计划完整性
什么是计划完整性？
计划完整性意味着纳税人的钱花在刀刃上：用在需要帮助的人身上。DHCS 负责监管 Medi-Cal（全美最大的医疗补助计划），该计划为超过 1400 万加州人（超过三分之一的居民）提供服务，每年管理着超过 2000 亿美元的资金。
To protect Medi-Cal, DHCS uses strong oversight, audits, fraud detection, investigations, cost recovery, and partnerships with law enforcement. Most providers and members follow the rules, but preventing fraud, waste, and abuse, and ensuring that Medi-Cal is the payer of last resort, is critical so every dollar goes where it should.
DHCS 如何保护 Medi-Cal
- 医疗服务提供者注册：在医疗服务提供者加入 Medi-Cal 之前，DHCS 会严格筛选申请，以确保其符合州和联邦的严格要求：
- 筛选：与联邦排除名单和终止数据库进行核对。
- 许可证和认证：提供方必须保持适当的运营授权。
- 所有权和控制权：DHCS 要求医疗服务提供者披露所有所有者和拥有控制权的个人，并提供详细的身份信息。提供商还必须证明其拥有合法的、全面运营的企业，拥有适当的设施、员工、保险以及已签署的租约或所有权证明，以确保透明度和合规性。
- 实地考察和背景调查：对于高风险的医疗服务提供者，DHCS 会进行亲自访问、指纹采集以及行政和刑事背景调查。
- 冻结注册：DHCS 可以暂时停止欺诈风险较高的医疗服务提供者类型的注册。
- 审计& 调查：健康与社会服务部在全州各地的现场办公室拥有一支由审计员、宣誓调查员、临床医生和数据科学家组成的全州团队。加利福尼亚州是全国仅有的两个州之一，在这两个州中，医疗补助机构雇用了武装的、宣过誓的治安官员，他们具有执行搜查令的法律能力。
- 审计：审查医疗、牙科和行为健康计划及医疗服务提供者，以确认服务和计费是否正确。
- 欺诈检测：先进的数据分析可在付款前识别可疑索赔。
- 调查：DHCS 对投诉和欺诈线索进行调查，必要时停止付款和终止医疗服务提供者的资格，并追回资金。
- 与加州医疗保险计划合作：DHCS 与每个计划的计划完整性团队合作，共享数据、协调调查，并将计划完整性作为全州的共同优先事项来处理。
- 执法合作：DHCS 将可信的欺诈案件移交给加州司法部进行刑事起诉。
- 第三方责任& Recovery：Medi-Cal 是最后的付款人。DHCS 确保其他各方先行支付，并在必要时从其他各方收回资金：
- 有责任的第三方：当第三方对伤害负有责任时，从涉及加州医疗保险成员的和解、判决或裁决中收回款项，如汽车事故、渎职案件、工伤赔偿索赔和遗产。
- 其他医疗保险：通过确认会员是否有其他应优先支付的保险，避免不必要的 Medi-Cal 费用。在符合成本效益的情况下，DHCS 还可以为患有某些病症的成员支付保费，每年可节省数十亿美元。
- 提供方多付款项：从审计和追溯调整中收回资金。
- 加州医疗保险资格：健康与社会服务部确认，只有符合条件的加州人才能获得加州医保。
- 资格检查：申请人在注册时和每年都要接受筛查（从 2027 年 1 月起，一些成年人将每六个月接受一次资格检查）。
- 电子数据比对：确认收入、身份和其他资格因素。
- 居住地核查：每季度检查一次，防止在一个以上州注册
- 合规审查：健康与社会服务部审核县级病例档案并加强政策，以减少错误和不当支付。
资源
- 保护Medi-Cal ： DHCS的Program诚信记录（2026 年 10 月）
- Program完整性信息图（2026 年 10 月）
- CMS Deferral Letter Quarter 3 2026 (October 2026)
- DHCS关于IHSS延期的声明（2026年7月）
- CMS延期函 2026年第二季度（2026年7月）
- 对医疗服务提供者重新认证战略的回应（2026 年 6 月）
- DHCS 关于 IHSS 延期 （2026 年 5 月） 的新闻稿
- CMS延期函 2026年第一季度（2026年5月）
- 常见问题 （2026 年 3 月）
- 对 CMS 关于项目诚信行动计划请求的回应（2026 年 2 月）
- 计划完整性概况介绍（2026 年 1 月）
- 医疗保险& 医疗补助服务中心 (CMS) 要求提供计划完整性行动计划（2026 年 1 月）
