提供商常见问题解答 (FAQ)​​  

已更新于 8 月1 、 2025​​ 

以下常见问题解答为 Medi-Cal 提供商提供了有关 CGT 访问模型的更多指导和说明。随着卫生保健服务部 (DHCS) 收到更多问题，此常见问题解答将会更新。有关 CGT 访问模型的一般信息，请参阅常见问题解答。
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一般的​​  

Medi-Cal 的 CGT 接入模型将涵盖哪些药物？​​  
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc. 

When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model? 
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
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合格​​  

谁有资格参与 Medi-Cal 的 CGT 访问模型？​​  
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:​​  

• 有记录的 SCD 医学诊断；​​  

• 在接受 CGT 药物治疗时，积极加入全范围的 Medi-Cal（注意：Medi-Cal 管理式医疗和按服务收费 (FFS) 成员均有资格接受 CGT 治疗）；​​  

• 以 Medi-Cal 作为主要付款人；​​  

• 从参与计划的医疗服务提供者处获得两种 CGT 药物中的一种；并且​​  

• 满足所有已发布的 Medi-Cal 政策和 CGT 访问模型要求。​​ 

• 欲了解更多信息，请参阅覆盖标准（包括事先授权要求），这些内容可在本网站在线查阅。​​ 

好处​​  

根据 Medi-Cal 的 CGT 获取模式，我必须提供哪些福利？​​  

根据 CGT 访问模型，提供商负责提供以下内容：​​ 

• 两种治疗 SCD 的 CGT 药物之一​​   

• Vertex Pharmaceuticals, Inc. 的 CASGEVY​​ 
  

• LYFGENIA 由 bluebird bio, Inc. 提供​​  
  

生育力保存服务​​  

• 作为 CGT SCD 药物报销的一部分，医疗服务提供者必须承保：​​  

• 对于符合条件的会员，最多可进行三轮生殖材料的收集和保存，最长可保存十五年。​​  

• 如果有必要接受生育力保存服务，还可以报销符合条件的住宿、餐饮和旅行费用。​​    

Medi-Cal 的 CGT 使用模式不要求我提供哪些福利？​​  
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:​​ 

• Medi-Cal FFS：FFS 提供商必须直接向 DHCS 提供并收取所有其他医疗和非医疗 CGT 相关服务的费用，包括交通费用（除上述接受生育力保存服务所需的药品费用、生育力保存费用以及合格的住宿、餐饮和旅行费用外）。​​ 
  

• Medi-Cal Managed Care:  The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).​​ 

我如何将我的患者与服务联系起来？​​ 
如果您的患者有兴趣接受 LYFGENIA 治疗，我的青鸟支持中心将提供 "患者导航员"（Patient Navigators）服务，他们可以帮助您和您的患者探索基因疗法是否是一种选择，指导您的患者完成治疗步骤，并在治疗过程中为他们联系有用的人和资源。 您的病人可直接自行填写计划注册表。或者，您也可以代表患者填写计划注册表，我的青鸟支持人员会联系您的患者，向他们解释计划并确认他们是否有兴趣注册。 DHCS 指出，我的青鸟支持是免费提供的，而且没有义务推进 CGT SCD 治疗。

如果您为患者开具了 CASGEVY 处方，您的患者可以注册Vertex Connects患者支持服务，通过该服务，他们将被指派一名个案经理，作为他们整个 CGT 旅程的资源。个案经理还帮助协调 CASGEVY 的下单、无细胞疗法的时间安排、运输和物流，在生产过程中提供患者基因治疗的最新状态，并排除故障。DHCS 指出，参加 Vertex Connects 患者支持计划不是接受 CASGEVY 的必要条件。但是，要获得个案管理服务和确定某些计划的资格，需要填写完整的 Vertex Connects 注册表。一旦医疗团队为会员开具 CASGEVY 治疗处方，会员将收到一份 Vertex Connects 注册表。
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计费​​  

CGT SCD 药物如何计费？​​  
所有 CGT 药物索赔必须使用适当的计费代码（J3392 或 J3394）直接向 DHCS 计费，并使用 CMS-1500（或 837P/I 电子等效表格）提交医疗索赔。​​ 

• 有关如何填写 CMS-1500 表格（或 837P/I 电子等效表格）的更多信息，请参阅《提供商手册》中的CMS-1500 填写（cms comp） 、 CMS-1500 计费提示（cms tips） 、 CMS-1500 提交和及时性说明（cms sub）以及CMS-1500 特殊计费说明（cms spec）部分。
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CGT SCD 药物是否脱离了管理式医疗服务体系？​​ 

是的，仅用于 SCD 适应症的 CGT 药物不属于管理式医疗保健服务体系，这意味着 Medi-Cal MCP 不负责 CGT SCD 药物（或生育力保存费用）。这意味着提供商不应向 Medi-Cal MCP 提交 CGT 药物报销索赔。所有 CGT SCD 药物索赔必须直接提交给 DHCS，DHCS 将 CGT SCD 药物费用与任何相关的非医疗或医疗住院费用分开。然后，服务提供者将直接向 DHCS 提交一份 CGT SCD 药物报销申请，并向适用的 Medi-Cal MCP 提交另一份单独的申请，以支付任何相关的非医疗或医疗住院费用。但是，请注意，Medi-Cal MCP 仍需对其他经 FDA 批准的非 SCD 适应症的 CGT 药物以及与 CGT 药物相关的任何非医疗或医疗费用承担合同和财务责任。

CGT SCD 药物是否从住院治疗的诊断相关组 (DRG) 报销方法中分离出来？
是的，SCD 药物是从住院 DRG 报销方法中分离出来的。这意味着提交 CGT SCD 药物索赔的提供商必须将 CGT SCD 药物费用与任何相关的非医疗或医疗住院费用分开。然后，服务提供者将直接向 DHCS 提交一份 CGT SCD 药物报销申请，并向适用的 Medi-Cal MCP 提交另一份单独的申请，以支付任何相关的非医疗或医疗住院费用。DHCS 最近发布了关于州计划修正案 (SPA) 25-0022 的公告。
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How are CGT SCD medications reimbursed?’​​ 

HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
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国际血液和骨髓移植中心（CIBMTR）研究要求​​   

治疗中心在 CGT 访问模型研究中负责什么？​​ 
治疗中心将负责联系患者，征求他们同意参与 CIBMTR 研究数据库协议（本研究将根据该协议进行管理），并根据 CGT 访问模型研究要求向 CIBMTR 提交数据。

治疗中心可以在哪里找到有关 CGT 访问模型研究的信息？
CIBMTR 成员中心将直接从 CIBMTR 收到有关 CGT 访问模型研究的信息。
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反馈​​   

Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?​​  
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov. 

 


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