模块 1：枢纽的功能
第 1 部分：概述
模块 1 描述了枢纽功能示例，并重点介绍了加州现有的枢纽，以展示枢纽如何促进加州医疗管理计划 (MCP) 和医疗服务提供者之间的联系。
阅读模块 1 后，加州医疗保险多边协商程序和中心将更好地了解
- 可发挥枢纽作用的组织。
- 集线器提供的功能示例。
- 目前在加利福尼亚州运行的中心示例。
模块 1 主要收获
- 中心是集中管理 Medi-Cal 提供者行政职能的实体，以满足与健康相关的社会需求 (HRSN)
- 许多类型的组织都可以发挥枢纽的作用。
- 枢纽中心提供的功能因组织而异，最终由多方保健计划、医疗服务提供者和枢纽中心讨论决定。
注：中心在现有的 Medi-Cal 托管护理合同结构内运作，DHCS 不对中心组织进行认证。更多信息请参见模块 2。
第 2 部分：枢纽组织和职能示例
枢纽组织示例
可充当枢纽的实体包括但不限于
- 社区组织（CBOs）
- 县卫生部门
- 行政服务机构（ASO）/第三方管理机构（TPA）/管理服务机构（MSO）
- 独立医师协会（IPA）
- 医疗团体
- 联邦合格保健中心（FQHC）联盟
- 非营利组织
- 营利组织
示例中心功能
中心提供的功能因机构而异，最终由 MCP、提供方和中心讨论决定。虽然许多中心与医保中心直接签订合同，但也有一些中心向服务提供的下游机构提供集中服务。除行政职能外，一些中心还为 Medi-Cal 会员提供直接服务。
下表 1 列出了枢纽提供的功能示例。除这些功能外，许多中心还提供其他服务，包括但不限于先进的运营标准化、技术能力（如综合电子健康记录 (EHR)）、会员参与以及向 Medi-Cal 会员提供直接服务。
集中化的提供商签约和网络管理
支持集中签约和网络管理，如
- 与多个提供商组织签订合同。
- 为提供商组织提供就绪和入职支持。
- 参与、招聘和管理网络，确保向整个网络的成员提供高质量的服务，包括通过参与式管理结构让提供商参与进来。
- 通过提供培训和技术援助，提高提供方的能力。
- 促进医保方案、医疗服务提供者和社区组织之间的合作，以协调医疗服务的提供并促进健康公平。
简化 Medi-Cal 直接服务提供者的付款业务
支持为签约供应商提供高效的账单和付款流程，例如
- 支持签约提供商提交合规的电子报销单。
- 简化提供商计费和支付流程。
数据基础设施
支持 MCP 数据收集和报告活动及要求，如
- 提供支持转介管理和服务数据收集的软件/平台。
- 集中数据管理功能，支持数据合规、分析和报告。
- 促进伙伴组织之间的数据共享，推动跨部门合作。
绩效和质量管理
支持多边协商进程开展绩效监测和改进活动，如
- 建立质量和绩效衡量标准、绩效监测系统以及质量保证工具和流程。
- 提供旨在提高质量和护理水平的临床支持和培训。
- 促进同行学习机会，推动跨部门合作。
第 3 部分：枢纽聚焦
目前在California运营的枢纽提供一系列功能和附加服务。 图 1 重点介绍了作为枢纽的组织，这些组织与一个或多个 MCP 和提供商签订了现有合同或业务伙伴协议 (BAA)，以支持提供 Medi-Cal 福利。有关中心的更多信息，包括目前在加州运营的中心示例，请参阅California医疗保健基金会 (CHCF) 出版物《探索新兴的Medi-Cal社区护理中心》 。
图 1：枢纽聚光灯
Los Angeles县利用现有的县级基础设施，包括护理管理系统和转诊管理流程，向县级系统内符合条件的Medi-Cal会员提供 ECM 和社区支持服务。 该县与所有六个县级 MCP 签订合同，负责管理社区支持服务；并与两个县级 MCP 签订合同，负责管理 ECM 服务。该Program最初依靠 H 号提案和全人护理试点等举措的资金进行编织和混合，并通过激励支付Program和提供医疗服务、转变医疗能力和基础设施转型、扩展和发展计划的新投资以及包括 H/A 号提案和CalAIM社区支持在内的持续编织资金得以维持。
南California综合健康伙伴 (IHP)是一个临床整合的联邦合格医疗中心网络，在Riverside和San Diego县提供 ECM 服务。 IHP 与三家当地 MCP 签订合同，集中管理其网络内 FQHC 的合同、转诊、索赔、计费和培训。作为一家承担风险的组织，IHP 致力于提高质量指标和会员成果。
Aliados Health是一个非营利性区域联盟，为北California六个县的社区卫生中心提供支持。 Aliados Health 自 2023 年起作为行政服务实体运营，与 MCP 签订了 BAA，并与 13 个组织（包括医疗中心、地方政府和社区社会服务提供商）签订了合同，提供 ECM 和/或社区支持服务，以支持入职、培训、文档、发票、报告、质量监督、审计和宣传。Aliados 正在为 Medi-Cal CHW 福利开发类似的配套服务。