细胞和基因治疗获取模型
背景
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
该模型旨在改善和简化 Medi-Cal 成员在按服务收费 (FFS) 和管理式医疗服务系统中获取改变生活的 CGT 药物的机会，以应对罕见和严重疾病。为了符合 CMS 的要求，CGT 访问模型的初始重点将放在为 Medi-Cal 成员提供专门批准用于治疗镰状细胞病的细胞和基因疗法的保险。这包括以下疗法：
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
通过促进更好地获取这些 CGT 药物，Medi-Cal 成员有望获得更好的健康状况和生活质量。DHCS 预计，随着时间的推移，可能会增加针对其他罕见和严重疾病的 CGT 药物，然后政策也会相应更新。
Medi-Cal 会员的 CGT 治疗历程
会员接受治疗的旅程可能包括以下内容：
- 与血液学家和其他专家的咨询
- 治疗中心的综合评估包括身体需求、行为健康需求和社会支持需求
- 为正在接受治疗的会员和家人协调护理和支持服务
- 为准备接受 CGT 而进行的疾病管理
- 生育力保存服务
- 基因治疗输注和恢复服务
- 治疗后后续护理
CGT 准入模式涵盖的福利和服务
根据 CGT 访问模型，以下费用可得到涵盖：
- 两种治疗 SCD 的 CGT 药物之一
- Vertex Pharmaceuticals, Inc. 的 CASGEVY
- Bluebird bio, Inc. 的 LYFGENIA
- 生育力保存服务
- 药品制造商为符合条件的会员提供最多三轮生殖材料的收集和保存，最长十五年的储存时间。
- 如果有必要接受生育力保存服务，还可以报销符合条件的住宿、餐饮和旅行费用。
CGT 接入模型资格
要符合 Medi-Cal 的 CGT 访问模型的资格，Medi-Cal 成员必须具有 SCD 的记录医学诊断、在接受治疗时积极加入 Medi-Cal、以 Medi-Cal 作为其主要付款人、从参与提供商处获得两个 CGT 中的一个，并满足已发布的 Medi-Cal 政策和所有 CGT 访问模型要求。欲了解更多信息，请参阅 Medi-Cal 的承保范围和报销政策。
获得CGT治疗
Medi-Cal FFS：
- Medi-Cal FFS 会员应咨询其治疗医疗保健提供者以获取有关 CGT 资格以及根据 Medi-Cal 的 CGT 访问模型获得 CGT 治疗的信息。
Medi-Cal 管理式医疗：
- Medi-Cal 管理式医疗会员应咨询其治疗提供者或联系其指定的 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP)，以获取有关 Medi-Cal 的 CGT 访问模型下可用的 CGT 药物的更多信息。
- Medi-Cal MCP 负责护理协调并协助其成员获取两种 CGT 镰状细胞病药物中的一种。
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- 请注意，通过 Medi-Cal 的 CGT 访问模型承保的两种 CGT 药物是从 Medi-Cal MCP 合同中“分离出来的”，这意味着它们不是由 Medi-Cal MCP 提供，而是由 Medi-Cal FFS 提供商提供，这些提供商可能是也可能不是 Medi-Cal MCP 网络的一部分，并且直接向 DHCS 收费并由其支付。