行政处罚和使用控制
返回调查科主页
根据《福利和机构法》，卫生保健服务部 (Department) 有权对 Medi-Cal 提供商实施行政制裁和使用控制。以下是一些常见制裁和利用控制的示例：
暂时停止付款
暂时停止付款涉及扣留已提交索赔的报销款项。 当服务提供商被暂停付款时，他们可能会继续向 Medi-Cal 计划收取所提供服务的费用。 他们所要求的报销金额将被扣留并存放在一个特殊的持有账户中，等待调查结果。
在收到 (d) 分节中定义的可信欺诈指控，且根据 Medi-Cal 计划正在对第 14043.1 节定义的提供商进行调查时，或根据第 14123 节开始暂停时，该提供商应暂时处于付款暂停状态，除非确定有正当理由例外……不暂停付款或仅部分暂停付款。
（福利和机构法典第 14107.11 节和福利和机构法典第 24005 节 [FPACT]；42 CFR 第 455.23 节）。
暂停
一个 暂时中止允许该部门暂时中止 Medi-Cal 计划的提供者。 被暂停服务的提供商无权获得向 Medi-Cal 受益人提供的任何服务的报销。
如果发现某个提供商因欺诈或滥用而受到部门或任何州、地方或联邦政府执法机构的调查，则该提供商将被暂时停止参与 Medi-Cal 计划，包括暂时停用该提供商的号码，以及该提供商用于从 Medi-Cal 计划获得报销的所有营业地址。
（福利和机构法典第 14043.36（a）节）
程序/药品代码限制 (P/DCL)
电视 该部门可能会限制使用美国医学协会的《现行程序术语》第四版 (CPT-4) 代码、国家药品代码 (NDC)、医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码或根据 1996 年《健康保险流通与责任法案》第二章建立的代码（42 USC 秒 1320d 及以下条款规定，如果存在以下任一情况，任何医疗服务提供者均可就该医疗服务收取费用，或由 Medi-Cal 计划或该部门管理的其他医疗保健计划向任何个人或实体进行报销：
（1）该部门通过审计或其他调查确定存在过度服务或账单，或滥用行为，其中可能包括该部门发现或确定有人根据 Medi-Cal 计划提交了神经传导测试、肌电图或该部门指定需要特定居住地或委员会认证的程序、测试、检查或其他医疗服务的报销申请，但记录中没有，或者提交报销申请的个人或实体没有第 14170.11 节所要求的证书或文凭。
（2）加州医疗委员会或其他许可机构或有管辖权的法院限制持照人的行医或提供医疗保健，并且该限制禁止持照人提供本来可以由 Medi-Cal 计划或该部门管理的其他医疗保健计划报销的服务。
（福利和机构法典第 14044（a）（1）节、加州法规第 22 章（CCR）第 51481、51485、54209 节）。
民事罚款（CMP）
任何提供者或个人向州政府官员、雇员或代理人，或相关州法律定义的任何部门或机构提出或促使提出服务索赔，且主任确定该索赔是针对医疗或其他物品或服务，且该人知道或有理由知道； (a) 该等物品或服务未按索赔要求提供，或 (b) 在以下情况下，根据该计划可能无法支付：
（1）当该人或服务提供者已被暂停参与 计划，或 (2) 当部门确定所申请的服务或项目大大超出个人需求，或其质量未达到专业公认的医疗保健标准，或 (3) 当部门确定某人存在滥用计划超额收费的模式，或 (4) 当部门确定某人在向 Medi-Cal 计划提交的任何付款申请中故意或过失地作出虚假陈述或陈述；或 (c) 违反该人与州之间的协议，除法律可能规定的任何其他处罚外，还应处以不超过每项物品或服务申请金额三倍的民事罚款。 对于持续的故意违法行为，可按违法行为持续的每一天处以不超过每件商品或服务索赔金额三倍的民事罚款。
该主任应决定评估民事罚款，并负责征收罚款金额。
（2）在下列情形下，可以判处民事罚款：
(A) 如果医疗服务提供者提出或导致提出 Medi-Cal 计划付款索赔，且索赔内容如下：
(i) 如果收费不当，并且提供商已收到两次或两次以上不当收费警告通知的服务或项目，则除了法律规定的任何其他处罚外，提供商还可能被处以每次索赔一百美元 (100 美元) 的民事罚款，或每项物品或服务不当索赔金额两倍的罚款，以较高者为准。
(ii) 对于部门征求提供商成本以用于计算 Medi-Cal 报销金额或计算和分配 Medi-Cal 报销率的服务或项目，如果与索赔相关的成本报告计算不当，且提供商已收到两次或两次以上关于成本报告计算不当且存在实质相似错误的警告通知，则除法律可能规定的任何其他处罚外，提供商还可能因部门对提供商提交的成本每次调整而受到一百美元 (100 美元) 的民事罚款，或每项服务不当索赔金额的两倍，以较高者为准。
(B) 如果医疗服务提供者提出或导致提出 Medi-Cal 计划付款索赔，且索赔内容如下：
(i) 如果收费不当，且提供商已收到三次或三次以上不当收费警告通知，或已根据第 (A) 款被处以罚款的服务或项目，则除法律规定的任何其他处罚外，提供商还可能被处以每次索赔一千美元 (1,000 美元) 的民事罚款，或每项或每项服务不当索赔金额三倍的罚款，以较高者为准。
(ii) 对于部门征求提供商成本以用于计算 Medi-Cal 报销金额或计算和分配 Medi-Cal 报销率的服务或项目，如果与索赔相关的成本报告计算不当，且提供商已收到三次或三次以上关于成本报告计算不当且存在实质相似错误的警告通知，或已根据子款 (A) 被处以罚款，则除法律可能规定的任何其他罚款外，提供商还可能因部门对提供商提交的成本每次调整而受到一千美元 (1,000 美元) 的民事罚款，或每项或每项服务索赔金额的三倍，以较高者为准。
（福利和机构法典第 14123.2 条， 14123.25（c）、22 加州法规（CCR）第 51485.1 节）。
非歧视政策和语言使用
