常见问题
2026 年 3 月更新
Program完整性意味着纳税人的钱用在了正确的地方：用于照顾需要帮助的人。 DHCS 利用强有力的监督、先进的数据分析、审计、欺诈调查、暂停付款、成本追回、终止供应商合同以及与执法部门的合作，来预防和处理欺诈、浪费和滥用行为，并追究不法分子的全部责任。
Medi-Cal 中的 "欺诈、浪费和滥用 "是什么意思？
当 Medi-Cal 资金被滥用或通过非法行为获取时，就会发生欺诈、浪费和滥用。这可能包括对从未提供的服务进行收费、对所提供的服务进行错误编码、提交虚假信息、虚报资格或对不必要的医疗服务/福利收费。这还可能涉及某些计划，例如向个人提供金钱、礼物或其他奖励，以换取他们申请福利，或者向现有成员提供金钱、礼物或其他奖励，以换取他们分享 Medi-Cal 身份信息，而这些信息最终被用于提交虚假索赔。这些行为违反了Program规则，并占用了真正需要照顾的人的资源。
DHCS 如何预防、发现和处理欺诈行为？
医疗服务提供者注册：在医疗服务提供者能够为Medi-Cal会员提供服务之前， DHCS会进行严格的审核以防止欺诈，具体措施包括：
核实所需的执照和证书；
检查联邦和州排除名单；
审查所有权详情以识别被禁止的个人；
对高风险提供者进行现场考察；
在需要时进行指纹采集和背景调查；
遵循Medicaid补助提供者注册汇编》中的联邦指南；
未能满足注册要求的潜在提供者将被禁止参与该Program ，从而防止了如果允许这些提供者参与可能会发生的欺诈行为。 DHCS还会对已注册的医疗服务提供者进行监督
以确保他们持续符合Program要求，并根据联邦指南对提供者进行重新认证。审计与调查：一支由审计员、宣誓调查员、临床医生和数据科学家组成的跨学科团队，在全州各地的办事处监控医疗服务提供者和加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 的索赔情况，以发现并制止滥用行为，具体措施包括：
使用先进的数据分析技术来检测异常的计费模式。
对高风险供应商进行审计和调查。防范欺诈的目标之一是尽早发现并阻止欺诈行为
防止其扩散。对于基于可信欺诈指控的严重案件，将移交California司法部Medi-Cal欺诈和虐待老人部门
进行刑事和民事诉讼。与Health Plan的特别调查部门合作，共享数据，协调调查，加强全州范围内的欺诈检测。 此次合作使防范欺诈成为DHCS和Health Plan
责任。第三方责任及追偿部门：加州医疗保健服务部 (DHCS) 确保 Medi-Cal 仅在其他方不承担责任的情况下支付费用
包括：从人身伤害和事故案件、工伤赔偿申请以及遗产中追回款项
利用留置权
抵销和法律诉讼追回不当付款。在适当情况下，将费用转嫁给Other Health Coverage 。
加州医疗补助计划Medi-Cal资格：加州医疗保健DHCS通过以下方式确保只有符合资格的人才能获得Medi-Cal ，从而防止资金滥用：
核查收入、居住地、移民身份、残疾状况和身份。
申请和续期时均需审核资格（每年审核一次，部分成年人自 2027 年起每六个月审核一次）。
使用电子核查来确认信息，防止在多个州重复注册。
每季度对各县进行审计，以确保资格规则得到遵守。
当DHCS发现欺诈行为时会发生什么？
健康与社会服务部迅速采取行动，通过以下措施保护加州医疗保险和纳税人的钱财：
- 停止向接受调查的供应商付款
- 暂停或移除Program中的欺诈性供应商
- 将基于可信的欺诈指控而发生的严重案件移交California司法部进行刑事或民事诉讼。
- 通过法律行动追回资金
我该如何保护我的Medi-Cal受益人身份识别卡（ BIC ）？
- 在接受医疗服务时，切勿将您的基本身份识别码 (BIC) 透露给除已注册的 Medi-Cal 医疗服务提供者或授权代表以外的任何人。
- 谨防以现金、礼品卡或其他奖励换取您的 Medi-Cal 或个人信息的诈骗，尤其是当他们提供您未要求或与此无关的服务或治疗来换取您的信息时。
- 留意一些警示信号，例如意外收到的账单或关于你未曾使用或申请过的福利的邮件。
- 如果您怀疑存在滥用行为，请联系您当地的县办事处申请补办卡，并通过 DHCS 的“停止 Medi-Cal 欺诈”联系选项举报可疑欺诈行为。
我是加州医疗补助计划（Medi-Cal）的提供者。如果我怀疑我的国家医疗服务提供者识别码（NPI）被滥用，我应该怎么办？
大多数Medi-Cal的医疗服务提供者都致力于诚实地为患者服务，并遵守Program规则。 如果您认为您的 NPI 被欺诈性使用，请立即采取行动保护您的诊所和 Medi-Cal 资源。通过“停止 Medi-Cal 欺诈”选项向 DHCS 举报疑似滥用行为。举报时，请提供您的 NPI、任何滥用详情（如日期、索赔编号或涉及的付款人）以及任何证明文件（如汇款单或屏幕截图）。NPI是公开的，但是医疗服务提供者应采取一切合理措施，确保其NPI不被滥用。
防止滥用您的NPI（国家提供者标识符）的提示：
- 定期监控您的账单活动，查看是否存在异常索赔或您未提供的服务，或者未知的账单人/付款人。
- 保护您的凭据，仅限授权人员访问。
- 就欺诈风险和报告义务对团队进行培训。
- 保持执照和证书有效，并遵守加州医疗Program Medi-Cal的要求。
- 警惕诈骗，如怀疑存在滥用行为，请尽早举报。请核实您在NPPES上列出的个人资料信息，例如执业地点、分类、联系方式，并更新任何不正确的信息。您也可以通过 NPPES 直接举报疑似滥用行为，以标记该记录。
- 如果您的 NPI 被滥用，您或许可以获得一个新的 NPI，但您需要通过NPPES完成所有必要的要求。
如何举报涉嫌欺诈、浪费或滥用行为？
任何人都可以举报疑似欺诈行为——包括 Medi-Cal 会员和 Medi-Cal 提供者（医生、牙医、行为健康专业人员、药房、医疗用品供应商等）。举报可以匿名。
- 24小时服务热线：(800) 822-6222
- 在线</b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 邮件地址：
Medi-Cal欺诈投诉 – 受理部门
审计和调查部门
邮政信箱 997413，MS 2500
Sacramento ，邮编 95899-7413