細胞和基因治療訪問模型
背景
Department of Health Care Services (DHCS)於 3 月11 、 2025申請加入聯邦Medicare和Medicaid服務中心 (CMS)的細胞和基因治療 (CGT) 准入模式。 DHCS 已獲得 CMS 的正式批准，並於 3 月 5 日、6 日被 Medi-Cal 的 CGT 准入模式接納。252025
該模型旨在改善和簡化 Medi-Cal 成員在服務費（FFS）和受管理護理系統中，在罕見和嚴重疾病的管理照護系統中使用改變生命的 CGT 藥物的使用。根據 CMS 要求，CGT 訪問模型的初始重點將是為 Medi-Cal 會員專門批准用於治療鐮狀細胞疾病的細胞和基因療法提供保障。這包括以下療法：
- CASGEVY 由 Vertex Pharmaceuticals, Inc. 開發 – 自 10 月 1、2025 起生效。
- bluebird bio, Inc. 的 LYFGENIA – 自 7 月 1、2025 起生效。
通過促進更好地獲得這些 CGT 藥物，Medi-Cal 成員預期將體驗改善的健康結果和生活質量。DHCS 預計可能會隨著時間推移添其他罕見和嚴重疾病的額外 CGT 藥物，然後將相應地更新政策。
Medi-Cal 會員的 CGT 治療之旅
會員接受治療的旅程可能包括以下內容：
- 與血液學學家和其他專科醫生的諮詢
- 在治療中心進行全面評估，包括身體需求，行為健康需求和社會支持需求
- 協調治療程序為成員和家庭提供護理和支持服務
- 預備 CGT 的疾病管理
- 生育保育服務
- 基因治療輸液和恢復服務
- 治療後續護理
CGT 訪問模式涵蓋的福利和服務
在 CGT 存取模型下，涵蓋下列費用：
- 用於 SCD 的兩種 CGT 藥物之一
- 維德克斯製藥股份有限公司提供的卡斯吉維
- 藍鳥生物股份有限公司提供的莉芬尼亞
- 生育保護服務
- 藥品製造商最多可承擔三輪的生殖材料收集和保存，合資格會員最多可存放十五年。
- 符合條件的住宿、膳食和旅行費用，如有必要，可以獲得生育保護服務。
CGT 訪問模式資格
為了符合 Medi-Cal 的 CGT 訪問模式的資格，Medi-Cal 成員必須具備證明 SCD 的醫療診斷，在接受治療時積極註冊 Medi-Cal，使 Medi-Cal 作為其主要付款人，從參與提供者接受兩種 CGT 之一，並符合已發佈的 Medi-Cal 政策和所有 CGT 訪問模型要求。有關更多信息，請參閱 Medi-Cal 的保障和退款政策。
使用 CGT 治療
中醫藥管理系統:
- Medi-Cal FFS 成員應諮詢其治療保健提供者，以獲取有關 CGT 資格和根據 Medi-Cal 的 CGT 接入模式下獲得 CGT 治療的信息。
醫療管理服務：
- Medi-Cal 託管護理成員應諮詢其治療提供者，或聯繫他們指定的 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP），以獲取有關 Medi-Cal CGT 訪問模型下提供的 CGT 藥物的更多信息。
- Medi-Cal MCP 負責護理協調，並幫助其成員獲得兩種 CGT 鐮狀細胞疾病藥物之一。
- 有關 Medi-Cal MCP 護理協調和其他要求的更多信息，請查看 DHCS網站上適用的《所有計劃信函》。
- 每個Medi-Cal MCP 都設有負責一般諮詢的聯絡人，可以在Medi-Cal Managed Care Health Plan目錄中找到。
- 請注意，Medi-Cal 的 CGT 接入模式涵蓋的兩種 CGT 藥物是從 Medi-Cal MCP 合同中「劃出」，這意味著它們不是由 Medi-Cal MCP 提供，而是由 Medi-Cal FFS 供應商提供，這些藥物可能是或不是 Medi-Cal MCP 網絡的一部分，並直接向 DHCS 支付。