加州听力保护计划表格​​ 

由于收到的报告数量众多，您将不会收到报告已收到的确认。 请仅使用听力保护计划 (HCP) 表格。 有关电子邮件、传真或邮寄说明，请参阅下面列出的邮寄说明。​​   

要查看或保存表格到您的计算机，您必须安装 Adobe Acrobat。 如果您没有 Adobe Acrobat Reader，可以从Adobe 网站（不是 DHCS）免费下载最新版本的 Acrobat Reader。​​   

HCP 表格 — 请仅使用下面提供的州 HCP 表格​​ 

• 听力测试年度报告 PM 100 (pdf)
  此表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送至 HCP。请参阅以下说明。​​ 
• 听力筛查请求豁免 PM 359 (pdf)
  请注意：此表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送至 HCP。请参阅以下说明。​​ 
• 学校听力师注册申请表 DHCS 101 (pdf)
  ** 请注意：此表格包含机密信息和/或需要原始签名。
  此表格需要邮寄至下面列出的HCP 地址。​​ 
• 拟提供听力测试服务的机构注册 PM 210 (pdf)
  ** 请注意：此表格包含机密信息和/或需要原始签名。
  此表格需要邮寄至下面列出的HCP 地址。​​ 

如果保存或通过电子邮件发送表单​​ 

1. 该表格是 PDF 表格，您必须安装 Adobe Acrobat Reader。 如果您没有 Adobe Acrobat Reader，可以从Adobe 网站（不是 DHCS）免费下载最新版本。​​  
2. 在表单中输入学区名称，保存并关闭表单​​ 
3. 重新打开表单以确保您的数据和/或更改已保存​​ 
4. 在表格中输入您的数据​​  
5. 保存并关闭表单​​ 
6. 在通过电子邮件发送表格之前，请检查表格以确保所有数据均已保存​​ 
7. 将表格通过电子邮件发送至下面列出的 HCP 电子邮件地址​​ 
8. 请仅使用本网站提供的 HCP 表格​​ 
9. 请注意：只有 PM 100 和 PM 359 表格可以通过电子邮件或传真发送。 所有其他需要原始签名和/或包含机密信息的表格均须邮寄至下面列出的地址。​​  

邮寄说明​​ 

• 电子邮件: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov请注意：只有 PM 100 和/或 PM 359 表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送。 所有其他表格均需要原始签名和/或包含机密信息，并且必须邮寄至下面列出的 HCP 地址。​​ 
• 传真：(916) 323-5316 - 请注意：只有 PM 100 和/或 PM 359 表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送。 所有其他表格均需要原始签名和/或包含机密信息，并且必须邮寄至下面列出的 HCP 地址。​​ 
• 邮寄：** 所有表格均可邮寄至下面列出的 HCP 地址。​​  

听力保护计划
儿童医疗服务
卫生保健部
PO Box 997413, MS 8102
萨克拉门托, CA 95899-7413​​