細胞和基因治療（CGT）訪問模型
提供者常見問題（FAQ）
1 月 2025 更新
以下常見問題為 Medi-Cal 提供者提供有關 CGT 訪問模式的更多指導和說明。隨著Department of Health Care Services (DHCS)收到更多問題，本常見問題將進行更新。 有關 CGT 准入模式的一般信息，請參閱常見問題。
將軍
Medi-Cal 的 CGT 訪問模式將涵蓋哪些藥物？
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
合格
誰有資格參加 Medi-Cal 的 CGT 訪問模式？
要符合 Medi-Cal 的 CGT 准入模式資格，Medi-Cal 會員必須符合以下所有條件：
有證明 SCD 的醫學診斷；
在接受 CGT 藥物時積極註冊全方位 Medi-Cal 服務（注意：Medi-Cal 管理護理和服務費（FFS）會員都可能符合 CGT 治療的資格）；
將 Medi-Cal 作為主要付款人；
從參與提供者那裡接收兩種 CGT 藥物之一；以及
滿足所有已發佈的 Medi-Cal 政策和 CGT 存取模型要求。
如需了解更多信息，請參閱承保範圍標準，包括事先授權要求，這些標準可在本網站上在線查閱。
好處
根據 Medi-Cal 的 CGT Access Model，我必須提供哪些福利？
在 CGT 存取模式下，供應商負責提供以下內容：
用於 SCD 的兩種 CGT 藥物之一
維德克斯製藥股份有限公司提供的卡斯吉維
藍鳥生物股份有限公司提供的莉芬尼亞
生育保護服務
作為 CGT SCD 藥物補償的一部分，提供者必須承擔：
最多三輪生殖材料收集和保存，合資格會員最多可存放十五年。
符合條件的住宿、膳食和旅行費用，如有必要，可以獲得生育保護服務。
根據 Medi-Cal 的 CGT Access Model，我不需要提供哪些福利？
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS：FFS 提供者必須直接向 DHCS 交付並向 DHCS 付款所有其他醫療和非醫療 CGT 相關服務，包括運輸（如上述所述所需的藥物費、生育保護和符合條件的住宿、膳食和旅行費用以外）。
Medi-Cal Managed Care ：會員的Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 負責護理協調，並協助獲得兩種 CGT 鐮狀細胞病藥物中的一種。 有關 Medi-Cal MCP 護理協調和其他要求的更多信息，請查看 DHCS 網站上適用的《所有計劃信函》。此外，Medi-Cal MCP 必須涵蓋所有其他與 CGT 相關的醫療和非醫療服務，包括交通（不包括藥物費用、生育力保存費用以及接受生育力保存服務所需的合格住宿、餐飲和旅行費用，如上所述）。
如何將病人連接到服務？
如果您的病人有興趣接受 LYFGENIA，我的青鳥支援提供病人導航員，他們可以幫助您和您的病人探索基因治療是否是一種選擇，引導您的病人完成治療的步驟，並在途中為他們連結有用的人和資源。 您的患者可直接自行填寫計劃註冊表。另外，您也可以代表患者填寫計劃註冊表，我的青鳥支援人員將聯絡您的患者，向其解釋計劃內容，並確認其是否有興趣註冊。 DHCS 指出，我的青鳥支援是免費提供的，而且沒有義務繼續進行 CGT SCD 治療。
如果您已經開立 CASGEVY 給您的病患，您的病患可以註冊Vertex Connects病患支援服務，透過此服務，他們將獲指派一位個案經理，在他們的 CGT 旅程中擔任資源的角色。個案經理也會協助協調 CASGEVY 的訂單、排程、運送和物流，在製造過程中提供患者基因治療的最新狀態，並排除故障。DHCS 指出，加入 Vertex Connects Patient Support 並非接受 CASGEVY 的必要條件。但是，需要填寫完整的 Vertex Connects 登記表，才能接受個案管理服務和確定參加某些計劃的資格。一旦醫療團隊開立 CASGEVY 治療處方，會員將收到一份 Vertex Connects 註冊表格。
帳單
CGT SCD 藥物如何計費？
所有 CGT 藥物的索賠必須使用適當的計費代碼（J3392 或 J3394）直接向 DHCS 開立帳單，並使用 CMS-1500（或 837P/I 電子等效表格）提交醫療索賠。
有關如何填寫 CMS-1500 表格（或 837P/I 電子等效表格）的詳細資訊，請參閱供應商手冊中的 CMS-1500 完成 (cms 組合)、CMS-1500 帳單提示 (cms 提示)、CMS-1500 提交及及時性指示（cms 子）和 CMS-1500 特別帳單說明（cms 規格）部分。
CGT SCD 藥物是否從託管照護交付系統中打造出來？
是的，僅適用於 SCD 適應症的 CGT 藥物是從託管照護提供系統中劃出，這意味著 Medi-Cal MCP 不負責 CGT SCD 藥物（或生育保存成本）。這意味著提供者不應向 Medi-Cal MCP 提交 CGT 藥物補償申請。所有 CGT SCD 藥物申請必須直接向 DHCS 提交，該公司將 CGT SCD 藥物費用與任何相關、非醫療或醫療住院住院費用分開。接著，供應商會將一項 CGT SCD 藥物補償申請直接向 DHCS 提交，另一個獨立申請向適用的 Medi-Cal MCP 提交任何相關、非醫療或醫療住院住院費用。但是，請注意，Medi-Cal MCP 對其他 FDA 批准的非 SCD 適應症的 CGT 藥物，以及與 CGT 藥物相關的任何相關、非醫療或醫療費用相關費用，以及任何與 CGT 藥物相關的 CGT 藥物的 CGT 藥物仍然負責。
CGT SCD 藥物是否從住院住院住院的診斷相關小組（DRG）補償方法中精制？
是的，SCD 藥物是從住院住院住院的 DRG 補償方法中制定的。這意味著提交 CGT SCD 藥物申請的提供者必須將 CGT SCD 藥物費用與任何相關、非醫療或醫療住院住院費用分開。接著，供應商會將一項 CGT SCD 藥物補償申請直接向 DHCS 提交，另一個獨立申請向適用的 Medi-Cal MCP 提交任何相關、非醫療或醫療住院住院費用。DHCS 最近發布了關於國家計劃修訂（SPA）25- 0022 的公開通知。
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS 代碼 J3392 和 J3394 沒有已建立的 Medi-Cal FFS 費率記錄。因此，這些代碼是「按報告」支付的，這意味著供應商必須在提交報銷申請時附上發票。有關「按報告計費」的更多信息，請參閱CMS-1500 特殊計費說明（cms spec）。 Medi-Cal補助計劃提供者手冊》章節。
國際血骨髓移植中心 (CIBMTR) 研究要求
治療中心對 CGT 接入模型研究負責什麼？ 治療中心將負責聯繫患者
徵求其參與CIBMTR研究資料庫方案
同意
本研究將遵循該方案，並根據CGT准入模式研究要求向CIBMTR提交資料。治療中心可以在哪裡找到有關 CGT 准入模式研究的資訊？
CIBMTR成員中心將直接從CIBMTR收到有關CGT准入模式研究
資訊。
反饋
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
有關 Medi-Cal 的 CGT 訪問模式的資訊可在DHCS 網站上找到，網址如下：反饋、問題和評論也可以透過電子郵件提交給 DHCS，郵箱地址為dhcscgt@dhcs.ca.gov 。