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如何避免拒绝​​ 

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申请 GHPP 福利时的有用工具​​ 

授权流程​​ 

 所有 GHPP 诊断和治疗 服务申请 必须使用 服务授权申请表 (SAR) 提交。只有活跃的 加州医疗保险提供 方可获得提供 GHPP 计划服务的授权。在 GHPP 客户的资格期限内，可授权提供不同时间长度的服务。​​ 

提交 SAR 时的一些有用提示：​​ 

1. 提供商必须使用SAR 表格申请 GHPP 服务​​ 。​​ 
   注意：提供商应在提交 SAR 之前验证 GHPP 资格。​​ 
   
2. 提供者必须在提交 SAR 时提交文件以证明医疗必要性。通过传真或邮寄或使用 提供商电子系统 (PEDI) 工具以电子方式 将填妥的 SAR 表格连同支持文件一起发送至 GHPP 。所需证明文件的例子包括处方、诊所就诊报告、物理治疗评估报告等。没有支持文件的 SAR 将被退回给提供商以获取更多信息。
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3. 提交给 GHPP 的每个 SAR 都会接受医疗必要性的审查。​​ 
1. 如果 SAR 获得批准，授权书的副本将按照原始请求的交付方式发送给提供商 - 可以通过传真、邮寄或通过 PEDI 系统以电子方式发送。​​ 
2. 如果 SAR 被拒绝，则将根据原始请求的交付方式（可以通过传真、邮寄或通过 PEDI 系统以电子方式）向提供商发送拒绝信的副本以及拒绝服务的原因。如果 SAR 被拒绝，您可以提出上诉。请参阅常见问题解答，了解如何对拒绝提出上诉。​​ 
3. 如果 SAR 不完整且缺乏证明医疗必要性的支持文件，GHPP 将要求提供者提交更多信息。 在 GHPP 收到所要求的信息之前，不会对 SAR 采取进一步行动。​​  

您的请求被拒绝的最常见原因：​​ 

1. 您提交了一份请求（追溯性）来提供一项服务，但该服务并未事先获得 GHPP 的授权或批准。​​ 
   
2. 您提交了一份请求（追溯），要求提供一项您向不再有资格获得 GHPP 福利或未加入 GHPP 的客户提供的服务。通过以下方式检查客户是否符合 GHPP 资格：​​ 
1. 在服务点刷客户的福利识别卡。 GHPP 资格与 Medi-Cal 数据库相关​​ 
2. 在线访问 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS)​​ 
3. 致电 GHPP（916）713-8400​​  
   
3. 您提交了一份请求（追溯），要求为拥有其他健康保险的客户提供有关您在未经 GHPP 批准或授权的情况下提供的服务。 如果客户有其他医疗保险，GHPP 是次要付款人或最后付款人。 GHPP 将承保健康计划中未包括的必要医疗服务。 请参阅其他保险以了解更多信息。
   ​​ GHPP 可以支付免赔额和共同保险。 为此，您必须事先获得 GHPP 的授权，并将授权连同原始索赔以及主要保险公司的福利说明 (EOB) 一起提交给财政中介机构。 GHPP 无法支付 Medi-Cal 的费用份额、共同支付或保险费。
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4. 您提交了 Medicare Part D 承保服务的请求。GHPP 仅承保 Medicare Part D 明确排除在承保范围之外的医疗必需药物。​​ 

以下药物不属于联邦医疗保险 D 部分的保障范围：​​ 

• 用于治疗厌食症、减肥或增重的药物​​ 
• 用于促进生育的药物​​ 
• 用于美容或毛发生长的药剂​​ 
• 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物​​ 
• 处方维生素和矿物质产品​​ 
• 非处方药​​ 
• 制造商寻求要求仅从制造商或其指定方购买相关测试或监测服务的门诊药品作为销售条件​​ 
• 巴比妥类药物​​ 
• 苯二氮卓类​​ 

5. 您提交的服务请求不属于 GHPP 福利。 服务示例  GHPP 不涵盖：​​ 
• 生育治疗​​ 
• 草药补充剂​​ 
• 实验性治疗​​ 
• 家居改造（例如加宽门以容纳轮椅）或汽车改造（例如为轮椅安装自动升降装置）​​ 
6. 您提交的服务请求被认为不是医疗必需的或不符合为特定计划福利设立的标准。 请查看一些 GHPP 服务的附加信息。​​ 

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