懷孕及產後過渡期護理服務政策常見問題解答
一般過渡期照護服務 (TCS) 提供
問題 1：為什麼 DHCS 為懷孕和產後會員制定兩種類別（高強度和中等強度）的 TCS？懷孕或產後會員是否可被視為低風險？
自 2024 年 1 月起，DHCS 將所有懷孕及產後會員歸類為高風險，但 MCP 的回饋突顯了此普遍方法的挑戰。為了應對這種情況，並與我們更廣泛的生育護理途徑承諾保持一致，DHCS 制定了高強度和中等強度的懷孕和產後 TCS 類別（「懷孕和產後 TCS」），這些類別有不同的要求，以更好地滿足 Medi Cal 會員懷孕和產後的特殊需求。妊娠和產後 TCS 類別是更廣泛的生育護理路徑工作的一部分，旨在降低孕產婦發病率和死亡率。由於孕婦和產後婦女的脆弱性較高，所有孕婦和產後婦女都將接受中等或高強度的 TCS；低風險 TCS 類別不適用於該族群。即使 MCP 的 RSST 演算法將懷孕或產後成員歸類為低風險，所有懷孕和產後成員也必須接受至少中等強度的懷孕和產後 TCS。
Q2：哪個實體可以作為中等強度 TCS 的「護理協調實體」？
DHCS 鼓勵 MCP 與其現有的圍產期醫療服務提供者網絡簽約，作為中度強度 TCS 的護理協調實體。這可以包括有能力執行規定任務的任何類型的實體，包括懷孕提供者辦公室/診所，例如產科醫師、家庭醫師、註冊助產士、執照助產士和/或婦產科醫師或醫院/醫療照護系統。我們鼓勵 MCPs 更新與合格網絡提供者的合約，將中等強度的 TCS 服務納入其中，並必須提供適當的訓練、技術協助或其他資源，以確保成功。雖然 MCP 可與合格的醫療服務提供者簽訂中度強度 TCS 合約，但必須為每位會員指派單一的照護協調實體，負責確保完成所有中度強度照護協調活動。照護協調實體可使用多位員工而非單一接觸點提供此服務。MCP 必須對其簽約的實體進行監督和監控，以確保根據 PHM 政策指南忠實地實施中等強度的 TCS。
問題 3：當會員加入或與未簽約提供 TCS 的社區懷孕照護協調計畫／提供者合作時，對懷孕和產後服務的 TCS 有何期望？
DHCS 希望 TCS 護理經理（高強度）或護理協調實體（中度強度）是負責確保完成所有 TCS 要求（包括分娩支援清單）的單一實體或個人，但這些要求可與現有的社區合作夥伴合作完成/實現。
因此，如果社區組織已完成核對表項目（例如：...會員加入 WIC），TCS 護理經理或護理協調實體應直接與該機構確認。這可確保會員的服務得到驗證，並避免重複。
Q4：DHCS 如何定義“疑似嚴重的精神健康或物質使用障礙 (SUD)”，從而使成員有資格根據行為健康標準獲得高強度懷孕和產後 TCS？
根據行為健康轉型 (BHT)，DHCS 已經建立了重大行為健康的定義，該定義使用索賠和遭遇資料以及其他管理資料來識別「疑似重大心理健康或物質使用障礙」的會員。符合此定義的成員將在Medi-Cal Connect中被識別出來，並帶有表明該個人有重大行為健康需求的標記。當 Medi-Cal Connect 中提供此標誌時，計劃必須使用此標誌來識別符合此定義的成員。在標記可用之前，醫療服務提供者 (MCP) 可以依靠自己的索賠資料（包括使用情況、診斷和藥物）來識別已知或疑似患有嚴重精神健康狀況或藥物濫用障礙的成員，並可自行決定採用自己的方法。
Q5：如果高強度或中等強度會員拒絕過渡照護服務，後續預期為何？
會員可以拒絕與 TCS 護理經理合作；但是，MCP 仍然負責所有聯邦和州規定的出院護理協調工作。這包括審查出院指導，並與醫療機構、初級保健醫生和其他提供者協調後續護理。被歸類為「高強度」的成員需要在出院或懷孕結束後的 7 天內接受外展服務，而中等強度的成員需要在 21 天內接受外展服務。
如果成員最初拒絕服務，但風險等級從中等強度增加到高強度，或者曾經是高強度但情況發生了變化（例如，非分娩住院，RSST 風險增加），則 MCP 必須再次進行外展服務以提供 TCS。此外，如果先前拒絕了 TCS，則必須在產後重新向該成員提供 TCS。即使服務被拒絕，醫療照護人員仍負責協調護理、追蹤轉診、促進提供者之間的溝通以及解決已知的成員需求。
Q6：如果無法聯繫到成員，MCP 應該如何與 TCS 進行後續溝通？
MCP 必須盡合理努力與會員互動，使用多種外聯方式，包括電話和郵件。MCP 也應使用 Medi-Cal Connect 中的縱向成員記錄 (LMR) 來識別任何其他聯絡資訊。MCP 應注意郵寄宣傳的敏感性，因為家庭成員可能不知道該成員懷孕了，而且所有郵件都必須遵守 DHCS 的合約要求。
在懷孕期間、產後或成員從中等強度過渡到高強度時，必須進行合理的聯絡。如果仍無法建立聯繫，醫療照護計劃 (MCP) 必須與出院機構、初級保健醫生 (PCP) 和任何後續提供者完成出院護理協調，並確保轉診處理。
Q7：MCP 是否有責任向妊娠期和產後 TCS 類別下的嬰兒提供 TCS（除孕婦和產後成員外）？
懷孕和產後 TCS 包括與嬰兒相關的有限支持，3 重點是幫助懷孕或產後成員確保其嬰兒參加兒童保健訪問並加入健康保險。如果嬰兒需要額外的 TCS（包括高風險 TCS）或其他照護協調和管理服務，則只有在嬰兒註冊並被 MCP 認定為符合資格的情況下，才會以會員身分直接向嬰兒提供這些服務。
Q8：如果一名成員經歷了妊娠結束事件，然後在產後 12 個月內未分娩出院，那麼 TCS 結束需要多長時間？
懷孕及產後 TCS 類別適用於懷孕期間及產後 12 個月內發生的事件（包括分娩及非分娩事件）。懷孕和產後會員必須在滿足所有需求後獲得 TCS 服務，並且至少在妊娠結束後 60 天內，或者如果會員在產後期間因分娩以外的原因入院，則在出院後 30 天內（以較晚者為準）。以下是一些範例場景：
- -會員 A 於懷孕初期入院，在懷孕期間引發高強度的懷孕和產後 TCS。之後會員 A 再次入院待產，並在產後兩天出院。TCS 將於產後 60 天結束，因為入院發生在懷孕初期，而產後 60 天是較遲的日期。
- -會員 B 發生懷孕末期事件，兩週後再次入院。會員 B 在懷孕結束 18 天後第二次出院。由於懷孕結束後的 60 天遲於第二次出院後的 30 天，因此 TCS 將持續至懷孕結束事件後的 60 天。
- -會員 C 分娩後 6 週再次入院，並在分娩後 7 週出院。會員 C 必須在第二次出院後至少 30 天內繼續接受 TCS 服務，因為最後一次出院後的 30 天晚於分娩後的 60 天。
- -會員 D 發生懷孕結束事件，並接受 TCS 服務 60 天。五個月後，該會員入院。出院時，會員 D 必須在出院日期後的至少 30 天內接受高強度的懷孕和產後技術服務。
分娩支持清單（BSC）
問題1：哪些人需要完成BSC，以及什麼樣的BSC才算完成？
BSC 必須由負責協調成員過渡護理的實體完成，該實體可以是指定的 TCS 護理經理，也可以是護理協調實體。執照工作人員（註冊護理師、執照臨床社會工作者、註冊助產士、執照助產士、醫學博士/骨科醫生）和未執照工作人員（個案經理、社區衛生工作者、導樂）均可根據其執業範圍完成和/或轉介 BSC 活動。
當所有必需的醫療、行為健康和全人支持活動都已嘗試、記錄並完成，或在無法完成時註明正當理由後，BSC 才被視為完成。BSC 的完成不僅是轉介或順利交接，還需負責實體跟進，確保會員獲得所需服務。如果所需服務不可用或會員不符合資格，MCP 應探索可用的替代方案，並協助解決交通或時間表等障礙。
如果成員在產前拒絕接受 TCS，則必須在產後或風險等級發生變化時重新提供 TCS。未滿足的平衡計分卡項目的原因必須記錄在案。
Q2：MCP 和簽約實體能否根據 PHM 政策指南中概述的內容，採用他們自己的「用戶友好型」分娩支援清單要求版本？
《分娩支持清單》列出了必需要素，但並非必須填寫的表格。MCP 及其簽約實體必須確保所有懷孕和產後會員完成 TCS 分娩支援清單上所有符合條件的項目；其必需要素不得由單一 MCP 或簽約實體修改。但是，MCP 或簽約實體可能會建立更易於使用的版本，或建立包含所有必要服務和支援的、具有更多本地特定資源的版本。DHCS 制定了一份用戶友好的分娩支持清單示例，其中包含有關服務和支持的更多詳細信息，可在 DHCS 網站上找到（鏈接在此）。DHCS 鼓勵 MCP 和簽約實體將該清單整合到現有工作流程和電子健康記錄 (EHR) 中。
Q3：如果無法透過傳統外展方式聯繫到會員，MCP 是否可以提供書面郵寄評估調查來收集分娩支援清單的資訊？
郵寄評估表可能有助於收集懷孕或產後成員的信息，但這不應是主要或唯一的宣傳方式。MCP 必須優先考慮多種外部策略和雙向溝通。計劃應利用所有可用的聯絡資訊來源，包括縱向會員記錄，並將郵寄作為其他外展工作用盡的情況。所有郵件都必須符合DHCS的要求，並考慮成員的隱私。
問題 4：當社區沒有能力接收 BSC 轉診時，MCP 或簽約實體該怎麼辦？
當社區資源不足時，MCP 不會受到懲罰。但是，醫療機構不應基於預期的容量問題而限制轉診。當服務不可用時，醫療服務提供者應：
- 如有其他替代方案，請考慮使用。
- 與當地衛生部門、縣社會服務機構和社區組織合作，以了解現有的（或合作制定的）轉診流程和優先排序方法。《家庭訪視轉介與利用聯合機構最佳實務信函》就是一個例子。
所有轉診嘗試和後續跟進情況都應記錄在案。
Q5：在對 MCP 進行審計期間，是否需要 MCP 證明成員已完成 BSC 中的每個項目？
對於簽約的中等強度 TCS，DHCS 不打算完成 BSC 的成員級監控；相反，DHCS 將審查 MCP 的政策和程序，以確保簽約實體的品質。MCP 應證明簽約實體擁有系統來確認後續工作、驗證服務交付，並確保始終滿足 TCS 的要求。MCP 應實施監督活動，包括病歷審查、抽查、會員訪談、服務完成情況監控、KPI 審查和糾正措施流程。MCP 應能在需要時從簽約實體取得 BSC 完成資訊。如果 MCP 發現承包實體未完成 BSC 要求，則應啟動糾正措施計畫。
如果高強度 TCS 外包，MCP 應該能夠證明 DHCS 成員已完成 BSC。
對於 MCP 直接提供的所有 TCS，都需要完成成員層級的 BSC。
TCS護理經理的角色與職責
問題1：TCS護理經理需要哪些專業知識？
TCS護理經理不需要是執照醫療服務提供者，但他們應該有在護理過渡期間為懷孕和產後成員提供支援的經驗。他們必須能夠：
- 與出院設施協調
- 進行出院後外展服務
- 檢討並解釋出院指導和護理計劃
- 為會員提供護理協調服務。這包括支援出院文件中確定的需求，並將成員與產後護理、兒童保健訪視、哺乳支持、WIC、家庭訪視Program 、導樂、ECM 和社區支持等服務聯繫起來。
Q2：出院機構、TCS護理經理和ECM首席護理經理的職責有何不同？
出院機構負責提供出院總結、出院須知和風險評估。TCS 護理經理或擔任該職位的 ECM 首席護理經理負責審查這些資料，確保其完整性，根據需要更新或補充護理計劃，並協調任何其他轉診。這些角色是互補的：機構負責制定出院文件，而護理經理負責確保這些文件得到審查，並在必要時進行完善，並用於支持護理的順利過渡。
產科合併症指數
問題1：是否有關於如何計算產科合併症指數（OCI）的指導？
OCI 是一種孕產婦風險評估工具，它將合併症/狀況轉化為單一分數（0-45），分數越高表示發生嚴重孕產婦疾病 (SMM) 的風險越大。這些合併症/疾病可以對應到理賠資料；醫療管理機構應使用現有的理賠資料計算會員的 OCI 評分。每個條件都有一個加權值；總分是這些值的總和。OCI 得分超過 6 分的成員符合高強度懷孕和產後 TCS 的標準，並應接受相應的服務。OCI 評分低於 6 分且不符合 PHM 政策指南中概述的任何其他高強度妊娠或產後 TCS 標準的成員應接受中等強度妊娠和產後 TCS。
OCI 評分源自 ICD-10 臨床診斷代碼，應使用診斷資料而非授權記錄進行計算。當有提供者完成的 OCI 評分可用時，鼓勵計劃從圍產期機構獲取該評分；否則，可以根據索賠中的 ICD-10 代碼計算 OCI。
請使用 CMQCC 網站上的 OCI 資源，以了解 MCPs 的相關資訊：過渡期護理服務 (TCS) 學習協作 | California孕產婦品質護理協作
Q2：何時需要計算 OCI 以評估會員是否符合高強度妊娠和產後 TCS 的資格？
OCI 必須在首次確定會員懷孕時開始計算。之後，已符合高強度 TCS 標準的會員應繼續接受高強度 TCS，而不需 MCP 重新計算 OCI。對於不符合高強度 TCS 標準的所有其他會員（即接受中度強度 TCS 者），在確認任何包含在 OCI 內的新診斷時，以及在分娩或懷孕結束時，應重新計算 OCI。
Q3：如果與 OCI 相關的索賠資料不完整或索賠提交延遲，MCP 應該如何處理？
DHCS 鼓勵 MCP 與其簽約的醫療服務提供者（包括圍產期醫療服務提供者和醫院）合作，這些提供者可能在其臨床實踐中使用 OCI，以建立與計劃共享 OCI 評分的方法。（這可以透過即時資料交換，或對於任何大於 6 的 OCI 評分，透過必要的轉診或通知來實現）。對於未使用或未計算 OCI 的情況，DHCS 希望 MCP 及時使用他們收到的資料。DHCS 承認數據可能不完整，且索賠數據與臨床數據相比存在滯後；但是，DHCS 希望 MCP 能夠按照數據交換框架 (DxF) 要求 APL-12 及時使用他們收到的數據。
RSST
Q1：如果 RSST 包含 OCI 的組成部分，為什麼我們需要同時使用兩者來確定 TCS 分類？
RSST 依賴歷史索賠數據，這些數據可能存在 3-6 個月的滯後，因此 RSST 無法即時檢測懷孕或更新的診斷結果。OCI 使用目前的 ICD-10 診斷來衡量目前的妊娠風險。由於 MCP 在 DHCS 之前收到就診數據，因此 MCP 等級的 OCI 計算有助於更及時地識別風險。鼓勵 MCP 在有條件的情況下直接從提供者處獲取 OCI 分數，或建立流程，讓提供者在成員符合高強度 TCS 條件時通知 MCP。
Q2: Medi‑Cal 使用兩種 RSST 評分－一般評分和分娩評分。一般 RSST 評分和分娩 RSST 評分是如何使用進行 TCS 風險分層的？
如果一名成員在一般RSST或分娩 RSST 中屬於高危險群，則符合高強度 TCS 服務的標準。
帳單代碼
問題1：DHCS是否為TCS頒發計費代碼？
DHCS 不會為 TCS 發放計費代碼。MCP必須根據其合約和內部流程自行決定收費方式。