质量保留和激励计划
加州医疗保健服务部（DHCS）于 2024 日历年度（CY）启动了 "质量扣款和奖励计划"（QWI），以提高加州医保成员的医疗保健质量。该计划激励加州医疗管理计划（MCPs）提高质量指标的绩效，这些指标与DHCS 全面质量战略（CQS）和大胆目标相一致。
项目概述
QWI 计划由两部分组成：
- 质量扣留： MCP 的部分付款被扣留，并可根据关键质量指标的表现赚回。
- 质量奖励： 多边协商程序未赚回的预扣资金将用于资助该计划的奖励部分。如果医护人员能够减少差异并改善对服务不足人群的护理，则可获得额外的补助。
Medi-Cal 在 MCP 合同下的预扣和奖励安排受《联邦法规汇编》第 42 篇第 438.6 (b)(2) 和 (b)(3) 条的联邦监管，并遵循这些条款的所有要求。
每年将对该计划进行评估，并根据评估结果延长该计划。 QWI 计划符合以价值为基础的战略。它激励在临床质量、会员体验和健康公平等关键价值要素方面取得更高的绩效。
品质保留
该计划的质量预扣部分激励 MCP 在特定的管理式医疗问责套装(MCAS) 和医疗服务提供者及系统消费者评估 (CAHPS) 质量措施方面的表现。多方保健计划扣留最终认证按人头付费率的一定百分比。
多边协商程序的绩效通过以下措施来衡量：
- 控制高血压（CBP）
- 糖尿病患者血糖状况评估 (>9%) (GSD)
- 产前和产后护理：产后护理（PPC-Pst）
- 产前和产后护理：产前护理的及时性 (PPC-Pre)
- 儿童和青少年保健访视 (WCV)
- 出生后前 30 个月的儿童健康检查：15 至 30 个月（W30-2）
- 出生后前 30 个月的儿童健康检查：头 15 个月（W30-6）
- 儿童免疫状况：组合疫苗 (CIS-10)
- 青少年免疫接种 (IMA)
- CAHPS 快速获得护理：成人
- CAHPS 快速获得护理：儿童
- CAHPS 获取所需护理：成人
- CAHPS 获得所需护理：儿童
从实施 QWI 计划的产妇保健中心的最终认证按人头付费率中扣留的金额是根据下限基本按人头付费率（附加前）计算得出的，不包括所有费率单元的产妇补充付款。多方保健中心可根据各项措施的执行情况赚回被扣留的全额资金。
在 2024 财年，如果某县新开设了 MCP，而外部质量审查组织系统中目前不存在特定于 MCP 的数据，则仅在 2024 财年将其排除在计划之外。
- 预扣金额： 预扣 MCP 付款的一小部分（2024 财年为 0.5% ，2025 财年和 2026 财年为 1.0% ）。在未来几年中，健康与社会服务部可能会实施更大比例的预扣（因为在其他情况下，较高比例的预扣被认为更有效）。
- 绩效衡量标准： 采用标准化指标对医保方案的医疗质量、会员体验和健康公平性进行评估。
- 评分： 多边协商程序最多可获得 100 分。如果达到阈值分数（2024 财年为 80 分，2025 财年为 65 分，2026 财年为 85 分），则退还全额预扣款。低于 25 分的计划将获得 0% 的扣款返还。未来年份的积分门槛尚未确定，可能会提高。
- 采用特定的分数分配方法，每项质量测评的最终得分将取成绩分数或改进分数中的较高者。
- 达标：达到国家质量保证委员会（NCQA）设定的医疗保健效果数据和信息集（HEDIS）国家基准阈值即可获得积分。
达标标准（可得 10 分）
| 获得的积分
|
大于或等于第 66.67百分位数
| 10 。 0
|
大于或等于第50百分位数，小于第 66.67百分位数
| 7 。 5
|
大于或等于第 33.33百分位数，小于第50 百分位数
| 5 。 0
|
大于或等于25百分位数，小于 33.33百分位数
| 2 。 5
|
低于25百分位数
| 0 。 0
|
- 进步：根据 MCP 与上一测评年指标率相比在 NCQA HEDIS 第 90 个百分位数基准方面的差距缩小程度获得积分。
改进标准（10 分）
(差距缩小到第90个百分点）
| 获得的积分
|
大于或等于 25% 关闭间隙
| 10 。 0
|
大于或等于 20% 间隙闭合，小于 25% 间隙闭合
| 8 。 0
|
大于或等于 15% 关闭间隙，小于 20% 关闭间隙
| 6 。 0
|
大于或等于 10% 关闭间隙，小于 15% 关闭间隙
| 4 。 0
|
大于或等于 5% 关闭间隙，小于 10% 关闭间隙
| 2 。 0
|
维护/老化
| 0 。 0
|
品质激励
质量奖励旨在通过激励多级保健中心减少种族和民族差异来促进健康公平。多边协商程序未赚回的预扣资金将用于资助该计划的奖励部分。所有多边协商程序均可获得奖励金，无论其扣缴业绩如何。
付款须符合《联邦法规》第 42 卷第 438.6(b)(2) 节的要求，即奖励性付款不得超过激励安排所涵盖的参保者或服务的人头付款价值的 5%。
- 资金：未赚取的预扣资金将转用于支持这项奖励措施。
- 健康公平重点：激励措施的目标是改善历来表现较差的种族和民族群体的医疗服务。在某些情况下，所确定的种族和民族亚群体可能面临的问题并非由种族主义引起，而是在护理方面存在其他障碍。这些其他障碍可能包括地理、社会经济以及影响健康结果的其他健康社会驱动因素。
- 评分：MCP 根据其差距缩小绩效与设定的百分位数阈值（NCQA HEDIS 第 66.67百分位数）的比较情况获得分数，不设下限。
改进标准（可得 10 分）
(差距缩小到 66.67百分位数）
| 获得的积分
|
大于或等于 25% 差距缩小或比率大于或等于 66.67百分位数
| 10 。 0
|
大于或等于 20% 间隙闭合，小于 25% 间隙闭合
| 8 。 0
|
大于或等于 15% 关闭间隙，小于 20% 关闭间隙
| 6 。 0
|
大于或等于 10% 关闭间隙，小于 15% 关闭间隙
| 4 。 0
|
大于或等于 5% 关闭间隙，小于 10% 关闭间隙
| 2 。 0
|
维护/老化
| 0 。 0
|
如需了解更多信息，请查阅下面链接的方法函。
资源
