授权与声明
授权流程
All requests for GHPP diagnostic and treatment services must be submitted using a Service Authorization Request (SAR) form. Only active Medi-Cal Providers may receive authorization to provide GHPP program services. Services may be authorized for varying lengths of time during the GHPP client’s eligibility period.
提交 SAR 时的一些有用提示：
1. Providers must request GHPP services using a SAR form.
Note: Providers should verify GHPP eligibility before submitting a SAR.
2. Providers are required to submit documentation to substantiate medical necessity at the time the SAR is submitted. Send the completed SAR form with supporting documentation to the GHPP via fax or mail or electronically using the Provider Electronic System (PEDI) tool. Examples of required supporting documentations include prescriptions, clinic visit reports, physical therapy evaluation reports, etc. A SAR without supporting documentation will be deferred back to the provider for additional information.
3. Each SAR submitted to the GHPP is reviewed for medical necessity.
a. If the SAR is approved, a copy of the authorization letter will be sent to the provider in accordance with the original request method of delivery- be it by fax, mail or electronically if through the PEDI system.
b. If the SAR is denied, a copy of the denial letter with the reason for denial of service will be sent to the provider in accordance with the original request method of delivery- be it by fax, mail or electronically if through the PEDI system. If the SAR is denied, you may appeal the denial. Please see Frequently Asked Questions on how to appeal a denial.
c. If the SAR is incomplete and lacks supporting documentation to substantiate medical necessity, the GHPP will request the provider to submit additional information. There will be no further action on the SAR until the GHPP receives requested information.
如何避免 GHPP 服务被拒绝
GHPP 是一个事先授权计划。 这意味着必须向 GHPP 州办公室提交服务授权请求 (SAR) 以获得所有诊断和治疗服务的批准，紧急情况除外。 紧急服务的授权申请必须在服务日期后的下一个工作日结束前提交给 GHPP。
您的请求被拒绝的最常见原因：
1.您提交了一份（追溯性）申请，要求报销您在未事先获得 GHPP 授权或批准的情况下提供的服务。
2. 您提交了一份（追溯性）申请，要求报销您向不再有资格获得 GHPP 福利或未加入 GHPP 的客户提供的服务。检查客户的 GHPP 资格：
a. 在服务点刷客户的福利识别卡。GHPP 资格与 Medi-Cal 数据库相关
b。在线访问 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS)
c.致电 GHPP (916) 713-8400
3.您提交了一份（追溯性）申请，要求赔偿您在未获得 GHPP 批准或授权的情况下向拥有其他健康保险的客户提供的服务。如果客户有其他医疗保险，GHPP 是第二付款人或最后付款人。GHPP 将涵盖Health Plan中未包含的医疗必需服务。 请查看其他保险信息以了解更多详情。
GHPP 可以支付免赔额和共同保险费用。为此，您必须事先获得 GHPP 的授权，并将授权书连同原始索赔单以及主要保险公司的福利说明 (EOB) 一起提交给财政中介机构。GHPP 不能支付 Medi-Cal 的费用份额、共同支付部分或保险费。
4.您提交的申请将用于支付Medicare Part D涵盖的服务。GHPP仅涵盖Medicare Part D明确排除在承保范围之外的、具有医疗必要性的药物。
以下药物不属于联邦医疗保险 D 部分的保障范围：
- 用于治疗厌食症、减肥或增重的药物
- 用于促进生育的药物
- 用于美容或毛发生长的药剂
- 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物
- 处方维生素和矿物质产品
- 非处方药
- 制造商寻求要求仅从制造商或其指定方购买相关测试或监测服务的门诊药品作为销售条件
- 巴比妥类药物
- 苯二氮卓类
5.您提交了一项不属于 GHPP 福利的服务申请。不在 GHPP 承保范围内的服务举例：
- 生育治疗
- 草药补充剂
- 试验性治疗
- 家居改装（如加宽门以容纳轮椅）或汽车改装（如为轮椅安装自动升降机） 6.
6.您提交的服务申请被视为非医疗必需或不符合特定计划福利的既定标准。请查看 GHPP 部分服务的其他信息。
索赔处理
提交计算机媒体报销单（CMC）是最有效的计费方法。与纸质权利要求书不同，这些权利要求书已经存在于计算机媒介中。因此，无需人工处理。由于报销申请的提交速度更快，进入报销处理系统的速度更快，付款速度也更快，因此 CMC 报销申请的提交为医疗服务提供者提供了更高的效率。如需更多信息，请参阅第 1 部分医疗服务提供者手册中的 CMC 部分，或致电电话服务中心 (TSC)，电话：(800) 541-5555。
索赔邮寄地址
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
or to our PO Box:
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
P.O. Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507
电话:(800)541-5555