7.加州税务平衡委员会颁发的卖方许可证(如适用) 。 注意:申请表上的申请人或提供商的企业名称和营业地址必须与销售许可证上的企业名称和营业地址相一致。 如需更多信息,请访问税务平衡委员会或致电 (916) 445-6362。
8.商业责任保险证明(商业、一般或综合责任或办公场所保险),每次索赔的保额不少于 100,000 美元,每年最低累计保额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据,或保险公司出具的保险证明或声明表,其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意:所有表格上的申请人或提供商的姓名和营业地址(包括套房号码,如适用)必须与保险证书或声明单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
9.专业责任保险证明,每次索赔的保额不少于 100,000 美元,每年累计保额至少为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单,其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意:团体提供者的姓名(如 FNP 或 FBNS、加州临床实验室执照和专业执照上所示)必须与团体专业责任保险验证上的姓名相符。
10. 如果您的企业有一名或多名员工,则加州法律要求提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据,或保险公司出具的保险证明或声明表,其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险,则必须提供解释。 注意:申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
11. 如果营业场所不属于申请人或提供者所有,则需签署租赁协议。 注意:提供商集团的名称和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
12. 如果您的企业是合伙企业,则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟:
a) 对于普通合伙企业,需提供所有合伙人的名单,以及每个合伙人的所有权或控制权百分比;或
b) 对于有限合伙企业,提供普通合伙人的身份信息,以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
要验证或更改您的合伙企业的名称和/或状态或获取更多信息,请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
13. 如果您的企业是一家公司,您可以附上国务卿提交的公司章程副本以及董事和高管姓名、职务及各自所占所有权和控制权百分比的列表,以避免处理延迟。
要验证或更改您公司的名称和/或状态或获取更多信息,请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
14.具有连带责任协议的继承责任( DHCS 6217 ) (如适用)。
15. 如果您以基于设施的提供商团体的身份注册,请确保您满足其他特定的注册要求并提交所有其他所需的文件。 如需更多信息,请访问Medi-Cal并单击“提供商注册”链接,然后单击“法规、法规和提供商公告”。