模块 1：枢纽的功能
第 1 部分：概述
模块 1 描述了枢纽功能示例，并重点介绍了加州现有的枢纽，以展示枢纽如何促进加州医疗管理计划 (MCP) 和医疗服务提供者之间的联系。
阅读模块 1 后，加州医疗保险多边协商程序和中心将更好地了解
- 可发挥枢纽作用的组织。
- 集线器提供的功能示例。
- 目前在加利福尼亚州运行的中心示例。
模块 1 主要收获
- 中心是集中管理 Medi-Cal 提供者行政职能的实体，以满足与健康相关的社会需求 (HRSN)
- 许多类型的组织都可以发挥枢纽的作用。
- 枢纽中心提供的功能因组织而异，最终由多方保健计划、医疗服务提供者和枢纽中心讨论决定。
注：中心在现有的 Medi-Cal 托管护理合同结构内运作，DHCS 不对中心组织进行认证。更多信息请参见模块 2。
第 2 部分：枢纽组织和职能示例
枢纽组织示例
可充当枢纽的实体包括但不限于
- 社区组织（CBOs）
- 县卫生部门
- 行政服务机构（ASO）/第三方管理机构（TPA）/管理服务机构（MSO）
- 独立医师协会（IPA）
- 医疗团体
- 联邦合格保健中心（FQHC）联盟
- 非营利组织
- 营利组织
示例中心功能
中心提供的功能因机构而异，最终由 MCP、提供方和中心讨论决定。虽然许多中心与医保中心直接签订合同，但也有一些中心向服务提供的下游机构提供集中服务。除行政职能外，一些中心还为 Medi-Cal 会员提供直接服务。
下表 1 列出了枢纽提供的功能示例。除这些功能外，许多中心还提供其他服务，包括但不限于先进的运营标准化、技术能力（如综合电子健康记录 (EHR)）、会员参与以及向 Medi-Cal 会员提供直接服务。
集中化的提供商签约和网络管理
支持集中签约和网络管理，如
- 与多个提供商组织签订合同。
- 为提供商组织提供就绪和入职支持。
- 参与、招聘和管理网络，确保向整个网络的成员提供高质量的服务，包括通过参与式管理结构让提供商参与进来。
- 通过提供培训和技术援助，提高提供方的能力。
- 促进医保方案、医疗服务提供者和社区组织之间的合作，以协调医疗服务的提供并促进健康公平。
简化 Medi-Cal 直接服务提供者的付款业务
支持为签约供应商提供高效的账单和付款流程，例如
- 支持签约提供商提交合规的电子报销单。
- 简化提供商计费和支付流程。
数据基础设施
支持 MCP 数据收集和报告活动及要求，如
- 提供支持转介管理和服务数据收集的软件/平台。
- 集中数据管理功能，支持数据合规、分析和报告。
- 促进伙伴组织之间的数据共享，推动跨部门合作。
绩效和质量管理
支持多边协商进程开展绩效监测和改进活动，如
- 建立质量和绩效衡量标准、绩效监测系统以及质量保证工具和流程。
- 提供旨在提高质量和护理水平的临床支持和培训。
- 促进同行学习机会，推动跨部门合作。
第 3 部分：枢纽聚焦
目前在California运营的枢纽提供一系列功能和附加服务。 图 1 重点介绍了作为枢纽的组织，这些组织与一个或多个 MCP 和提供商签订了现有合同或业务伙伴协议 (BAA)，以支持提供 Medi-Cal 福利。有关中心的更多信息，包括目前在加州运营的中心示例，请参阅California医疗保健基金会 (CHCF) 出版物《探索新兴的Medi-Cal社区护理中心》 。
图 1：枢纽聚光灯
Los Angeles县利用现有的县级基础设施，包括护理管理系统和转诊管理流程，向县级系统内符合条件的Medi-Cal会员提供 ECM 和社区支持服务。 该县与所有六个县级 MCP 签订合同，负责管理社区支持服务；并与两个县级 MCP 签订合同，负责管理 ECM 服务。该Program最初依靠 H 号提案和全人护理试点等举措的资金进行编织和混合，并通过激励支付Program和提供医疗服务、转变医疗能力和基础设施转型、扩展和发展计划的新投资以及包括 H/A 号提案和CalAIM社区支持在内的持续编织资金得以维持。
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health是一个非营利性区域联盟，为北California六个县的社区卫生中心提供支持。 Aliados Health 自 2023 年起作为行政服务实体运营，与 MCP 签订了 BAA，并与 13 个组织（包括医疗中心、地方政府和社区社会服务提供商）签订了合同，提供 ECM 和/或社区支持服务，以支持入职、培训、文档、发票、报告、质量监督、审计和宣传。Aliados 正在为 Medi-Cal CHW 福利开发类似的配套服务。