加州醫療補助計劃社區健康工作者 (CHW) 服務常見問題 - 計費
以下常見問題為 Medi-Cal 提供者提供有關 CHW 服務的更多指導和說明。
帳單
帳單概覽
1. 社區衛生工作者應如何記錄其服務以便計費？
社區健康工作者必須記錄向 Medi-Cal 會員提供服務的日期和時間/持續時間。文件也應反映所提供服務的性質，並證明當天與會員相處的時間長短。例如，文件可能會寫道：「與該成員討論了獲取健康食品的挑戰以及改善這種情況的選擇，討論時間為 15 分鐘。協助辦理 SNAP 申請，共 30 分鐘。已將一名 Medi-Cal 會員轉介至 XYZ 食品救濟站。
此外，對於現行程序術語 (CPT) 代碼 98960、98961 和 98962，主管提供者必須在 Medi-Cal 成員的醫療記錄中記錄臨床上適當的國際疾病分類第十版臨床修訂版 (ICD-10-CM) 診斷代碼。同樣，對於 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022，主管提供者必須列出衛生保健服務部 (DHCS) 指定的允許的 ICD-10-CM 診斷代碼之一，這些代碼在 Medi-Cal 提供者手冊的社區衛生工作者 (CHW) 預防服務部分中概述。
所有文件應向主管機關開放，以支援提交的報銷申請。所有文件應在DHCS提出要求時予以查閱，或在州和/或聯邦審計時予以提供。
2. CHW 服務的計費代碼是什麼？
個人醫療補助計劃成員帳單
主管提供者在提交向個人 Medi-Cal 成員提供的涵蓋 CHW 服務的索賠時，可以使用以下現行程序術語 (CPT) 或醫療保健通用程序編碼系統 (HCPCS) 代碼，但須符合 Medi-Cal 提供者手冊中“社區健康工作者 (CHW) 預防服務”部分概述的所有以下要求：
- CPT 代碼 98960 – 此代碼可用於直接向 Medi-Cal 會員提供的任何涵蓋的 CHW 服務，也可包括護理人員/家庭成員。
- HCPCS 代碼 G0019 – 此代碼可用於在前六 (6) 個月內，持證醫療服務提供者進行首次就診後提供的任何涵蓋的 CHW 服務，其中確定了一項或多項未滿足的社會健康決定因素 (SDOH) 需求，這些需求嚴重影響或限制了持證醫療服務提供者有效診斷和治療 Medi-Cal 成員的能力。
- HCPCS 代碼 G0022 – 當需要在日曆月內（以 30 分鐘為增量）獲得額外服務時，可將此代碼與 HCPCS 代碼 G0019 結合使用。
有關特殊計費要求和其他政策限制的更多信息，請參閱 Medi-Cal 提供者手冊中的社區健康工作者 (CHW) 預防服務部分。
團體醫療補助計劃成員帳單
監督提供者在提交向兩名或兩名以上 Medi-Cal 成員在團體環境中提供的涵蓋 CHW 服務的索賠時，可以使用以下 CPT 代碼，但須符合 Medi-Cal 提供者手冊中「社區健康工作者 (CHW) 預防服務」部分概述的所有以下要求：
- CPT 代碼 98961 – 此代碼可用於向兩 (2) 至四 (4) 名 Medi-Cal 成員提供的任何涵蓋的 CHW 服務，也可包括護理人員/家庭成員。
- CPT 代碼 98962 – 此代碼可用於直接向 5 至 8 名 Medi-Cal 成員提供的任何涵蓋的 CHW 服務，也可包括護理人員/家庭成員。
3. 社區健康工作者服務計費是否需要 ICD-10-CM 診斷代碼？
是的，如同上面對第 1 點的回覆中所述，始終需要 ICD-10-CM 診斷代碼，如下所示：
- 對於 CPT 代碼 98960、98961 和 98962，醫療服務提供者必須根據其執業範圍在索賠表上列出臨床上適當的 ICD-10 診斷代碼。
- 對於 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022，醫療服務提供者必須在索賠表上列出 Medi-Cal 提供者手冊中「社區健康工作者 (CHW) 預防服務」部分概述的允許的 ICD-10-CM 診斷代碼之一，並符合其執業範圍。其中包括 ICD-10-CM 診斷代碼 Z55-60 和 Z62-65。
4. 社區衛生工作者服務計費時是否需要修飾符？
是的，所有主管人員都必須在 CPT 和 HCPCS 代碼中使用修飾符 U2 來表示 CHW 提供的服務。適當使用修飾符可以讓DHCS準確追蹤和監測CHW的使用情況。未按要求添加修改器的索賠申請可能會被拒絕。
時間、單位和頻率
5. 基於時間的 CPT 代碼（30 分鐘增量）是否有任何特殊要求？以少於 30 分鐘的頻率提供的服務是否可以計費？
DHCS 遵循美國醫學協會 CPT 專業代碼手冊的最新版本，該版本遵循基於時間的 CPT 代碼的「中點」加一分鐘規則（例如，30 分鐘）。因此，CHW 提供的服務必須至少持續 16 分鐘（即 15 分鐘的中間值加 1 分鐘），才能以一個單位（30 分鐘）計費。
提供者不能將一天（或多天）內的多個短時段合併起來以達到此閾值，因為每個單元代表一次不間斷的會話/訪問。但是，社區衛生工作者可以在一次服務期間提供多項受監管的社區衛生工作者服務，以滿足 16 分鐘的要求。
對於一天內進行多次診療/就診的醫療服務提供者，每次診療/就診必須單獨達到最低標準（大於或等於 16 分鐘），並單獨記錄。對於計費的每個單位（30 分鐘增量）也是如此。
範例 1：社區衛生工作者協助成員進行健康導航。花費 12 分鐘協助會員填寫表格並收集 Medi-Cal 資格重新確定所需的證明文件。完成後，社區衛生工作者會花 8 分鐘協助成員首次申請 CalFresh。一次療程的總時長為 20 分鐘，符合計費一個單位（30 分鐘）的要求。
例 2：社區衛生工作者提供健康教育和健康指導。花 30 分鐘指導會員定期運動、健康飲食和保持均衡飲食的重要性，並就會員如何對其飲食進行小幅調整以減少脂肪和增加蛋白質攝取量提出建議。完成後，社區衛生工作者會花 17 分鐘幫助 Medi-Cal 會員首次註冊 CalFRESH，包括快速上網搜尋資格要求並收集必要的文件。一次療程的總時長為 47 分鐘，符合計費兩堂課（60 分鐘）的要求。
6.基於時間的 HCPCS 代碼（30 分鐘增量）是否有任何特殊要求？以少於 30 分鐘的頻率提供的服務是否可以計費？
使用 G0019 和 G0022 的 CHW 服務可以在日曆月內累積。對於 HCPCS 代碼 G0019（每單位 60 分鐘），主管提供者必須記錄至少 31 分鐘才能對一個單位進行計費；記錄應反映實際花費的時間，包括開始/結束時間或總持續時間。對於 HCPCS 代碼 G0022（每單位 30 分鐘），提供者必須記錄至少 16 分鐘才能對一個單位進行計費；記錄應反映實際花費的時間，包括開始/結束時間或總持續時間。服務提供者可能會在一個月內合併多個療程。每次會議都應包含自己的開始/結束時間、涵蓋的主題和會員參與詳情。HCPCS 代碼 G0022 必須與 HCPCS 代碼 G0019 一起計費。如果 CHW 在一個日曆月內提供服務的總時間超過 90 分鐘，則 HCPCS 代碼 G0022 可以疊加（相加）。
7. 社區健康工作者每天可以為每位 Medi-Cal 會員收取服務費用的最大次數/限額是多少？
所有社區衛生工作者計費代碼均有頻率和其他政策限制，包括：
- 對於 CPT 代碼 98960、98961 和 98962，主管提供者每天最多可以向每位 Medi-Cal 成員收取兩小時（四個 30 分鐘單位）的費用，無論其是否接受 CHW 服務。
- 對於 HCPCS 代碼 G0019，主管提供者每天最多可以向每位 Medi-Cal 成員收取 60 分鐘（一個單位）的費用，無論是否接受 CHW 服務。同一主管提供者不能在同一日曆月內使用此代碼與 CPT 代碼 98960 進行計費。
- 對於 HCPCS 代碼 G0022，主管提供者每月可為每位 Medi-Cal 成員向任何 CHW 收取最多兩小時（四個 30 分鐘單位）的費用。此代碼必須始終與 HCPCS 代碼 G0019 一起使用。
對於任何頻率或其他政策限制，可透過批准治療授權申請 (TAR) 並證明醫療必要性來提供額外服務。TAR（技術評估報告）可在服務提供後提交。請注意，每日最高限額不適用於急診室提供的服務。
8. 一位社區健康工作者能否同時為超過八名 Medi-Cal 會員提供團體教育和訓練？
是的，社區健康工作者可以在小組環境中為超過八名 Medi-Cal 會員提供承保服務；但是，一次會議中 CHW 服務最多只能為八名 Medi-Cal 會員收費。該政策的目的是確保小組規模保持足夠小，以便社區健康工作者能夠有效地為小組提供服務，並使成員能夠有意義地參與其中。
例如：CHW 在周二為 8 名成員提供小組教育，並在周三為 10 名成員提供單獨的 30 分鐘小組教育。主管提供者可以使用 CPT 代碼 98962 為週二的八名成員和周三的八名成員進行收費。
索賠申請
9. 社區衛生工作者是否提交帳單申請？
不。 CHW 服務的索賠只能由 CHW 的主管提供者（已加入 Medi-Cal）提交給 Medi-Cal 成員的管理式醫療計劃，或者如果成員是按服務收費的 Medi-Cal，則直接提交給 DHCS。
10. 社區健康工作者是否需要獲得國家醫療服務提供者識別碼 (NPI) 才能為 Medi-Cal 會員提供服務？
不，社區衛生工作者目前不需要獲得國家藥物識別號碼 (NPI)。如果情況發生變化，DHCS 將在實施該要求之前通知主管服務提供者和社區健康工作者，並在需要時提供技術援助。
CPT 與 HCPCS 要求
11.使用 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 對 CHW 服務進行計費有哪些要求？
- 持證服務提供者必須在前六個月內進行首次訪視。
- 醫療服務提供者必須確定一項或多項未滿足的社會決定因素需求，這些需求限制了他們診斷或治療患者的能力。
- 治療方案必須由有執照的醫療服務提供者制定和批准，並包含 Medi-Cal 政策中規定的適用 ICD-10-CM 診斷代碼。它必須確定一項或多項未滿足的社會決定因素需求，這些需求嚴重限制了首次就診的提供者診斷或治療問題的能力。它應該包括總體目標和實現這些目標的步驟。
- 社區衛生工作者服務必須根據治療方案提供。
注意：這些要求不適用於 CPT 代碼 98960、98961 或 98962。
12. 在社區衛生工作者服務收費之前，是否需要進行首次家訪？
對於 CPT 代碼，在計費 CPT 代碼 98960、98961 或 98962 時，不需要首次就診。但是，在根據 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 對 CHW 服務進行計費之前，始終需要進行初步訪問。首次就診是HCPCS 代碼描述的一部分，DHCS 無權在未獲得醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 的批准的情況下修改 HCPCS 代碼的要求以刪除首次就診。
13.哪些類型的訪視會被視為首次訪視？
- 首次就診必須使用以下 CPT（評估和管理 (E&M) 代碼）之一進行計費：
- 門診或其他門診服務：CPT 代碼 99203-99205 和 99213-99215
- 居家或住址服務：CPT 代碼 99342、99344-99345 和 99348-993450
- 預防醫學服務：CPT 代碼 99381-99387 和 99391-99396
- 例如：Medi-Cal 會員的醫師診療費用以 CPT 99213 計費。在就診期間，Medi-Cal 會員的初級保健醫生確定了兩個未滿足的社會決定因素需求，包括食品安全和交通障礙，並建議提供社區健康工作者服務。由於 CPT 99213 是一個合格的 CPT（E&M）代碼，因此它滿足了後續計費 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 的首次就診要求。
14. 建議 CPT 代碼 98960、98961 和 98962 的提供者在對 HCPCS 代碼進行計費時，是否可以進行首次就診？
雖然 DHCS 在推薦 CHW 服務（使用 CPT 代碼 98960、98961 和 98962 計費）的提供者方面提供了靈活性，但只有 Medi-Cal 政策中確定的 CPT (E&M) 代碼可用於計費的提供者才能在計費 HCPCS 代碼時進行首次訪問。DHCS 允許推薦提供者擁有一定的靈活性，包括使用 CPT 代碼的非網路提供者，但這與在計費 HCPCS 代碼 G0022 之前必須使用 HCPCS 代碼 G0019 計費首次就診的要求並不一致。要求對首次就診進行 CPT（E&M）編碼符合 CMS 的政策指導，並且允許 DHCS 確認在為 Medi-Cal 成員開立 HCPCS 編碼 G0019 帳單之前發生了首次就診。
15. 社區衛生工作者根據《加州醫療補助計劃提供者手冊》的規定，代表加州醫療補助計劃成員開展合理且必要的活動所花費的時間，是否可以計入當月根據 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 計費的總時間？
是的，DHCS採用了與Medicare相同的代碼描述，允許對合理且必要的服務進行報銷。
16. CHW 服務的現有建議能否用於 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022？
不，現行建議不能用於 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022，因為在對 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 進行計費之前，需要進行首次就診和製定治療計劃。只有在對 CPT 代碼進行計費時，才能使用現行建議。
17. HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 能否用於司法介入 (JI) 服務？
不。僅 CPT 代碼 98960、98961 和 98962 可用於為 JI 服務提供的 CHW 服務。
18. DHCS 是否計劃公佈 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 的標準化 Medi-Cal 報銷率？
目前，Medi-Cal 尚未制定按服務收費 (FFS) 的報銷率（即 Medi-Cal 費率頁面上的報銷率）。因此，在 DHCS 的 Medi-Cal FFS 計費系統中，它的價格為 0.00 美元，因此「按報告」報銷。這意味著，提交 Medi-Cal FFS 索賠的 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 的提供者還需要提交成本文件，以便 DHCS 的財政中介機構可以手動定價。有關「按報告計費」的更多信息，請參閱 Medi-Cal 提供者手冊中的 CMS-1500 特殊計費說明部分。DHCS 正在積極與 CMS 合作，以確保與 HCPCS 代碼 G0019 和 G0022 相關的費率獲得批准。一旦 CMS 批准，DHCS 將更新Medi-Cal 費率頁面。
遠距醫療
19. 可以使用 CPT 或 HCPCS 代碼計費的 CHW 服務是否可以透過遠距醫療方式提供？
請參閱《加州醫療補助計劃提供者手冊》中的「遠距醫療方式」部分。
特殊計費方案
20. CHW 服務如何與 CalAIM 下的 Medi-Cal 管理式醫療計畫提供的增強型照護管理服務互動？
有關一般信息，請參閱 CHW 常見問題解答中的第 10 題。
21.如果社區健康工作者 (CHW) 協助個人註冊 Medi-Cal，而該個人獲得了推定資格 (PE)，那麼主管 CHW 可以就這些服務收費嗎？
在 PE 期間，會員將參加 Medi-Cal 按服務收費 (FFS) 計劃。無論成員在 PE 期間之後是否申請或被確定符合資格並參加全範圍的 Medi-Cal 計劃，在 PE 期間提供的任何符合條件的 CHW 服務均可由主管提供者按照醫院推定資格計劃 | DHCS中概述的方式向 Medi-Cal FFS 收費。服務日期（DOS）必須在 PE 期間或加入全範圍 Medi-Cal 之後，才能獲得這些服務的報銷。由於會員在 PE 期間參加的是 FFS，因此監督提供者在此期間不應向 Medi-Cal 管理式醫療計劃 (MCP) 收費。
例如：已參加醫院推定資格計畫的個人請求社區健康工作者協助其申請 Medi-Cal，而 HPE 期限於 2026 年 6 月 27 日結束。社區健康工作者幫助個人填寫表格，收集其核實資訊和證明文件（2026年6月29日）。該個人於 2026 年 6 月 29 日提交了資訊。後來，由於該成員的收入超過了醫療補助計劃（Medi-Cal）的門檻，該縣拒絕了該成員的申請。社區健康工作者 (CHW) 於 2026 年 6 月 29 日提供的服務可以向加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 收費，因為該服務對像在接受服務期間患有肺栓塞 (PE)。
資源
22.如果我有任何疑問，可以聯絡誰？
監督供應商及衞生防護中心可提出以下質詢：
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
- 如有關於 MCP 計費方面的問題，請直接聯絡 MCP。要查找成員的 MCP，請訪問 Medi-Cal 管理式保健計劃目錄 | DHCS。
- 有關 Medi-Cal 政策和福利相關問題，請聯絡 DHCS 福利部門，電子郵件地址為CHWBenefit@dhcs.ca.gov 。