社区组织、地方卫生管辖区以及县儿童和家庭委员会申请信息
提供社区卫生工作者 (CHW)、哮喘预防 (AP)、司法介入 (JI) 或行为健康治疗服务的社区组织 (CBO)，以及提供 CHW 或 AP 服务的地方卫生管辖区 (LHJ) 和县儿童和家庭委员会可以通过提供者申请和注册验证(PAVE) 在线注册门户提交电子申请以及所有支持文件，申请加入 Medi-Cal 计划。通过 PAVE 申请时，县儿童和家庭委员会提供商可以从下拉菜单中选择 LHJ。
根据福利和机构法典 (W&I) 第 14043.75(b) 节授予卫生保健服务部 (DHCS) 主任的权力，DHCS 主任正在为申请加入 Medi-Cal 计划的 CBO、LHJ 和县儿童和家庭委员会制定具体的申请和加入要求，以便报销他们为 Medi-Cal 成员提供的承保服务。这些要求实施并具体化了 W&I 法规第 14043.15 和 14043.26 条，并因此具有法律的全部效力。有关更多信息，请参阅更新的监管提供商公告，标题为“针对社区组织、地方卫生管辖区和县儿童和家庭委员会的最新 Medi-Cal 注册要求和程序（针对提供行为健康治疗服务的 CBO 提供商于 5 月5 、 2025修订） ”。此外，本公告不会取代或取消《W&I 法典》第 14043.26 节中规定的所有其他注册要求。
Medi-Cal 计划要求
CBO 提供商必须是具有 501(c)(3) 地位的公共或私人非营利组织，或者是 501(c)(3) 非营利组织的财政赞助实体。 LHJ 提供商必须是《健康与安全法规》第 101185 节中定义的地方卫生部门。 必须根据 H&S 法典第 130100 节及以下条款设立县儿童和家庭委员会。
所有申请人必须符合当前 Medi-Cal 提供商的注册要求和标准以及上述公告中规定的要求。 此外，Medi-Cal 登记标准要求申请人遵守加州法规 (CCR) 第 22 章第 51000.30(e) 节规定的所有州和地方法律法规 和 51000.60(c)。
所需文件
收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将其上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
- 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请访问IRS或致电 (800) 829-4933。
- 开展活动的任何城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址必须与所有当地执照和许可证上的公司名称和营业地址相符。 如需更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问加利福尼亚州县协会网站并点击“加利福尼亚州县”链接，然后选择“县网站和简介信息”。
- 具有501(c)(3) 身份的 CBO 提供商的 501(c)(3) 文档。 作为 501(c)(3) 非营利组织财政赞助实体的 CBO 必须提供赞助实体出具的一封信，证明其安排和地位以及赞助实体的 501(c)(3) 地位证明。 该信函必须使用赞助实体的信头书写。
- 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或者保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司名称、投保人姓名和生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注：申请人或提供者的姓名必须与保险凭证上的被保险人姓名完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。 对于 CBO，空间所有者可以提供书面证明，证明该空间是捐赠用于免费运营 CBO。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
附加资源
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