合格自闭症服务 (QAS) 提供商组织和个人申请信息
提供行为健康治疗服务的 QAS 提供商组织和个人可以申请加入 Medi-Cal 计划。QAS 提供商组织和个人申请人必须通过提供商申请和注册验证 (PAVE) 在线注册门户提交电子申请以及所有支持文件，申请加入 Medi-Cal 计划。
根据福利和机构法典 (W&I) 第 14043.75(b) 节授予卫生保健服务部 (DHCS) 主任的权力，DHCS 主任正在为申请加入 Medi-Cal 计划的 QAS 提供商组织和个人制定具体的申请和加入要求，以便报销他们向 Medi-Cal 成员提供的承保行为健康治疗服务。这些要求实施并具体化了 W&I 法规第 14043.15 和 14043.26 条，并因此具有法律的全部效力。欲了解更多信息，请参阅监管机构公告“针对提供行为健康治疗服务的合格自闭症服务提供者组织和个人的 Medi-Cal 注册要求和程序”。此外，本公告不会取代或取消《W&I 法典》第 14043.26 节中规定的所有其他注册要求。
Medi-Cal 计划要求
行为健康治疗服务包括应用行为分析和其他基于循证的行为干预服务。这些服务包括行为分析评估和行为治疗计划的制定。此外，行为健康治疗干预服务在
州计划的行为健康治疗服务图表中有明确说明。
Beh 行为健康治疗服务必须由 州计划 中定义的 QAS 提供商、QAS 专业人员或 QAS 辅助专业人员提供 。
QAS 专业人士 提供者组织或个人是指提交 Medi-Cal 申请以注册提供行为健康治疗服务的申请人。请注意，目前拥有注册途径的 QAS 提供商（包括医师和外科医生、心理学家、物理治疗师、职业治疗师、持照婚姻和家庭治疗师、持照临床社会工作者、持照专业临床咨询师、言语语言病理学家和听力学家）无需注册为 QAS 提供商即可提供行为健康治疗服务并收取费用。个人委员会认证行为分析师 (BCBA) 和教育心理学家可以使用 QAS 应用程序注册。QAS 申请人可以是个人或实体（例如公司），并且必须满足上述提供商公告的 Medi-Cal 注册要求和程序部分中规定的所有 Medi-Cal 注册要求。此外，注册 QAS 的个人或组织必须证明所有提供服务的个人都已向 DHCS 报告，并且所有个人都符合资格并遵守行为健康治疗服务国家计划中列出的监督要求。请参阅上述提供商公告的证明要求部分以了解更多信息。
所需文件
收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。请确保上传的文件清晰易读。
- 联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证（如果未使用社会安全号码），请提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件中列出的实体的所有者或官员。如需更多信息，请访问 IRS 或致电 (800) 829-4933。
- 服务提供者或签署申请且有权对申请人或服务提供者具有法律约束力的个人的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的章节副本。
开展商业活动的任何城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址必须与所有当地执照和许可证上的公司名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在市/县的书面声明，表明您的业务不需要任何执照或许可证。如需更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问加利福尼亚州县协会，点击“加利福尼亚州的县”链接，然后选择“县网站”。
如果使用虚构的商业名称，并且该商业名称与您申请中的法定名称不同，则需要由主要营业地所在县签发的已记录/已盖章的虚构商业名称声明 (FBNS) 。例如，对于公司而言，除国务卿记录的公司名称以外的任何名称都需要 FBNS。注意：申请表上的申请人或提供商的公司名称和营业地址、所有当地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全匹配。要确定提交虚构商业名称的适用县机构，请访问加利福尼亚州县协会并点击“加利福尼亚州的县”链接，然后选择“县网站”。
如果您的企业是股份有限公司，可以附上加利福尼亚州务卿提交的公司章程副本（如果您的公司位于加利福尼亚州以外，则附上国内股份公司声明）以及董事和高管姓名和职务列表（包括各自的所有权和控制权百分比），以避免处理延误。要验证或更改您的公司名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当的链接。 - 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或者保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司名称、投保人姓名和生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注：申请人或提供者的姓名必须与保险凭证上的被保险人姓名完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供商所有，则需签署租赁协议。注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与租赁协议上的承租人的名称和地址完全一致。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
资源
PAVE 门户
