常见问题
2026 年 3 月更新
计划的完整性意味着纳税人的钱用在了正确的地方：为需要的人提供护理。 DHCS 利用强有力的监督、先进的数据分析、审计、欺诈调查、暂停付款、成本回收、终止医疗服务提供者的资格以及与执法部门的合作来预防和解决欺诈、浪费和滥用问题，并追究不良行为者的全部责任。
Medi-Cal 中的 "欺诈、浪费和滥用 "是什么意思？
欺诈、浪费和滥用发生在 Medi-Cal 资金被滥用或被非法占用的情况下。这可能包括为从未提供过的服务开具账单、对所提供服务进行虚假编码、提交虚假信息、虚报资格或收取不必要的医疗服务/福利费用。 它还可能涉及以下计划：有人向个人提供金钱、礼物或其他奖励，以换取他们申请福利，或向现有成员提供他们的加州医疗保险身份信息，这些信息最终被用于提交虚假索赔。这些行为违反了计划规则，占用了真正需要护理的人的资源。
DHCS 如何预防、发现和解决欺诈问题？
醫療服務提供者註冊：在醫療服務提供者為加州醫療保險會員提供服務之前，DHCS 會進行嚴格的檢查，以防止欺詐行為，包括
核實所需的執照和認證
检查联邦和州的排除名单
审查所有权详情，以确定被禁止的个人
对风险较高的医疗服务提供者进行实地考察
必要時進行指紋和背景調查
遵循《医疗补助提供方注册简编》中的联邦指导方针
未达到注册要求的潜在医疗服务提供者实际上被禁止参与计划，从而防止了潜在欺诈行为的发生，如果这些医疗服务提供者被允许参与计划的话。 DHCS 还对注册的医疗服务提供者进行监督，以确保他们继续满足计划要求，并根据联邦指导方针对医疗服务提供者进行重新认证。
审计& 调查：由审计员、宣誓调查员、临床医生和数据科学家组成的跨学科团队在全州各地的现场办公室对医疗服务提供者和 Medi-Cal 申请进行监控，通过以下方式发现并阻止滥用行为：
使用先进的数据分析技术检测异常账单模式。
审计和调查高风险供应商。 预防欺诈的目标之一是在欺诈阴谋扩散之前尽早发现并制止它们。
根据可信的欺诈指控，将严重案件移交加州司法部医疗保险欺诈和虐待老人处进行刑事和民事起诉。
与医疗计划的特别调查小组合作，在全州范围内共享数据、协调调查和加强欺诈侦查。这种合作使预防欺诈成为 DHCS 和医疗计划的共同责任。
第三方责任和追偿处：DHCS 通过以下方式确保 Medi-Cal 仅在无其他方负责的情况下支付费用：
从伤害和事故案件、工伤索赔和遗产中追回款项。
利用留置权、抵消和法律行动收回不当付款。
在适当情况下，将费用转移到其他医疗保险。
Medi-Cal 资格：DHCS 通过以下方式确保只有符合资格的人才能获得 Medi-Cal，从而防止滥用资金：
检查收入、居住地、移民身份、残疾状况和身份。
在申请和续保时审查资格（每年审查一次，部分成人从 2027 年开始每六个月审查一次）。
使用电子支票确认信息，防止在多个州重复注册。
每季度对各县进行审计，确保资格规则得到遵守。
当 DHCS 发现欺诈行为时会发生什么？
健康与社会服务部迅速采取行动，通过以下措施保护加州医疗保险和纳税人的钱财：
- 停止向接受调查的供应商付款
- 暂停欺诈性医疗服务提供者的资格或将其从计划中除名
- 根据可信的欺诈指控，将严重案件移交加州司法部进行刑事或民事起诉
- 通过法律行动追回资金
如何保护我的 Medi-Cal 受益人身份证 (BIC)？
- 在接受医疗护理时，除了注册的 Medi-Cal 医疗服务提供者或授权代表外，切勿与任何人共享您的 BIC。
- 谨防以现金、礼品卡或其他奖励换取您的 Medi-Cal 或个人信息的诈骗，尤其是当他们提供您未要求或与此无关的服务或治疗来换取您的信息时。
- 留意一些警示信号，如意外账单或关于您未使用或未申请的福利的邮件。
- 如果您怀疑卡被滥用，请联系您当地的县办公室补办新卡，并通过 DHCS 在Stop Medi-Cal Fraud 网站上的联系方式报告可疑欺诈行为。
我是 Medi-Cal 医疗服务提供者。 如果我怀疑我的全国提供商标识符 (NPI) 被滥用，我该怎么办？
大多数 Medi-Cal 医疗服务提供者都致力于诚实地为患者服务并遵守计划规则。如果您认为您的 NPI 被冒用，请立即采取行动保护您的业务和 Medi-Cal 资源。通过Stop Medi-Cal Fraud选项向 DHCS 报告可疑的滥用情况。 报告时，请包括您的 NPI、滥用的任何详细信息（如日期、索赔编号或涉及的付款人）以及任何证明文件（如汇款单或截图）。 NPI 是公开的，但医疗服务提供者应采取一切合理措施，确保其 NPI 不被滥用。
防止滥用您的NPI（国家提供者标识符）的提示：
- 定期监控您的账单活动，以发现异常索赔或您未提供的服务，或未知的账单人/付款人。
- 保护您的凭据，仅限授权人员访问。
- 就欺诈风险和报告义务对团队进行培训。
- 保持执照和证书有效，并遵守 Medi-Cal 计划的要求。
- 警惕诈骗，如怀疑存在滥用行为，请尽早举报。请核实您在NPPES上列出的个人资料信息，例如执业地点、分类、联系方式，并更新任何不正确的信息。您也可以通过 NPPES 直接举报疑似滥用行为，以标记该记录。
- 如果您的 NPI 已被滥用，您或许可以获得一个新的 NPI，但您需要通过NPPES 完成所有必要的要求。
如何举报涉嫌欺诈、浪费或滥用行为？
任何人都可以举报涉嫌欺诈行为，包括加州医疗保险成员和加州医疗保险提供方（医生、牙医、行为健康专业人士、药房、医疗供应商及其他）。报告可以匿名。
- 全天候热线：(800) 822-6222
- 在线</b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 邮件：
Medi-Cal 欺诈投诉 - 接案组
审计和调查
PO Box 997413, MS 2500
加州萨克拉门托 95899-7413