什么是计划完整性？
计划完整性意味着纳税人的钱花在刀刃上：用在需要帮助的人身上。DHCS 负责监管 Medi-Cal（全美最大的医疗补助计划），该计划为超过 1400 万加州人（超过三分之一的居民）提供服务，每年管理着超过 2000 亿美元的资金。
为了保护加州医疗保险，健康与社会服务部采取了强有力的监督、审计、欺诈侦查、调查、成本回收以及与执法部门合作等措施。大多数医疗服务提供者和会员都会遵守规则，但防止欺诈、浪费和滥用，并确保加州医疗保险是最后的付款人，这一点至关重要，这样才能让每一分钱都用到刀刃上。
DHCS 如何保护 Medi-Cal
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医疗服务提供者注册：在医疗服务提供者加入 Medi-Cal 之前，DHCS 会严格筛选申请，以确保其符合州和联邦的严格要求：
- 筛选：与联邦排除名单和终止数据库进行核对。
- 许可证和认证：提供方必须保持适当的运营授权。
- 所有权和控制权：DHCS 要求医疗服务提供者披露所有所有者和拥有控制权的个人，并提供详细的身份信息。提供商还必须证明其拥有合法的、全面运营的企业，拥有适当的设施、员工、保险以及已签署的租约或所有权证明，以确保透明度和合规性。
- 实地考察和背景调查：对于高风险的医疗服务提供者，DHCS 会进行亲自访问、指纹采集以及行政和刑事背景调查。
- 冻结注册：DHCS 可以暂时停止欺诈风险较高的医疗服务提供者类型的注册。
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审计& 调查：健康与社会服务部在全州各地的现场办公室拥有一支由审计员、宣誓调查员、临床医生和数据科学家组成的全州团队。加利福尼亚州是全国仅有的两个州之一，在这两个州中，医疗补助机构雇用了武装的、宣过誓的治安官员，他们具有执行搜查令的法律能力。
- 审计：审查医疗、牙科和行为健康计划及医疗服务提供者，以确认服务和计费是否正确。
- 欺诈检测：先进的数据分析可在付款前识别可疑索赔。
- 调查：DHCS 对投诉和欺诈线索进行调查，必要时停止付款和终止医疗服务提供者的资格，并追回资金。
- 与加州医疗保险计划合作：DHCS 与每个计划的计划完整性团队合作，共享数据、协调调查，并将计划完整性作为全州的共同优先事项来处理。
- 执法合作：DHCS 将可信的欺诈案件移交给加州司法部进行刑事起诉。
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第三方责任& Recovery：Medi-Cal 是最后的付款人。DHCS 确保其他各方先行支付，并在必要时从其他各方收回资金：
- 有责任的第三方：当第三方对伤害负有责任时，从涉及加州医疗保险成员的和解、判决或裁决中收回款项，如汽车事故、渎职案件、工伤赔偿索赔和遗产。
- 其他医疗保险：通过确认会员是否有其他应优先支付的保险，避免不必要的 Medi-Cal 费用。在符合成本效益的情况下，DHCS 还可以为患有某些病症的成员支付保费，每年可节省数十亿美元。
- 提供方多付款项：从审计和追溯调整中收回资金。
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加州医疗保险资格：健康与社会服务部确认，只有符合条件的加州人才能获得加州医保。
- 资格检查：申请人在注册时和每年都要接受筛查（从 2027 年 1 月起，一些成年人将每六个月接受一次资格检查）。
- 电子数据比对：确认收入、身份和其他资格因素。
- 居住地核查：每季度检查一次，防止在一个以上州注册
- 合规审查：健康与社会服务部审核县级病例档案并加强政策，以减少错误和不当支付。
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