懷孕與產後常見問題​​ 

問題 1：為什麼 DHCS 為懷孕和產後會員制定兩種類別（高強度和中等強度）的 TCS？懷孕或產後會員是否可被視為低風險？​​ 

自 2024 年 1 月起，DHCS 將所有懷孕及產後會員歸類為高風險，但 MCP 的回饋突顯了此普遍方法的挑戰。為了應對這種情況，並與我們更廣泛的生育護理途徑承諾保持一致，DHCS 制定了高強度和中等強度的懷孕和產後 TCS 類別（「懷孕和產後 TCS」），這些類別有不同的要求，以更好地滿足 Medi Cal 會員懷孕和產後的特殊需求。妊娠和產後 TCS 類別是更廣泛的生育護理路徑工作的一部分，旨在降低孕產婦發病率和死亡率。由於孕婦和產後婦女的脆弱性較高，所有孕婦和產後婦女都將接受中等或高強度的 TCS；低風險 TCS 類別不適用於該族群。即使 MCP 的 RSST 演算法將懷孕或產後成員歸類為低風險，所有懷孕和產後成員也必須接受至少中等強度的懷孕和產後 TCS。​​ 

Q2：哪個實體可以作為中等強度 TCS 的「護理協調實體」？​​  

DHCS 鼓勵 MCP 與其現有的圍產期醫療服務提供者網絡簽約，作為中度強度 TCS 的護理協調實體。這可以包括有能力執行規定任務的任何類型的實體，包括懷孕提供者辦公室/診所，例如產科醫師、家庭醫師、註冊助產士、執照助產士和/或婦產科醫師或醫院/醫療照護系統。我們鼓勵 MCPs 更新與合格網絡提供者的合約，將中等強度的 TCS 服務納入其中，並必須提供適當的訓練、技術協助或其他資源，以確保成功。雖然 MCP 可與合格的醫療服務提供者簽訂中度強度 TCS 合約，但必須為每位會員指派單一的照護協調實體，負責確保完成所有中度強度照護協調活動。照護協調實體可使用多位員工而非單一接觸點提供此服務。MCP 必須對其簽約的實體進行監督和監控，以確保根據 PHM 政策指南忠實地實施中等強度的 TCS。​​ 

問題 3：當會員加入或與未簽約提供 TCS 的社區懷孕照護協調計畫／提供者合作時，對懷孕和產後服務的 TCS 有何期望？​​ 

DHCS 希望 TCS 護理經理（高強度）或護理協調實體（中度強度）是負責確保完成所有 TCS 要求（包括分娩支援清單）的單一實體或個人，但這些要求可與現有的社區合作夥伴合作完成/實現。​​  

因此，如果社區組織已完成核對表項目（例如：...會員加入 WIC），TCS 護理經理或護理協調實體應直接與該機構確認。這可確保會員的服務得到驗證，並避免重複。​​ 

問題 4： MCP 和簽約實體是否可以自行調整 PHM 政策指南中概述的「方便使用」版分娩支援清單要求？​​ 

分娩支援清單概述了所需的要素，但並非必須填寫的表格。 MCP 及其簽約實體必須確保所有懷孕和產後會員完成 TCS 生育支援清單上符合會員資格的所有項目；個別 MCP 或簽約實體不得修改其必要元素。但是，MCP 或簽約實體可能會建立一個更方便使用的版本，或一個有更多當地特定資源的版本，其中包括所有必要的服務和支援。DHCS 製作了一個方便用戶使用的分娩支援清單範例，其中包含有關服務和支援的更多詳細資訊，可在 DHCS 網站上點擊此處獲得。DHCS 鼓勵 MCP 和簽約實體將檢查清單整合並適應到現有的工作流程和電子健康記錄 (EHR)。​​  

Q5: 是否有如何計算產科併發症指數 (OCI) 的指南？​​ 

OCI 是一種孕婦風險評估工具，可將併發症/病症轉換為單一分數 (0-45)，分數越高表示孕婦嚴重發病 (SMM) 的風險越高。這些併發症／病症可對應至理賠資料；MCP 應使用現有理賠資料計算會員的 OCI 分數。每個條件都有一個加權值；總分就是這些值的總和。OCI 得分>6 的會員符合高強度懷孕和產後技術服務的標準，並應接受相應的服務。OCI 分數低於 6 分且不符合 PHM 政策指南中列出的任何其他高強度懷孕或產後服務標準的會員，應接受中等強度的懷孕和產後服務。如需計算 OCI 分數的指引，MCP 應參閱A comorbidity-based screening tool to predict severe maternal morbidity at the time of delivery(Easter et al., AJOG, Vol. I, 2009)。221，第 3 期）。​​ 

Q6：何時需要計算 OCI 以評估會員是否符合高強度妊娠和產後 TCS 的資格？​​ 

OCI 必須在首次確定會員懷孕時開始計算。之後，已符合高強度 TCS 標準的會員應繼續接受高強度 TCS，而不需 MCP 重新計算 OCI。對於不符合高強度 TCS 標準的所有其他會員（即接受中度強度 TCS 者），在確認任何包含在 OCI 內的新診斷時，以及在分娩或懷孕結束時，應重新計算 OCI。​​ 

問題 7：如果與 OCI 相關的索賠資料不完整或索賠申請延遲，MCP 應該如何處理？​​  

DHCS 鼓勵 MCP 與可能在臨床實務中使用 OCI 的合約醫療服務提供者（包括圍產期醫療服務提供者和醫院）合作，建立與計劃分享 OCI 分數的方法。(可透過即時資料交換，或針對任何 OCI 得分超過 6 分的情況，透過規定的轉介或通知進行）。對於醫療服務提供者沒有使用或計算 OCI 的情況，DHCS 希望 MCP 能及時使用他們收到的資料。DHCS 承認這可能是不完整的，而且與臨床資料相比，索賠資料具有滯後性；但是，DHCS 希望 MCP 能夠及時使用他們收到的資料，以符合資料交換架構 (DxF) 的要求 APL-12​​ 

問題 8: DHCS 如何定義「疑似嚴重精神健康或藥物使用失調 (SUD)」，使會員符合行為健康標準下的高強度懷孕及產後服務？​​  

根據行為健康轉型 (BHT)，DHCS 已經建立了重大行為健康的定義，該定義使用索賠和遭遇資料以及其他管理資料來識別「疑似重大心理健康或物質使用障礙」的會員。符合此定義的成員將在Medi-Cal Connect中被識別出來，並帶有表明該個人有重大行為健康需求的標記。當 Medi-Cal Connect 中提供此標誌時，計劃必須使用此標誌來識別符合此定義的成員。在標記可用之前，醫療服務提供者 (MCP) 可以依靠自己的索賠資料（包括使用情況、診斷和藥物）來識別已知或疑似患有嚴重精神健康狀況或藥物濫用障礙的成員，並可自行決定採用自己的方法。​​  

問題 9: MCP 是否有責任為懷孕和產後服務類別下的嬰兒提供 TCS（除了懷孕和產後會員之外）？​​  

懷孕及產後 TCS 包括與嬰兒有關的有限支援3 ，並著重於協助懷孕或產後會員確保其嬰兒參加嬰兒健康檢查及加入健康保險。如果需要為嬰兒提供額外的 TCS（包括嬰兒的高風險 TCS）或其他護理協調和管理服務，則會以會 員身份直接向嬰兒提供，前提是嬰兒已加入 MCP 並被 MCP 認定符合資格​​ 

Q10：如果一名成員經歷了妊娠結束事件，然後在產後 12 個月內未分娩出院，那麼 TCS 結束需要多長時間？​​ 

懷孕及產後 TCS 類別適用於懷孕期間及產後 12 個月內發生的事件（包括分娩及非分娩事件）。懷孕和產後會員必須在滿足所有需求後獲得 TCS 服務，並且至少在妊娠結束後 60 天內，或者如果會員在產後期間因分娩以外的原因入院，則在出院後 30 天內（以較晚者為準）。以下是一些範例場景：​​ 

• -會員 A 於懷孕初期入院，在懷孕期間引發高強度的懷孕和產後 TCS。之後會員 A 再次入院待產，並在產後兩天出院。TCS 將於產後 60 天結束，因為入院發生在懷孕初期，而產後 60 天是較遲的日期。​​ 
• -會員 B 發生懷孕末期事件，兩週後再次入院。會員 B 在懷孕結束 18 天後第二次出院。由於懷孕結束後的 60 天遲於第二次出院後的 30 天，因此 TCS 將持續至懷孕結束事件後的 60 天。​​ 
• -會員 C 分娩後 6 週再次入院，並在分娩後 7 週出院。會員 C 必須在第二次出院後至少 30 天內繼續接受 TCS 服務，因為最後一次出院後的 30 天晚於分娩後的 60 天。​​ 
• -會員 D 發生懷孕結束事件，並接受 TCS 服務 60 天。五個月後，該會員入院。出院時，會員 D 必須在出院日期後的至少 30 天內接受高強度的懷孕和產後技術服務。​​