计划完整性
什么是计划完整性？
计划完整性意味着纳税人的钱花在刀刃上：用在需要帮助的人身上。DHCS 负责监管 Medi-Cal（全美最大的医疗补助计划），该计划为超过 1400 万加州人（超过三分之一的居民）提供服务，每年管理着超过 2000 亿美元的资金。
为了保护加州医疗保险，健康与社会服务部采取了强有力的监督、审计、欺诈侦查、调查、成本回收以及与执法部门合作等措施。大多数医疗服务提供者和会员都会遵守规则，但防止欺诈、浪费和滥用，并确保加州医疗保险是最后的付款人，这一点至关重要，这样才能让每一分钱都用到刀刃上。
DHCS 如何保护 Medi-Cal
提供者注册：在提供者加入 Medi-Cal 之前，DHCS 会严格审查申请，以确保其符合严格的州和联邦要求：
审查：对照联邦排除名单和终止数据库进行检查。
许可证和认证：服务提供商必须保持适当的运营授权。
所有权和控制权：DHCS 要求供应商披露所有所有者和具有控制权的个人，并提供识别详细信息。供应商还必须证明他们拥有合法、全面运营的业务，包括适当的设施、员工、保险以及签署的租赁协议或所有权证明，以确保透明度和合规性。
现场考察和背景调查：对于高风险提供者，DHCS 会进行现场考察、指纹采集以及行政和犯罪背景调查。
注册冻结：DHCS 可以暂时停止欺诈风险较高的提供商类型的注册。
审计与调查：DHCS 在全州各地设有办事处，拥有一支由审计员、宣誓调查员、临床医生和数据科学家组成的全州团队。加利福尼亚州是全国仅有的两个州之一，在该州，医疗补助机构雇佣了拥有合法权力执行搜查令的武装宣誓执法人员。
审计：对医疗、牙科和行为健康计划及提供者进行审查，以确认服务和账单是否正确。
欺诈检测：高级数据分析可在付款前识别可疑索赔。
调查：DHCS 调查投诉和欺诈线索，必要时停止付款和终止服务提供商，并追回资金。
与 Medi-Cal 健康计划合作：DHCS 与每个计划的项目诚信团队合作，共享数据，协调调查，并将项目诚信作为全州的共同优先事项。
执法合作：DHCS 将可信的欺诈案件移交给加州司法部进行刑事起诉。
第三方责任与追偿：Medi-Cal 是最后的付款方。DHCS 确保其他各方先付款，并在必要时从以下方面追回资金：
负有责任的第三方：当第三方对伤害负有责任时，从涉及 Medi-Cal 成员的和解、判决或裁决中追回资金，例如汽车事故、医疗事故案件、工伤赔偿索赔和遗产。
其他健康保险：通过确认会员是否有其他保险应优先支付，避免不必要的 Medi-Cal 费用。当符合成本效益时，DHCS 也可能为患有某些疾病的会员支付保费，每年可节省数十亿美元。
供应商多付的款项：通过审计和追溯调整收回资金。
Medi-Cal 资格：DHCS 确认只有符合条件的加州人才能获得 Medi-Cal。
资格检查：申请人在注册时以及每年都会接受资格检查（从 2027 年 1 月开始，一些成年人将每六个月接受一次资格检查）。
电子数据匹配：确认收入、身份和其他资格因素。
居住地核实：季度检查可防止在多个州注册
合规性审查：DHCS 审核县级案件档案，并加强政策以减少错误和不当付款。
资源
- 计划完整性概况介绍（2026 年 1 月）
- 常见问题 （2026 年 3 月）
- DHCS 关于 IHSS 延期 （2026 年 5 月） 的新闻稿
- CMS延期函 2026年第一季度（2026年5月）
- 对 CMS 关于项目诚信行动计划请求的回应（2026 年 2 月）
- 医疗保险& 医疗补助服务中心 (CMS) 要求提供计划完整性行动计划（2026 年 1 月）
