加州医疗补助计划社区卫生工作者 (CHW) 服务常见问题解答 - 计费
以下常见问题解答为 Medi-Cal 提供者提供有关 CHW 服务的更多指导和说明。
计费
账单概览
1. 社区卫生工作者应如何记录其服务以便计费？
社区卫生工作者必须记录向 Medi-Cal 会员提供服务的日期和时间/持续时间。文件还应反映所提供服务的性质，并证明当天与会员相处的时间长短。例如，文档可能会写道：“与该成员讨论了获取健康食品的挑战以及改善这种情况的选择，讨论时间为 15 分钟。协助办理 SNAP 申请，共 30 分钟。已将一名 Medi-Cal 会员转介至 XYZ 食品救济站。
此外，对于现行程序术语 (CPT) 代码 98960、98961 和 98962，主管提供者必须在 Medi-Cal 成员的医疗记录中记录临床上适当的国际疾病分类第十版临床修订版 (ICD-10-CM) 诊断代码。同样，对于 HCPCS 代码 G0019 和 G0022，主管提供者必须列出卫生保健服务部 (DHCS) 指定的允许的 ICD-10-CM 诊断代码之一，这些代码在 Medi-Cal 提供者手册的社区卫生工作者 (CHW) 预防服务部分中概述。
所有文件均应向主管机构开放，以支持提交的报销申请。所有文件均应在DHCS提出要求时予以查阅，或在州和/或联邦审计时予以提供。
2. CHW 服务的计费代码是什么？
个人医疗补助计划成员账单
主管提供者在提交向个人 Medi-Cal 成员提供的涵盖 CHW 服务的索赔时，可以使用以下现行程序术语 (CPT) 或医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码，但须符合 Medi-Cal 提供者手册中“社区健康工作者 (CHW) 预防服务”部分概述的所有以下要求：
- CPT 代码 98960 – 此代码可用于直接向 Medi-Cal 会员提供的任何涵盖的 CHW 服务，也可包括护理人员/家庭成员。
- HCPCS 代码 G0019 – 此代码可用于在前六 (6) 个月内，持证医疗服务提供者进行首次就诊后提供的任何涵盖的 CHW 服务，其中确定了一项或多项未满足的社会健康决定因素 (SDOH) 需求，这些需求严重影响或限制了持证医疗服务提供者有效诊断和治疗 Medi-Cal 成员的能力。
- HCPCS 代码 G0022 – 当需要在日历月内（以 30 分钟为增量）获得额外服务时，可将此代码与 HCPCS 代码 G0019 结合使用。
有关特殊计费要求和其他政策限制的更多信息，请参阅 Medi-Cal 提供者手册中的社区健康工作者 (CHW) 预防服务部分。
团体医疗补助计划成员账单
监督提供者在提交向两名或两名以上 Medi-Cal 成员在团体环境中提供的涵盖 CHW 服务的索赔时，可以使用以下 CPT 代码，但须符合 Medi-Cal 提供者手册中“社区健康工作者 (CHW) 预防服务”部分概述的所有以下要求：
- CPT 代码 98961 – 此代码可用于向两 (2) 至四 (4) 名 Medi-Cal 成员提供的任何涵盖的 CHW 服务，也可包括护理人员/家庭成员。
- CPT 代码 98962 – 此代码可用于直接向 5 至 8 名 Medi-Cal 成员提供的任何涵盖的 CHW 服务，也可包括护理人员/家庭成员。
3. 社区卫生工作者服务计费是否需要 ICD-10-CM 诊断代码？
是的，正如上面对第 1 点的回复中所述，始终需要 ICD-10-CM 诊断代码，如下所示：
- 对于 CPT 代码 98960、98961 和 98962，医疗服务提供者必须根据其执业范围在索赔表上列出临床上适当的 ICD-10 诊断代码。
- 对于 HCPCS 代码 G0019 和 G0022，医疗服务提供者必须在索赔表上列出 Medi-Cal 提供者手册中“社区健康工作者 (CHW) 预防服务”部分概述的允许的 ICD-10-CM 诊断代码之一，并符合其执业范围。其中包括 ICD-10-CM 诊断代码 Z55-60 和 Z62-65。
4. 社区卫生工作者服务计费时是否需要修饰符？
是的，所有主管人员都必须在 CPT 和 HCPCS 代码中使用修饰符 U2 来表示 CHW 提供的服务。适当使用修饰符可以让DHCS准确跟踪和监测CHW的使用情况。未按要求添加修改器的索赔申请可能会被拒绝。
时间、单位和频率
5. 基于时间的 CPT 代码（30 分钟增量）是否有任何特殊要求？以少于 30 分钟的频率提供的服务是否可以计费？
DHCS 遵循美国医学协会 CPT 专业代码手册的最新版本，该版本遵循基于时间的 CPT 代码的“中点”加一分钟规则（例如，30 分钟）。因此，CHW 提供的服务必须至少持续 16 分钟（即 15 分钟的中间值加 1 分钟），才能按一个单位（30 分钟）计费。
提供者不能将一天（或多天）内的多个短时段合并起来以达到此阈值，因为每个单元代表一次不间断的会话/访问。但是，社区卫生工作者可以在一次服务期间提供多项受监管的社区卫生工作者服务，以满足 16 分钟的要求。
对于一天内进行多次诊疗/就诊的医疗服务提供者，每次诊疗/就诊必须单独达到最低标准（大于或等于 16 分钟），并单独记录。对于计费的每个单位（30 分钟增量）也是如此。
示例 1：社区卫生工作者协助成员进行健康导航。花费 12 分钟协助会员填写表格并收集 Medi-Cal 资格重新确定所需的证明文件。完成后，社区卫生工作者会花 8 分钟时间协助成员首次申请 CalFresh。一次疗程的总时长为 20 分钟，符合计费一个单位（30 分钟）的要求。
例 2：社区卫生工作者提供健康教育和健康指导。花 30 分钟时间指导会员定期锻炼、健康饮食和保持均衡饮食的重要性，并就会员如何对其饮食进行小幅调整以减少脂肪和增加蛋白质摄入量提出建议。完成后，社区卫生工作者会花 17 分钟帮助 Medi-Cal 会员首次注册 CalFRESH，包括快速上网搜索资格要求并收集必要的文件。一次疗程的总时长为 47 分钟，符合计费两节课（60 分钟）的要求。
6.基于时间的 HCPCS 代码（30 分钟增量）是否有任何特殊要求？以少于 30 分钟的频率提供的服务是否可以计费？
使用 G0019 和 G0022 的 CHW 服务可以在日历月内累计。对于 HCPCS 代码 G0019（每单位 60 分钟），主管提供者必须记录至少 31 分钟才能计费一个单位；记录应反映实际花费的时间，包括开始/结束时间或总持续时间。对于 HCPCS 代码 G0022（每单位 30 分钟），提供者必须记录至少 16 分钟才能对一个单位进行计费；记录应反映实际花费的时间，包括开始/结束时间或总持续时间。服务提供商可能会在一个月内合并多个疗程。每次会议都应包含自己的开始/结束时间、涵盖的主题和成员参与详情。HCPCS 代码 G0022 必须与 HCPCS 代码 G0019 一起计费。如果 CHW 在一个日历月内提供服务的总时间超过 90 分钟，则 HCPCS 代码 G0022 可以叠加（相加）。
7. 社区卫生工作者每天可以为每位 Medi-Cal 会员收取服务费用的最大次数/限额是多少？
所有社区卫生工作者计费代码均有频率和其他政策限制，包括：
- 对于 CPT 代码 98960、98961 和 98962，主管提供者每天最多可以向每位 Medi-Cal 成员收取两小时（四个 30 分钟单位）的费用，无论其是否接受 CHW 服务。
- 对于 HCPCS 代码 G0019，主管提供者每天最多可以向每位 Medi-Cal 成员收取 60 分钟（一个单位）的费用，无论其是否接受 CHW 服务。同一主管提供者不能在同一日历月内使用此代码与 CPT 代码 98960 进行计费。
- 对于 HCPCS 代码 G0022，主管提供者每月可为每位 Medi-Cal 成员向任何 CHW 收取最多两小时（四个 30 分钟单位）的费用。此代码必须始终与 HCPCS 代码 G0019 一起使用。
对于任何频率或其他政策限制，可通过批准治疗授权申请 (TAR) 并证明医疗必要性来提供额外服务。TAR（技术评估报告）可在服务提供后提交。请注意，每日最高限额不适用于急诊科提供的服务。
8. 一名社区卫生工作者能否同时为超过八名 Medi-Cal 会员提供团体教育和培训？
是的，社区卫生工作者可以在小组环境中为超过八名 Medi-Cal 会员提供承保服务；但是，一次会议中 CHW 服务最多只能为八名 Medi-Cal 会员收费。该政策的目的是确保小组规模保持足够小，以便社区卫生工作者能够有效地为小组提供服务，并使成员能够有意义地参与其中。
例如：CHW 在周二为 8 名成员提供小组教育，并在周三为 10 名成员提供单独的 30 分钟小组教育。主管提供者可以使用 CPT 代码 98962 为周二的八名成员和周三的八名成员进行收费。
索赔申请
9. 社区卫生工作者是否提交账单申请？
不。CHW 服务的索赔只能由 CHW 的主管提供者（已加入 Medi-Cal）提交给 Medi-Cal 成员的管理式医疗计划，或者如果成员是按服务收费的 Medi-Cal，则直接提交给 DHCS。
10. 社区卫生工作者是否需要获得国家医疗服务提供者识别码 (NPI) 才能为 Medi-Cal 会员提供服务？
不，社区卫生工作者目前不需要获得国家药物识别号 (NPI)。如果情况发生变化，DHCS 将在实施该要求之前通知主管服务提供者和社区卫生工作者，并在需要时提供技术援助。
CPT 与 HCPCS 要求
11.使用 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 对 CHW 服务进行计费有哪些要求？
- 持证服务提供者必须在前六个月内进行首次访视。
- 医疗服务提供者必须确定一项或多项未满足的社会决定因素需求，这些需求限制了他们诊断或治疗患者的能力。
- 治疗方案必须由有执照的医疗服务提供者制定和批准，并包含 Medi-Cal 政策中规定的适用 ICD-10-CM 诊断代码。它必须确定一项或多项未满足的社会决定因素需求，这些需求严重限制了首次就诊的提供者诊断或治疗问题的能力。它应该包括总体目标和实现这些目标的步骤。
- 社区卫生工作者服务必须根据治疗方案提供。
注意：这些要求不适用于 CPT 代码 98960、98961 或 98962。
12. 在社区卫生工作者服务收费之前，是否需要进行首次家访？
对于 CPT 代码，在计费 CPT 代码 98960、98961 或 98962 时，不需要首次就诊。但是，在根据 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 对 CHW 服务进行计费之前，始终需要进行一次初步访问。首次就诊是HCPCS 代码描述的一部分，DHCS 无权在未获得医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的批准的情况下修改 HCPCS 代码的要求以取消首次就诊。
13.哪些类型的访视会被视为首次访视？
- 首次就诊必须使用以下 CPT（评估和管理 (E&M) 代码）之一进行计费：
- 门诊或其他门诊服务：CPT 代码 99203-99205 和 99213-99215
- 居家或住所服务：CPT 代码 99342、99344-99345 和 99348-993450
- 预防医学服务：CPT 代码 99381-99387 和 99391-99396
- 例如：Medi-Cal 会员的医生诊疗费用以 CPT 99213 计费。在就诊期间，Medi-Cal 会员的初级保健医生确定了两个未满足的社会决定因素需求，包括食品安全和交通障碍，并建议提供社区卫生工作者服务。由于 CPT 99213 是一个合格的 CPT（E&M）代码，因此它满足了后续计费 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 的首次就诊要求。
14. 推荐 CPT 代码 98960、98961 和 98962 的提供者在对 HCPCS 代码进行计费时，是否可以进行首次就诊？
虽然 DHCS 在推荐 CHW 服务（使用 CPT 代码 98960、98961 和 98962 计费）的提供者方面提供了灵活性，但只有 Medi-Cal 政策中确定的 CPT (E&M) 代码可用于计费的提供者才能在计费 HCPCS 代码时进行首次访问。DHCS 允许推荐提供者拥有一定的灵活性，包括使用 CPT 代码的非网络提供者，但这与在计费 HCPCS 代码 G0022 之前必须使用 HCPCS 代码 G0019 计费首次就诊的要求并不一致。要求对首次就诊进行 CPT（E&M）编码符合 CMS 的政策指导，并且允许 DHCS 确认在为 Medi-Cal 成员开具 HCPCS 编码 G0019 账单之前发生了首次就诊。
15. 社区卫生工作者根据《加州医疗补助计划提供者手册》的规定，代表加州医疗补助计划成员开展合理且必要的活动所花费的时间，是否可以计入当月根据 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 计费的总时间？
是的，DHCS采用了与Medicare相同的代码描述，允许对合理且必要的服务进行报销。
16. CHW 服务的现有建议能否用于 HCPCS 代码 G0019 和 G0022？
不，现行建议不能用于 HCPCS 代码 G0019 和 G0022，因为在对 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 进行计费之前，需要进行首次就诊和制定治疗计划。只有在对 CPT 代码进行计费时，才能使用现行建议。
17. HCPCS 代码 G0019 和 G0022 能否用于司法介入 (JI) 服务？
不。仅 CPT 代码 98960、98961 和 98962 可用于为 JI 服务提供的 CHW 服务。
18. DHCS 是否计划公布 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 的标准化 Medi-Cal 报销率？
目前，Medi-Cal 尚未制定按服务收费 (FFS) 的报销率（即 Medi-Cal 费率页面上的报销率）。因此，在 DHCS 的 Medi-Cal FFS 计费系统中，它的价格为 0.00 美元，因此“按报告”报销。这意味着，提交 Medi-Cal FFS 索赔的 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 的提供商还需要提交成本文件，以便 DHCS 的财政中介机构可以手动定价。有关“按报告计费”的更多信息，请参阅 Medi-Cal 提供商手册中的 CMS-1500 特殊计费说明部分。DHCS 正在积极与 CMS 合作，以确保与 HCPCS 代码 G0019 和 G0022 相关的费率获得批准。一旦 CMS 批准，DHCS 将更新Medi-Cal 费率页面。
远程医疗
19. 可以使用 CPT 或 HCPCS 代码计费的 CHW 服务是否可以通过远程医疗方式提供？
请参阅《加州医疗补助计划提供者手册》中的“远程医疗方式”部分。
特殊计费方案
20. CHW 服务如何与 CalAIM 下的 Medi-Cal 管理式医疗计划提供的增强型护理管理服务相互作用？
有关一般信息，请参阅 CHW 常见问题解答中的第 10 题。
21.如果社区健康工作者 (CHW) 协助个人注册 Medi-Cal，并且该个人获得了推定资格 (PE)，那么主管 CHW 可以就这些服务收费吗？
在 PE 期间，成员将参加 Medi-Cal 按服务收费 (FFS) 计划。无论成员在 PE 期间之后是否申请或被确定符合资格并参加全范围的 Medi-Cal 计划，在 PE 期间提供的任何符合条件的 CHW 服务均可由主管提供者按照医院推定资格计划 | DHCS中概述的方式向 Medi-Cal FFS 收费。服务日期（DOS）必须在 PE 期间或加入全范围 Medi-Cal 之后，才能获得这些服务的报销。由于会员在 PE 期间参加的是 FFS，因此监督提供者在此期间不应向 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 收费。
例如：已参加医院推定资格计划的个人请求社区卫生工作者帮助其申请 Medi-Cal，而 HPE 期限于 2026 年 6 月 27 日结束。社区卫生工作者帮助个人填写表格，收集其核实信息和证明文件（2026年6月29日）。该个人于 2026 年 6 月 29 日提交了信息。后来，由于该成员的收入超过了医疗补助计划（Medi-Cal）的门槛，该县拒绝了该成员的申请。社区卫生工作者 (CHW) 于 2026 年 6 月 29 日提供的服务可以向加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 收费，因为该服务对象在接受服务期间患有肺栓塞 (PE)。
资源
22.如果我有任何疑问，可以联系谁？
监督提供者和社区卫生工作者可以提出以下问题：
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
- 如有关于 MCP 计费方面的问题，请直接联系 MCP。要查找成员的 MCP，请访问 Medi-Cal 托管医疗保健计划目录 | DHCS。
- 有关 Medi-Cal 政策和福利相关问题，请联系 DHCS 福利部门，邮箱地址为CHWBenefit@dhcs.ca.gov 。