細胞和基因治療訪問模型
背景
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
該模型旨在改善和簡化 Medi-Cal 成員在服務費（FFS）和受管理護理系統中，在罕見和嚴重疾病的管理照護系統中使用改變生命的 CGT 藥物的使用。根據 CMS 要求，CGT 訪問模型的初始重點將是為 Medi-Cal 會員專門批准用於治療鐮狀細胞疾病的細胞和基因療法提供保障。這包括以下療法：
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
通過促進更好地獲得這些 CGT 藥物，Medi-Cal 成員預期將體驗改善的健康結果和生活質量。DHCS 預計可能會隨著時間推移添其他罕見和嚴重疾病的額外 CGT 藥物，然後將相應地更新政策。
Medi-Cal 會員的 CGT 治療之旅
會員接受治療的旅程可能包括以下內容：
- 與血液學學家和其他專科醫生的諮詢
- 在治療中心進行全面評估，包括身體需求，行為健康需求和社會支持需求
- 協調治療程序為成員和家庭提供護理和支持服務
- 預備 CGT 的疾病管理
- 生育保育服務
- 基因治療輸液和恢復服務
- 治療後續護理
CGT 訪問模式涵蓋的福利和服務
在 CGT 存取模型下，涵蓋下列費用：
- 用於 SCD 的兩種 CGT 藥物之一
- 維德克斯製藥股份有限公司提供的卡斯吉維
- 藍鳥生物股份有限公司提供的莉芬尼亞
- 生育保護服務
- 藥品製造商最多可承擔三輪的生殖材料收集和保存，合資格會員最多可存放十五年。
- 符合條件的住宿、膳食和旅行費用，如有必要，可以獲得生育保護服務。
CGT 訪問模式資格
為了符合 Medi-Cal 的 CGT 訪問模式的資格，Medi-Cal 成員必須具備證明 SCD 的醫療診斷，在接受治療時積極註冊 Medi-Cal，使 Medi-Cal 作為其主要付款人，從參與提供者接受兩種 CGT 之一，並符合已發佈的 Medi-Cal 政策和所有 CGT 訪問模型要求。有關更多信息，請參閱 Medi-Cal 的保障和退款政策。
使用 CGT 治療
中醫藥管理系統:
- Medi-Cal FFS 成員應諮詢其治療保健提供者，以獲取有關 CGT 資格和根據 Medi-Cal 的 CGT 接入模式下獲得 CGT 治療的信息。
醫療管理服務：
- Medi-Cal 託管護理成員應諮詢其治療提供者，或聯繫他們指定的 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP），以獲取有關 Medi-Cal CGT 訪問模型下提供的 CGT 藥物的更多信息。
- Medi-Cal MCP 負責護理協調，並幫助其成員獲得兩種 CGT 鐮狀細胞疾病藥物之一。
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- 請注意，Medi-Cal 的 CGT 接入模式涵蓋的兩種 CGT 藥物是從 Medi-Cal MCP 合同中「劃出」，這意味著它們不是由 Medi-Cal MCP 提供，而是由 Medi-Cal FFS 供應商提供，這些藥物可能是或不是 Medi-Cal MCP 網絡的一部分，並直接向 DHCS 支付。