、先进的数据分析、审计、欺诈调查、暂停付款、成本回收、终止医疗服务提供者的资格以及与执法部门的合作来预防和解决欺诈、浪费和滥用问题，并追究不良行为者的全部责任。 Medi-Cal 中的 "欺诈、浪费和滥用 "是什么意思？
欺诈、浪费和滥用发生在 Medi-Cal 资金被滥用或被非法占用的情况下。这可能包括为从未提供过的服务开具账单、对所提供服务进行虚假编码、提交虚假信息、虚报资格或收取不必要的医疗服务/福利费用。 它还可能涉及以下计划：有人向个人提供金钱、礼物或其他奖励，以换取他们申请福利，或向现有成员提供他们的加州医疗保险身份信息，这些信息最终被用于提交虚假索赔。这些行为违反了计划规则，占用了真正需要护理的人的资源。 DHCS 如何预防、 检测 和解决 欺诈问题？
- 提供方注册： 在医疗服务提供者为 Medi-Cal 会员提供服务之前，DHCS 会 通过以下方式进行严格检查，以防止欺诈行为：
- 核实 所需的 执照和证书
- 检查联邦和州的排除名单
- 审查所有权详情， 查明 被禁人员
- 对风险较高的医疗服务提供者进行实地考察
- 必要 时进行指纹和背景调查
- 根据联邦准则 医疗补助提供方注册简编
- 未 达到注册要求的 潜在医疗服务提供者 实际上被 禁止 参与该计划，从而防止了 潜在欺诈行为的 发生 ，如果 这些医疗服务提供者被 允许 参与 该计划 的话 。 DHCS 还对注册的医疗服务提供者进行监督，以确保他们继续满足计划 要求，并且 根据联邦指导方针对 医疗服务提供者进行重新认证 。
- 审计& 调查： 由审计员、宣誓调查员、临床医生和数据科学家组成的跨学科团队在全州各地的现场办公室 对 医疗 服务提供者和 Medi-Cal 申请 进行监控 ，以 发现 并 制止滥用 行为：
- 使用 先进 的 数据分析技术检测 异常计费模式。
- 审计和调查 高风险医疗服务提供者。 预防欺诈的 目标 之一 是 识别 ，并 在 欺诈 阴谋 扩散 之前尽早 制止 。
- 根据 可信的欺诈指控 ， 将严重案件移交 加利福尼亚州司法部医疗保险欺诈和虐待老人处进行刑事 和民事 起诉。
- 与医疗计划的特别调查小组合作，在全州范围内共享数据、协调调查和加强欺诈侦查。这种合作使预防欺诈成为 DHCS 和医疗计划的共同责任。
- 第三方责任与追偿处： DHCS 通过以下方式确保 Medi-Cal 仅在无 其他方负责的情况下 支付费用 ：
- 从伤害和 事故 案件、工伤索赔和遗产中追回款项 。
- 利用 留置权、抵消和法律行动收回不当付款。
- 在 适当的时候将费用转移到其他医疗保险 。
- Medi-Cal 资格： DHCS 通过确保只有符合条件的人才能获得 Medi-Cal 来防止资金的滥用 ：
- 检查 收入、居住地、移民 身份、残疾 状况和 身份。
- 在申请和续保时审查 资格（每年审查 一次，从 2027 年开始对部分成人每六个月审查 一次）。
- 使用电子支票确认信息，防止在多个州重复注册。
- 每季度 对 各县 进行审计 ，确保资格规则得到遵守。
当 DHCS 识别 欺诈？
健康与社会服务部迅速采取行动，通过以下措施保护加州医疗保险和纳税人的钱财： - 停止向接受调查的供应商付款
- 暂停 欺诈性 医疗服务提供者的资格 或 将其 从计划中 除名
- 根据可信的欺诈指控， 将 严重案件 移交 加州司法部进行刑事 或民事 起诉
- 通过法律行动追回资金
如何 保护 我的加州医疗保险受益人身份证 （BIC）？
- 在接受医疗护理时， 除了 已注册的 Medi-Cal 医疗服务提供者或授权代表 之外， 切勿 与任何人 共享 您的 BIC 。
- 避免 以现金、礼品卡或其他奖励 换取您的加州医疗保险 或个人信息 的 诈骗 ，尤其是 当 他们以提供 未 要求的 服务 或治疗或 相关 来换取您的 信息 时 。
- 注意警示信号，如意外账单或关于您 未 使用或 申请 的福利的邮件 。
- 如果怀疑 使用不当， 联系 当地的 县政府 申请补卡，并 通过 DHCS的 联系 选项 报告可疑欺诈行为， 网址是 制止 加州医疗保险 欺诈行为 。
我是 Medi-Cal 医疗服务提供者。 如果我怀疑我的 全国提供商标识符 (NPI) 被滥用，我该怎么办？
大多数 Medi-Cal 医疗服务提供者都致力于诚实地为患者服务并遵守计划规则。如果您认为您的 NPI 被冒用，请立即采取行动以保护您的业务和 Medi-Cal 资源。通过以下途径向 DHCS 报告可疑的滥用情况 制止 加州医疗保险 欺诈行为 选项。 报告时，请包括您的 NPI、滥用的任何详细信息（如日期、索赔编号或涉及的付款人）以及任何证明文件（如汇款单或截图）。 NPI 是公开的，但医疗服务提供者应采取一切合理措施，确保其 NPI 不被滥用。 防止滥用 NPI的提示 ：
- 定期监控您的账单活动，以发现异常索赔或您 未 提供的服务 ，或未知的账单人/付款人。
- 保护您的凭据，仅限授权人员访问。
- 就欺诈风险和报告义务对团队进行培训。
- 保持执照和证书有效，并遵守 Medi-Cal 计划 的要求。
- 对 骗局 保持警惕 ， 如果怀疑被滥用，请 及早报告 。 核实 您的 个人资料 信息， 如上 所示 。 核聚变与等离子体物理研究所 如 执业地点、分类、联系信息 ，并更新任何不正确的信息。 您也可以 直接通过 NPPES 报告可疑的滥用，以标记记录 。
- 如果您的 NPI 已被滥用，您 或许可以 获得新的 NPI，但 您需要 通过以下途径完成所有必要的要求 核聚变与等离子体物理研究所 。
如何举报涉嫌欺诈、浪费或滥用行为？
任何人都可以举报涉嫌 欺诈 行为，包括 Medi-Cal 会员 和 Medi-Cal 医疗服务提供者 （医生、牙医、行为健康专业人员、药房、 医疗供应商及其他） 。举报可以匿名。 - 全天候热线： (800) 822-6222
- 在线 https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- 电子邮件： 欺诈@dhcs.ca.gov
- 邮件：
Medi-Cal 欺诈投诉 - 接案组
审计和调查
邮政信箱 997413, MS 2500
加州萨克拉门托 95899-7413
