主页个人审计和调查​​ 

审计和调查​​ 

了解计划完整性​​ 

使命​​ 

审计和调查 (A&I) 是California Medicaid Program ( Medi-Cal指定的Program诚信部门。 A&I 的使命是保护和加强由DHCS管理的健康Program的完整性。 为实现这一目标，A&I 开展财务和合规性审计，包括对Medi-Cal服务提供者进行服务后付款使用情况审查；对医疗、牙科和行为健康管理式医疗计划进行合规性和医疗审计；识别和调查Medi-Cal服务提供者和受益人的欺诈、浪费和滥用行为，重点是预防欺诈；通过追回已发现的多付金额，确保州和联邦医疗保健资金的问责制；作为Medi-Cal提供者注册流程的一部分，进行现场审查；为DHCS健康Program及相关政策的制定和改进提供技术援助（财务和医疗）；并提供技术援助和经审计的数据，以支持医疗保健融资计划和目标，例如提供者费率设定。​​ 

部门​​ 

A&I 由以下部门和行政支持部门组成。​​  

  • 合同和注册审查部门 (CERD)进行州政府强制规定的医疗和合规性审查和审计，以验证药物Medi-Cal组织交付系统以及医疗、牙科和行为健康管理护理计划是否符合合同要求。 CERD 的其他工作包括联邦政府强制执行的后续服务、付款后行为健康利用审查；对高风险和中等风险的潜在 Medi-Cal 提供者进行现场注册审查；对县拥有或运营的专科心理健康提供者进行现场认证和重新认证审查；以及其他要求的第三方合同合规性审查。​​ 
  • 财务审查住院部 (FRID)对Medi-Cal和其他DHCS Program的住院提供商（急性医院和长期护理机构）进行财务和合规性审查和审计。 这些审查和审计旨在核实支付给供应商的款项及其报告的成本是否有效、准确，并符合相关法律、法规和Program宗旨。 经审计的数据也可用于协助供应商制定费率。​​ 
  • 财务审查门诊和行为健康部门 (FROBHD)对Medi-Cal和其他DHCS Program的门诊和行为健康提供者进行财务和合规性审查和审计，包括联邦合格医疗中心、农村卫生诊所、地方教育机构、目标病例管理、地面紧急医疗运输、专业精神健康、药物滥用预防和治疗拨款以及药物Medi-Cal组织交付系统。 这些审查和审计旨在核实支付给供应商的款项及其报告的成本是否有效、准确，并符合相关法律、法规和Program宗旨。 经审计的数据也可用于协助供应商制定费率。​​ 
  • 调查部门 (ID)进行行政和刑事调查，以解决Medi-Cal和其他DHCS Program中的欺诈、浪费和滥用行为。 具体活动包括欺诈数据分析、Medi-Cal 欺诈热线和投诉受理、调查审计、供应商欺诈调查和受益人欺诈调查。​​ 
  • 行政管理服务处负责规划、指导和协调行政服务以支持 A&I，包括预算报告和跟踪、采购、合同、订阅账户监控、立法、人力资源、外部审计协调、培训、专业和组织发展、网站开发、数据发布、公共记录法案请求和设施运营。​​ 

举报 Medi-Cal 欺诈​​ 

医疗保健欺诈是一种犯罪行为。​​