提供商常见问题解答 (FAQ)​​ 

已更新于 8 月1 、 2025​​ 

以下常见问题解答为 Medi-Cal 提供者提供有关 CGT 访问模式的更多指导和说明。随着Department of Health Care Services (DHCS)收到更多问题，本常见问题解答将进行更新。 有关 CGT 准入模式的一般信息，请参阅常见问题解答。
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一般的​​ 

Medi-Cal 的 CGT 接入模型将涵盖哪些药物？​​ 
Medi-Cal 的 CGT 准入模式将涵盖 CMS 确定的两种经联邦食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于治疗 SCD 的 CGT 药物。其中包括由Vertex Pharmaceuticals, Inc.生产的CASGEVY ™和由bluebird bio, Inc.生产的
™
我何时可以开始根据 Medi-Cal 的 CGT 准入模式对 CGT SCD 药物进行收费？
已注册的医疗服务提供者可以开始为符合条件的 Medi-Cal 会员提供 LYFGENIA，服务日期为7 月1或之后， 2025日。
已注册的医疗服务提供者可于 2025 年10 月1 日或之后开始为符合条件的 Medi-Cal 会员提供 CASGEVY 服务
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合格​​ 

谁有资格参与 Medi-Cal 的 CGT 访问模型？​​ 
要符合 Medi-Cal 的 CGT 准入模式资格，Medi-Cal 会员必须满足以下所有条件：​​ 

• 有记录的 SCD 医学诊断；​​ 

• 在接受 CGT 药物治疗时，积极加入全范围的 Medi-Cal（注意：Medi-Cal 管理式医疗和按服务收费 (FFS) 成员均有资格接受 CGT 治疗）；​​ 

• 以 Medi-Cal 作为主要付款人；​​ 

• 从参与计划的医疗服务提供者处获得两种 CGT 药物中的一种；并且​​ 

• 满足所有已发布的 Medi-Cal 政策和 CGT 访问模型要求。​​ 

• 如需了解更多信息，请参阅承保范围标准，包括事先授权要求，这些标准可在本网站上在线查阅。​​ 

好处​​ 

根据 Medi-Cal 的 CGT 获取模式，我必须提供哪些福利？​​ 

根据 CGT 访问模型，提供商负责提供以下内容：​​ 

• 两种治疗 SCD 的 CGT 药物之一​​ 

• Vertex Pharmaceuticals, Inc. 的 CASGEVY​​ 
  

• 蓝鸟生物公司 (bluebird bio, Inc.) 的 LYFGENIA​​ 
  

生育力保存服务​​ 

• 作为 CGT SCD 药物报销的一部分，医疗服务提供者必须承保：​​ 

• 对于符合条件的会员，最多可进行三轮生殖材料的收集和保存，最长可保存十五年。​​ 

• 如果有必要接受生育力保存服务，还可以报销符合条件的住宿、餐饮和旅行费用。​​ 

Medi-Cal 的 CGT 使用模式不要求我提供哪些福利？​​ 
医疗服务提供者只需提供两种 CGT SCD 药物中的一种，并在需要时提供生育力保存服务（如上所述）。除此之外，所有其他医疗和非医疗服务均不在 CGT 准入模式的涵盖范围内，将根据 Medi-Cal 会员的资格提供和报销，具体如下：​​ 

• Medi-Cal FFS：FFS 提供者必须直接向 DHCS 提供所有其他与 CGT 相关的医疗和非医疗服务，包括交通（不包括药物费用、生育力保存费用以及获得上述生育力保存服务所需的合格住宿、餐饮和旅行费用）。​​ 
  

• Medi-Cal Managed Care ：会员的Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 负责护理协调，并协助获得两种 CGT 镰状细胞病药物中的一种。 有关 Medi-Cal MCP 护理协调和其他要求的更多信息，请查看 DHCS 网站上适用的《所有计划信函》。此外，Medi-Cal MCP 必须涵盖所有其他与 CGT 相关的医疗和非医疗服务，包括交通（不包括药物费用、生育力保存费用以及接受生育力保存服务所需的合格住宿、餐饮和旅行费用，如上所述）。​​ 

我如何将我的患者与服务联系起来？​​ 
如果您的患者对接受 LYFGENIA 治疗感兴趣，我的 bluebird 支持团队可提供患者导航员，他们可以帮助您和您的患者探讨基因疗法是否是一种选择，指导您的患者完成治疗步骤，并在此过程中为他们联系有帮助的人员和资源。您的患者可以自行填写Program注册表。 或者，您可以代表患者填写Program注册表，我的 bluebird 支持团队将联系您的患者，解释该Program并确认他们是否有兴趣加入。 DHCS指出
我的蓝鸟支持服务是免费的，而且您没有
接受CGT SCD治疗。如果您已为您的患者开具 CASGEVY 处方，您的患者可以通过Vertex Connects患者支持计划注册，该计划将为他们分配一名病例经理，该病例经理将在整个 CGT 治疗过程中为他们提供帮助。个案经理还会协助协调 CASGEVY 的订单下达、血液分离术的安排、运输和物流，在生产过程中提供有关患者基因治疗状态的更新，并解决问题。DHCS 指出，无需注册 Vertex Connects 患者支持即可获得 CASGEVY。但是，要获得个案管理服务并确定是否有资格参加某些Program ，需要填写完整的 Vertex Connects 注册表。 患者经医疗团队处方接受 CASGEVY 治疗后，将收到 Vertex Connects 会员注册表格。
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计费​​ 

CGT SCD 药物如何计费？​​ 
所有 CGT 药物的索赔必须使用适当的计费代码（J3392 或 J3394）直接向 DHCS 开具账单，并使用 CMS-1500（或 837P/I 电子等效表格）提交医疗索赔。​​ 

• 有关如何填写 CMS-1500 表格（或 837P/I 电子版表格）的更多信息，请参阅《供应商手册》中的“CMS-1500 填写指南 (cms comp)” 、 “CMS-1500 计费技巧 (cms tips)” 、 “CMS-1500 提交和时效性说明 (cms sub)”以及“CMS-1500 特殊计费说明 (cms spec)”
  。​​ 

CGT SCD 药物是否脱离了管理式医疗服务体系？​​ 

是的，仅用于治疗 SCD 的 CGT 药物不在医疗管理体系内，这意味着 Medi-Cal MCP 不负责 CGT SCD 药物（或生育力保存费用）。这意味着医疗服务提供者不应向 Medi-Cal MCP 提交 CGT 药物报销申请。所有 CGT SCD 药物索赔必须直接提交给 DHCS，并将 CGT SCD 药物费用与任何相关的非医疗或医疗住院费用分开。然后，医疗服务提供者将直接向加州医疗保健服务部 (DHCS) 提交一份 CGT SCD 药物报销申请，并向适用的加州医疗补助计划 (Medi-Cal MCP) 提交另一份单独的申请，用于报销任何相关的非医疗或医疗住院费用。但是请注意，Medi-Cal MCP 仍需承担因其他经 FDA 批准的非 SCD 适应症而
的 CGT 药物费用，以及与 CGT 药物相关的任何非医疗或医疗
。CGT SCD药物是否不纳入住院治疗的诊断相关分组（DRG）报销机制？
是的，SCD 药物不包含在住院治疗的 DRG 报销方法中。这意味着提交 CGT SCD 药物索赔的供应商必须将 CGT SCD 药物费用与任何相关的非医疗或医疗住院费用分开。然后，医疗服务提供者将直接向加州医疗保健服务部 (DHCS) 提交一份 CGT SCD 药物报销申请，并向适用的加州医疗补助计划 (Medi-Cal MCP) 提交另一份单独的申请，用于报销任何相关的非医疗或医疗住院费用。DHCS近期发布了州计划修正案（SPA）25-0022
公开通知。​​ 

How are CGT SCD medications reimbursed?’​​ 

HCPCS 代码 J3392 和 J3394 没有已备案的 Medi-Cal FFS 费率。因此，这些代码是“按报告”支付的，这意味着供应商必须在提交报销申请时附上发票。有关“按报告计费”的更多信息，请参阅CMS-1500 特殊计费说明（cms spec）。 Medi-Cal补助计划提供者手册》章节。
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国际血液和骨髓移植中心（CIBMTR）研究要求​​ 

治疗中心在 CGT 访问模型研究中负责什么？​​ 治疗中心将负责联系患者
征求其参与CIBMTR研究数据库方案
同意
本研究将遵循该方案，并根据CGT准入模式研究要求向CIBMTR提交数据。治疗中心可以在哪里找到有关 CGT 准入模式研究的信息？
CIBMTR成员中心将直接从CIBMTR收到有关CGT准入模式研究
信息。​​ 

反馈​​ 

Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?​​ 
关于 Medi-Cal 的 CGT 准入模式的信息可在 DHCS 网站上找到， 如下： 也可以通过电子邮件向 DHCS 提交反馈、问题和 为 dhcscgt@dhcs.ca.gov




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