加州听力保护计划表格
由于收到的报告数量庞大，您将不会收到报告接收确认信息。请仅使用听力保护Program （HCP）表格。 有关电子邮件、传真或邮寄说明，请参阅下面列出的邮寄说明。
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医疗保健专业人员表格——请仅使用下方提供的州医疗保健专业人员表格。
- 听力测试年度报告 PM 100 (pdf)
此表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送给 HCP。请参考以下
说明。 - 听力筛查申请豁免 PM 359 (pdf)
请注意：此表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送给 HCP。请参考以下
说明。 - 学校听力测试员注册申请表 DHCS 101 （pdf）
**请注意：此表格包含机密信息和/或需要亲笔签名。
需要将此表格邮寄至下方列出的
HCP 地址。 - 拟提供听力测试服务的机构注册表 PM 210 (pdf)
**请注意：此表格包含机密信息和/或需要亲笔签名。
需要将此表格邮寄至下方列出的
HCP 地址。
如果保存或通过电子邮件发送表单
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website .
- 在表单中输入学区名称，保存并关闭表单
- 请重新打开表单，以确保您的数据和/或更改已保存。
- 请在表格中输入您的数据
- 保存并关闭表单
- 在通过电子邮件发送表格之前，请检查表格以确保所有数据均已保存
- 请将表格发送至下方列出的HCP电子邮件地址。
- 请仅使用本网站提供的HCP表格。
- 请注意：只有 PM 100 和 PM 359 表格可以通过电子邮件或传真发送。所有其他需要亲笔签名和/或包含机密信息的表格，必须邮寄到以下地址。
邮寄说明
- 电子邮件： hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov请注意：只有 PM 100 和/或 PM 359 表格可以通过电子邮件、传真或邮寄方式发送。所有其他表格均需本人亲笔签名和/或包含机密信息，必须邮寄至下方列出的 HCP 地址。
- 传真： (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- 邮件：** 所有表格均可邮寄至以下列出的HCP地址。
听力保护Program
儿童医疗服务
Department of Health Care Services
邮政信箱 Box 997413, MS 8102
Sacramento , CA 95899-7413