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细胞和基因治疗（CGT）获取模式​​ 

提供商常见问题解答 (FAQ)​​  

已更新于 8 月1 、 2025​​ 

以下常见问题解答为 Medi-Cal 提供商提供了有关 CGT 访问模型的更多指导和说明。随着卫生保健服务部 (DHCS) 收到更多问题，此常见问题解答将会更新。有关 CGT 访问模型的一般信息，请参阅常见问题解答。
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一般的​​  

Medi-Cal 的 CGT 接入模型将涵盖哪些药物？​​  
Medi-Cal 的 CGT 访问模型将涵盖 CMS 确定的两种经联邦食品药品监督管理局 (FDA) 批准的用于治疗 SCD 的 CGT 药物。其中包括由 Vertex Pharmaceuticals, Inc. 生产的 CASGEVY ™和由 bluebird bio, Inc. 生产的 LYFGENIA ™

我什么时候可以开始根据 Medi-Cal 的 CGT 访问模型为 CGT SCD 药物计费？
已注册的提供商可开始向符合条件的 Medi-Cal 会员提供 LYFGENIA，服务日期为7 月1至2025或之后。
已注册的提供商可开始向符合条件的 Medi-Cal 会员提供 CASGEVY，服务日期为 2025 年10 月1 日或之后。
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合格​​  

谁有资格参与 Medi-Cal 的 CGT 访问模型？​​  
要符合 Medi-Cal 的 CGT 访问模式的资格，Medi-Cal 会员必须满足以下所有条件：​​  

  • 有记录的 SCD 医学诊断；​​  

  • 在接受 CGT 药物治疗时，积极加入全范围的 Medi-Cal（注意：Medi-Cal 管理式医疗和按服务收费 (FFS) 成员均有资格接受 CGT 治疗）；​​  

  • 以 Medi-Cal 作为主要付款人；​​  

  • 从参与计划的医疗服务提供者处获得两种 CGT 药物中的一种；并且​​  

  • 满足所有已发布的 Medi-Cal 政策和 CGT 访问模型要求。​​ 

    • 欲了解更多信息，请参阅覆盖标准（包括事先授权要求），这些内容可在本网站在线查阅。​​ 

好处​​  

根据 Medi-Cal 的 CGT 访问模型，我需要提供哪些福利？​​  

根据 CGT 访问模型，提供商负责提供以下内容：​​ 

  • 两种治疗 SCD 的 CGT 药物之一​​   

    • Vertex Pharmaceuticals, Inc. 的 CASGEVY​​ 

    • LYFGENIA 由 bluebird bio, Inc. 提供​​  

生育力保存服务​​  

  • 作为 CGT SCD 药物报销的一部分，医疗服务提供者必须承保：​​  

    • 对于符合条件的会员，最多可进行三轮生殖材料的收集和保存，最长可保存十五年。​​  

    • 如果有必要接受生育力保存服务，还可以报销符合条件的住宿、餐饮和旅行费用。​​    

根据 Medi-Cal 的 CGT 访问模型，我不需要提供哪些福利？​​  
提供者仅需要提供两种 CGT SCD 药物中的一种，并且如果需要，还提供生育力保存服务（如上所述）。除此之外，所有其他医疗和非医疗服务均不属于 CGT 访问模式的承保范围，并将根据 Medi-Cal 会员的资格提供和承保，如下所示：​​ 

  • Medi-Cal FFS：FFS 提供商必须直接向 DHCS 提供并收取所有其他医疗和非医疗 CGT 相关服务的费用，包括交通费用（除上述接受生育力保存服务所需的药品费用、生育力保存费用以及合格的住宿、餐饮和旅行费用外）。​​ 

  • Medi-Cal 管理式医疗：会员的 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 负责护理协调并协助获取两种 CGT 镰状细胞病药物中的一种。有关 Medi-Cal MCP 护理协调和其他要求的更多信息，请查看 DHCS 网站上适用的所有计划信函。此外，Medi-Cal MCP 必须涵盖所有其他医疗和非医疗 CGT 相关服务，包括交通费用（除上述接受生育力保存服务所需的药品费用、生育力保存费用以及合格的住宿、餐饮和旅行费用外）。​​ 

我如何将我的患者与服务联系起来？​​ 
如果您的患者有兴趣接受 LYFGENIA 治疗，我的蓝鸟支持提供患者导航员，他们可以帮助您和您的患者探索基因疗法是否是一种选择，指导您的患者完成治疗步骤，并在此过程中将他们与有帮助的人和资源联系起来。您的患者可以自行直接填写计划注册表。或者，您可以代表患者填写计划注册表，我的蓝鸟支持人员将联系您的患者，解释该计划并确认他们有兴趣注册。DHCS 指出，我的 Bluebird 支持是免费提供的，并且没有义务继续进行 CGT SCD 治疗。

如果您已为患者开了 CASGEVY，您的患者可以加入Vertex Connects患者支持计划，通过该计划，他们将被分配一名病例经理，该病例经理将在整个 CGT 旅程中作为资源。病例经理还帮助协调 CASGEVY 的订单、血液分离、运输和物流安排、在制造过程中提供患者基因治疗状态的最新信息以及解决问题。DHCS 指出，无需注册 Vertex Connects Patient Support 即可获得 CASGEVY。但是，需要填写完整的 Vertex Connects 注册表才能接收案例管理服务并确定是否有资格享受某些计划服务。一旦医疗团队为会员开出 CASGEVY 治疗方案，会员将收到一份 Vertex Connects 登记表。
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计费​​  

CGT SCD 药物如何计费？​​  
所有 CGT 药物索赔必须使用适当的计费代码（J3392 或 J3394）直接向 DHCS 计费，并使用 CMS-1500（或 837P/I 电子等效表格）提交医疗索赔。​​ 

CGT SCD 药物是否脱离了管理式医疗服务体系？​​ 

是的，仅用于 SCD 适应症的 CGT 药物不属于管理式医疗保健服务体系，这意味着 Medi-Cal MCP 不负责 CGT SCD 药物（或生育力保存费用）。这意味着提供商不应向 Medi-Cal MCP 提交 CGT 药物报销索赔。所有 CGT SCD 药物索赔必须直接提交给 DHCS，DHCS 将 CGT SCD 药物费用与任何相关的非医疗或医疗住院费用分开。然后，服务提供者将直接向 DHCS 提交一份 CGT SCD 药物报销申请，并向适用的 Medi-Cal MCP 提交另一份单独的申请，以支付任何相关的非医疗或医疗住院费用。但是，请注意，Medi-Cal MCP 仍需对其他经 FDA 批准的非 SCD 适应症的 CGT 药物以及与 CGT 药物相关的任何非医疗或医疗费用承担合同和财务责任。

CGT SCD 药物是否从住院治疗的诊断相关组 (DRG) 报销方法中分离出来？
是的，SCD 药物是从住院 DRG 报销方法中分离出来的。这意味着提交 CGT SCD 药物索赔的提供商必须将 CGT SCD 药物费用与任何相关的非医疗或医疗住院费用分开。然后，服务提供者将直接向 DHCS 提交一份 CGT SCD 药物报销申请，并向适用的 Medi-Cal MCP 提交另一份单独的申请，以支付任何相关的非医疗或医疗住院费用。DHCS 最近发布了关于州计划修正案 (SPA) 25-0022 的公告。
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CGT SCD 药物如何报销？'​​ 

HCPCS 代码 J3392 和 J3394 未建立 Medi-Cal FFS 费率。因此，这些代码是“按报告”支付的，这意味着提供商必须提交发票以及报销索赔。有关“按报告”计费的更多信息，请参阅CMS-1500 特殊计费说明（CMS 规范） Medi-Cal 提供者手册的部分。
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国际血液和骨髓移植中心（CIBMTR）研究要求​​   

治疗中心在 CGT 访问模型研究中负责什么？​​ 
治疗中心将负责联系患者，征求他们同意参与 CIBMTR 研究数据库协议（本研究将根据该协议进行管理），并根据 CGT 访问模型研究要求向 CIBMTR 提交数据。

治疗中心可以在哪里找到有关 CGT 访问模型研究的信息？
CIBMTR 成员中心将直接从 CIBMTR 收到有关 CGT 访问模型研究的信息。
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反馈​​   

提供商可以在哪里了解有关 Medi-Cal 的 CGT 访问模型的更多信息和/或提供反馈？​​  
有关 Medi-Cal 的 CGT 访问模型的信息可在DHCS 网站上找到，网址为以下链接：反馈、问题和评论也可通过电子邮件提交给 DHCS，地址为dhcscgt@dhcs.ca.gov 。




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上次修改日期： 8/4/2025 3:31 PM​​