授权与声明
授权流程
所有 GHPP 诊断和治疗服务的申请都必须使用服务授权申请 (SAR) 表格提交。只有活跃的Medi-Cal提供者才能获得提供 GHPP Program服务的授权。 在 GHPP 客户的资格期内，服务可获得不同时长的授权。
提交 SAR 时的一些有用提示：
1. 服务提供商必须使用SAR 表格申请 GHPP 服务。
注意：医疗服务提供者在提交 SAR 之前应核实其是否符合 GHPP 资格。
2. 医疗服务提供者必须在提交 SAR 时提交文件以证明其医疗必要性。将填妥的 SAR 表格及相关证明文件通过传真、邮件或使用 供应商电子系统 (PEDI) 工具以电子方式 发送给 GHPP 。所需证明文件的例子包括处方、门诊就诊报告、物理治疗评估报告等。缺少佐证文件的SAR将被退回给服务提供商以获取更多信息。
3.提交给GHPP的每份SAR（可疑活动报告）都会经过医疗必要性审查。
一个。如果 SAR 获得批准，授权书副本将按照原申请的送达方式发送给提供者——无论是通过传真、邮件还是通过 PEDI 系统以电子方式发送。
b.如果 SAR 被拒绝，拒绝信的副本连同拒绝服务的理由将按照原始请求的送达方式（无论是通过传真、邮件还是通过 PEDI 系统以电子方式）发送给提供者。如果 SAR 被拒绝，您可以对拒绝决定提出上诉。请参阅常见问题解答，了解如何对拒绝决定提出申诉。
c.如果 SAR 不完整，且缺少证明医疗必要性的支持文件，GHPP 将要求提供者提交补充信息。在 GHPP 收到所需信息之前，不会对 SAR 采取进一步行动。
如何避免 GHPP 服务被拒绝
GHPP 是一个事先授权计划。 这意味着必须向 GHPP 州办公室提交服务授权请求 (SAR) 以获得所有诊断和治疗服务的批准，紧急情况除外。 紧急服务的授权申请必须在服务日期后的下一个工作日结束前提交给 GHPP。
您的请求被拒绝的最常见原因：
1.您提交了一份（追溯性）申请，要求报销您在未事先获得 GHPP 授权或批准的情况下提供的服务。
2. 您提交了一份（追溯性）申请，要求报销您向不再有资格获得 GHPP 福利或未加入 GHPP 的客户提供的服务。检查客户的 GHPP 资格：
a. 在服务点刷客户的福利识别卡。GHPP 资格与 Medi-Cal 数据库相关
b。在线访问 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS)
c.致电 GHPP (916) 713-8400
3.您提交了一份（追溯性）申请，要求赔偿您在未获得 GHPP 批准或授权的情况下向拥有其他健康保险的客户提供的服务。如果客户有其他医疗保险，GHPP 是第二付款人或最后付款人。GHPP 将涵盖Health Plan中未包含的医疗必需服务。 请查看其他保险信息以了解更多详情。
GHPP 可以支付免赔额和共同保险费用。为此，您必须事先获得 GHPP 的授权，并将授权书连同原始索赔单以及主要保险公司的福利说明 (EOB) 一起提交给财政中介机构。GHPP 不能支付 Medi-Cal 的费用份额、共同支付部分或保险费。
4.您提交的申请将用于支付Medicare Part D涵盖的服务。GHPP仅涵盖Medicare Part D明确排除在承保范围之外的、具有医疗必要性的药物。
以下药物不属于联邦医疗保险 D 部分的保障范围：
- 用于治疗厌食症、减肥或增重的药物
- 用于促进生育的药物
- 用于美容或毛发生长的药剂
- 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物
- 处方维生素和矿物质产品
- 非处方药
- 制造商寻求要求仅从制造商或其指定方购买相关测试或监测服务的门诊药品作为销售条件
- 巴比妥类药物
- 苯二氮卓类
5.您提交了一项不属于 GHPP 福利的服务申请。不在 GHPP 承保范围内的服务举例：
- 生育治疗
- 草药补充剂
- 试验性治疗
- 家居改装（如加宽门以容纳轮椅）或汽车改装（如为轮椅安装自动升降机） 6.
6.您提交的服务申请被视为非医疗必需或不符合特定计划福利的既定标准。请查看 GHPP 部分服务的其他信息。
索赔处理
提交计算机媒体报销单（CMC）是最有效的计费方法。与纸质权利要求书不同，这些权利要求书已经存在于计算机媒介中。因此，无需人工处理。由于报销申请的提交速度更快，进入报销处理系统的速度更快，付款速度也更快，因此 CMC 报销申请的提交为医疗服务提供者提供了更高的效率。如需更多信息，请参阅第 1 部分医疗服务提供者手册中的 CMC 部分，或致电电话服务中心 (TSC)，电话：(800) 541-5555。
索赔邮寄地址
California MMIS 财政中介机构
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento , CA 95605-1630
或邮寄至我们的邮政信箱：
California MMIS 财政中介机构
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PO 信箱 15700
Sacramento , CA 95852-1507
电话:(800)541-5555