提供者常見問題（FAQ）​​ 

1 月 2025 更新​​ 

以下常見問題為 Medi-Cal 提供者提供有關 CGT 訪問模式的更多指導和說明。隨著Department of Health Care Services (DHCS)收到更多問題，本常見問題將進行更新。 有關 CGT 准入模式的一般信息，請參閱常見問題。
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將軍​​ 

Medi-Cal 的 CGT 訪問模式將涵蓋哪些藥物？​​ 
Medi-Cal 的 CGT 准入模式將涵蓋 CMS 確定的兩種經聯邦食品藥物管理局 (FDA) 批准用於治療 SCD 的 CGT 藥物。其中包括由Vertex Pharmaceuticals, Inc.生產的CASGEVY ™和由bluebird bio, Inc.生產的
™
我何時可以開始根據 Medi-Cal 的 CGT 准入模式對 CGT SCD 藥物進行收費？
已註冊的醫療服務提供者可以開始為符合資格的 Medi-Cal 會員提供 LYFGENIA，服務日期為7 月1或之後， 2025日。
已註冊的醫療服務提供者可於 2025 年10 月1 日或之後開始為符合資格的 Medi-Cal 會員提供 CASGEVY 服務
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合格​​ 

誰有資格參加 Medi-Cal 的 CGT 訪問模式？​​ 
要符合 Medi-Cal 的 CGT 准入模式資格，Medi-Cal 會員必須符合以下所有條件：​​ 

• 有證明 SCD 的醫學診斷；​​ 

• 在接受 CGT 藥物時積極註冊全方位 Medi-Cal 服務（注意：Medi-Cal 管理護理和服務費（FFS）會員都可能符合 CGT 治療的資格）；​​ 

• 將 Medi-Cal 作為主要付款人；​​ 

• 從參與提供者那裡接收兩種 CGT 藥物之一；以及​​ 

• 滿足所有已發佈的 Medi-Cal 政策和 CGT 存取模型要求。​​ 

• 如需了解更多信息，請參閱承保範圍標準，包括事先授權要求，這些標準可在本網站上在線查閱。​​ 

好處​​ 

根據 Medi-Cal 的 CGT Access Model，我必須提供哪些福利？​​ 

在 CGT 存取模式下，供應商負責提供以下內容：​​ 

• 用於 SCD 的兩種 CGT 藥物之一​​ 

• 維德克斯製藥股份有限公司提供的卡斯吉維​​ 
  

• 藍鳥生物股份有限公司提供的莉芬尼亞​​ 
  

生育保護服務​​ 

• 作為 CGT SCD 藥物補償的一部分，提供者必須承擔：​​ 

• 最多三輪生殖材料收集和保存，合資格會員最多可存放十五年。​​ 

• 符合條件的住宿、膳食和旅行費用，如有必要，可以獲得生育保護服務。​​ 

根據 Medi-Cal 的 CGT Access Model，我不需要提供哪些福利？​​ 
醫療服務提供者只需提供兩種 CGT SCD 藥物中的一種，並在需要時提供生育力保存服務（如上所述）。除此之外，所有其他醫療和非醫療服務均不在 CGT 准入模式的涵蓋範圍內，將根據 Medi-Cal 會員的資格提供和報銷，具體如下：​​ 

• Medi-Cal FFS：FFS 提供者必須直接向 DHCS 提供所有其他與 CGT 相關的醫療和非醫療服務，包括交通（不包括藥物費用、生育力保存費用以及獲得上述生育力保存服務所需的合格住宿、餐飲和旅行費用）。​​ 
  

• Medi-Cal Managed Care ：會員的Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 負責護理協調，並協助獲得兩種 CGT 鐮狀細胞病藥物中的一種。 有關 Medi-Cal MCP 護理協調和其他要求的更多信息，請查看 DHCS 網站上適用的《所有計劃信函》。此外，Medi-Cal MCP 必須涵蓋所有其他與 CGT 相關的醫療和非醫療服務，包括交通（不包括藥物費用、生育力保存費用以及接受生育力保存服務所需的合格住宿、餐飲和旅行費用，如上所述）。​​ 

如何將病人連接到服務？​​ 
如果您的患者對接受 LYFGENIA 治療感興趣，我的 bluebird 支援團隊可提供患者導航員，他們可以幫助您和您的患者探討基因療法是否是一種選擇，指導您的患者完成治療步驟，並在此過程中為他們聯繫有幫助的人員和資源。您的患者可以自行填寫Program註冊表。 或者，您可以代表患者填寫Program註冊表，我的 bluebird 支援團隊將聯絡您的患者，解釋該Program並確認他們是否有興趣加入。 DHCS指出
我的藍鳥支援服務是免費的，而且您沒有義務繼續
CGT SCD治療。如果您已為您的患者開立 CASGEVY 處方，您的患者可以透過Vertex Connects患者支援計劃註冊，該計劃將為他們分配一名病例經理，該病例經理將在整個 CGT 治療過程中為他們提供幫助。個案經理也會協助協調 CASGEVY 的訂單下達、血液分離術的安排、運輸和物流，在生產過程中提供有關患者基因治療狀態的更新，並解決問題。DHCS 指出，無需註冊 Vertex Connects 病患支援即可獲得 CASGEVY。但是，要獲得個案管理服務並確定是否有資格參加某些Program ，需要填寫完整的 Vertex Connects 註冊表。 病患經醫療團隊處方接受 CASGEVY 治療後，將收到 Vertex Connects 會員註冊表格。
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帳單​​ 

CGT SCD 藥物如何計費？​​ 
所有 CGT 藥物的索賠必須使用適當的計費代碼（J3392 或 J3394）直接向 DHCS 開立帳單，並使用 CMS-1500（或 837P/I 電子等效表格）提交醫療索賠。​​ 

• 有關如何填寫 CMS-1500 表格（或 837P/I 電子版表格）的更多信息，請參閱《供應商手冊》中的“CMS-1500 填寫指南 (cms comp)” 、 “CMS-1500計費技巧(cms tips)” 、 “CMS-1500 提交時和spec)”
  。​​ 

CGT SCD 藥物是否從託管照護交付系統中打造出來？​​ 

是的，僅用於治療 SCD 的 CGT 藥物不在醫療管理系統內，這意味著 Medi-Cal MCP 不負責 CGT SCD 藥物（或生育力保存費用）。這意味著醫療服務提供者不應向 Medi-Cal MCP 提交 CGT 藥物報銷申請。所有 CGT SCD 藥物索賠必須直接提交給 DHCS，並將 CGT SCD 藥物費用與任何相關的非醫療或醫療住院費用分開。然後，醫療服務提供者將直接向加州醫療保健服務部 (DHCS) 提交一份 CGT SCD 藥物報銷申請，並向適用的加州醫療補助計劃 (Medi-Cal MCP) 提交另一份單獨的申請，用於報銷任何相關的非醫療或醫療住院費用。但請注意，Medi-Cal MCP 仍需承擔因其他經 FDA 批准的非 SCD 適應症而
的 CGT 藥物費用，以及與 CGT 藥物相關的任何醫療或非醫療
。CGT SCD藥物是否不納入住院治療的診斷相關分組（DRG）報銷機制？
是的，SCD 藥物不包含在住院治療的 DRG 報銷方法中。這意味著提交 CGT SCD 藥物索賠的供應商必須將 CGT SCD 藥物費用與任何相關的非醫療或醫療住院費用分開。然後，醫療服務提供者將直接向加州醫療保健服務部 (DHCS) 提交一份 CGT SCD 藥物報銷申請，並向適用的加州醫療補助計劃 (Medi-Cal MCP) 提交另一份單獨的申請，用於報銷任何相關的非醫療或醫療住院費用。DHCS近期發布了州計畫修正案（SPA）25-0022
公開通知。​​ 

CGT SCD藥物如何報銷？​​ 

HCPCS 代碼 J3392 和 J3394 沒有已建立的 Medi-Cal FFS 費率記錄。因此，這些代碼是「按報告」支付的，這意味著供應商必須在提交報銷申請時附上發票。有關「按報告計費」的更多信息，請參閱CMS-1500 特殊計費說明（cms spec）。 Medi-Cal補助計劃提供者手冊》章節。
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國際血骨髓移植中心 (CIBMTR) 研究要求​​ 

治療中心對 CGT 接入模型研究負責什麼？​​ 治療中心將負責聯繫患者
徵求其參與CIBMTR研究資料庫方案
同意
本研究將遵循該方案，並根據CGT准入模式研究要求向CIBMTR提交資料。治療中心可以在哪裡找到有關 CGT 准入模式研究的資訊？
CIBMTR成員中心將直接從CIBMTR收到有關CGT准入模式研究
資訊。​​ 

反饋​​ 

醫療服務提供者可以在哪裡了解更多關於 Medi-Cal 的 CGT 准入模式的資訊和/或提供回饋意見？​​ 
有關 Medi-Cal 的 CGT 准入模式的資訊可在 DHCS 網站上找到， 如下： 也可以透過電子郵件向 DHCS 提交回饋、問題和 郵箱 為 dhcscgt@dhcs.ca.gov




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