線上康蘭索償表格
康蘭索償包
如果您想要向 Medi-Cal 計劃要求您支付的醫療、藥房和/或牙科費用申請退款（退款），可供您（1）在線填寫並列印，或 (2) 手動打印和填寫。
康蘭聲明封包內容
完成的 Conlan 聲明封包必須包含下列所有內容：
您的 Medi-Cal 受益人身份證（BIC）的影印本。
- 付款證明。範例包括銀行取消支票的副本（正面和背面）、您支付的供應商的收據、電子付款證明或匯票副本。 在某些情況下，聲明可用於解釋、補充或支持上述文件。
對於那些需要 Medi-Cal 授權的服務，醫療或牙科提供者提供的文件，表明該服務的醫療必要性。
詳細的帳單結單，指出服務日期；以及您自行支付給供應商的服務和/或服務代碼
填妥的醫療保險索償申請表格 (DHCS 4521)
填妥的收款人資料記錄表(STD 204)
資訊發布授權（MC 220）－可選
委任授權代表(MC 382) - 選項
重要受益人參考文件
索償封包提交日期
受益人索賠申請資料必須在服務日期起 1 年內或受益人 Medi-Cal 卡簽發日期起 90 天內收到，以較晚者為準。
郵件索償封包
請將填妥的康蘭索賠申請資料郵寄至衛生保健服務部 (DHCS)：
受益人服務中心
郵政編碼 箱子一三八零八號
加利福尼亞州薩克拉門托 95813
康蘭常見問題（FAQ）
請參閱Conlan 常見問題，以獲得 Conlan 相關問題的答案。