细胞和基因治疗获取模型
背景
Department of Health Care Services (DHCS)于 3 月11 、 2025申请加入联邦Medicare和Medicaid服务中心 (CMS)的细胞和基因治疗 (CGT) 准入模式。 DHCS 已获得 CMS 的正式批准，并于 3 月 5 日、6 日被 Medi-Cal 的 CGT 准入模式接纳。252025
该模型旨在改善和简化 Medi-Cal 成员在按服务收费 (FFS) 和管理式医疗服务系统中获取改变生活的 CGT 药物的机会，以应对罕见和严重疾病。为了符合 CMS 的要求，CGT 访问模型的初始重点将放在为 Medi-Cal 成员提供专门批准用于治疗镰状细胞病的细胞和基因疗法的保险。这包括以下疗法：
- CASGEVY 由 Vertex Pharmaceuticals, Inc. 开发 – 自 10 月 1、2025 起生效。
- bluebird bio, Inc. 的 LYFGENIA – 自 7 月 1、2025 起生效。
通过促进更好地获取这些 CGT 药物，Medi-Cal 成员有望获得更好的健康状况和生活质量。DHCS 预计，随着时间的推移，可能会增加针对其他罕见和严重疾病的 CGT 药物，然后政策也会相应更新。
Medi-Cal 会员的 CGT 治疗历程
会员接受治疗的旅程可能包括以下内容：
- 与血液学家和其他专家的咨询
- 治疗中心的综合评估包括身体需求、行为健康需求和社会支持需求
- 为正在接受治疗的会员和家人协调护理和支持服务
- 为准备接受 CGT 而进行的疾病管理
- 生育力保存服务
- 基因治疗输注和恢复服务
- 治疗后后续护理
CGT 准入模式涵盖的福利和服务
根据 CGT 访问模型，以下费用可得到涵盖：
- 两种治疗 SCD 的 CGT 药物之一
- Vertex Pharmaceuticals, Inc. 的 CASGEVY
- Bluebird bio, Inc. 的 LYFGENIA
- 生育力保存服务
- 药品制造商为符合条件的会员提供最多三轮生殖材料的收集和保存，最长十五年的储存时间。
- 如果有必要接受生育力保存服务，还可以报销符合条件的住宿、餐饮和旅行费用。
CGT 接入模型资格
要符合 Medi-Cal 的 CGT 访问模型的资格，Medi-Cal 成员必须具有 SCD 的记录医学诊断、在接受治疗时积极加入 Medi-Cal、以 Medi-Cal 作为其主要付款人、从参与提供商处获得两个 CGT 中的一个，并满足已发布的 Medi-Cal 政策和所有 CGT 访问模型要求。欲了解更多信息，请参阅 Medi-Cal 的承保范围和报销政策。
获得CGT治疗
Medi-Cal FFS：
- Medi-Cal FFS 会员应咨询其治疗医疗保健提供者以获取有关 CGT 资格以及根据 Medi-Cal 的 CGT 访问模型获得 CGT 治疗的信息。
Medi-Cal 管理式医疗：
- Medi-Cal 管理式医疗会员应咨询其治疗提供者或联系其指定的 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP)，以获取有关 Medi-Cal 的 CGT 访问模型下可用的 CGT 药物的更多信息。
- Medi-Cal MCP 负责护理协调并协助其成员获取两种 CGT 镰状细胞病药物中的一种。
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- 每个Medi-Cal MCP 都设有负责一般咨询的联系人，可以在Medi-Cal Managed Care Health Plan目录中找到。
- 请注意，通过 Medi-Cal 的 CGT 访问模型承保的两种 CGT 药物是从 Medi-Cal MCP 合同中“分离出来的”，这意味着它们不是由 Medi-Cal MCP 提供，而是由 Medi-Cal FFS 提供商提供，这些提供商可能是也可能不是 Medi-Cal MCP 网络的一部分，并且直接向 DHCS 收费并由其支付。