عمليات التدقيق والتحقيقات​​ 

المهمة​​ 

مراجعات الحسابات والتحقيقات (A&I) هي وحدة نزاهة البرنامج المعينة لبرنامج ميديكيد - ميدي-كال في كاليفورنيا. A&I تتمثل مهمة في حماية وتعزيز نزاهة البرامج الصحية التي تديرها هيئة الخدمات الصحية بدبي. لتنفيذ ذلك، يقوم A&I بإجراء عمليات التدقيق المالي والامتثال، بما في ذلك مراجعات الاستخدام بعد الخدمة لمقدمي خدمات Medi-Cal بعد الدفع؛ ويجري عمليات تدقيق الامتثال والتدقيق الطبي لخطط الرعاية الطبية وطب الأسنان والرعاية الصحية السلوكية المدارة؛ ويحدد ويحقق في الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام من قبل مقدمي خدمات Medi-Cal والمستفيدين، مع التركيز على منع الاحتيال; ضمان مساءلة تمويل الرعاية الصحية الحكومي والفيدرالي من خلال استرداد المدفوعات الزائدة التي تم تحديدها؛ إجراء مراجعات في الموقع كجزء من عملية تسجيل مقدمي خدمات الرعاية الصحية في Medi-Cal؛ تقديم المساعدة الفنية (المالية والطبية) لتطوير وتعزيز البرامج الصحية لخدمات الرعاية الصحية في DHCS والسياسات ذات الصلة؛ وتقديم المساعدة الفنية والبيانات المدققة لدعم مبادرات وأهداف تمويل الرعاية الصحية مثل تحديد أسعار مقدمي الخدمات.​​ 

الأقسام​​ 

يتكون & I من الأقسام التالية وفرع الدعم الإداري.​​  

• يقوم قسم مراجعة العقود والتسجيل (CERD) بإجراء المراجعات الطبية والامتثال التي تفرضها الولاية وعمليات التدقيق للتحقق من الامتثال للمتطلبات التعاقدية لأنظمة التسليم المنظمة لخدمات ميدي-كال الطبية وخطط الرعاية الطبية وطب الأسنان والرعاية الصحية السلوكية المدارة. تشمل الأعمال الأخرى التي يقوم بها مركز الاستجابة للطوارئ والاستجابة للطوارئ والتعافي من الكوارث مراجعات استخدام الصحة السلوكية بعد الخدمة وبعد الدفع، ومراجعات تسجيل مقدمي الخدمات في الموقع لمقدمي خدمات ميدي-كال المحتملين ذوي المخاطر العالية والمتوسطة، والمراجعات في الموقع لاعتماد الموقع وإعادة اعتماد مقدمي خدمات الصحة النفسية المتخصصين الذين تملكهم أو تديرهم المقاطعة، ومراجعات أخرى مطلوبة للامتثال لعقود الطرف الثالث.
  ​​ 
• يقوم قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين (FRID) بإجراء المراجعات المالية ومراجعات الامتثال والتدقيق لمقدمي خدمات الرعاية الصحية للمرضى الداخليين في Medi-Cal وغيرها من برامج DHCS (مستشفيات الأمراض الحادة ومرافق الرعاية طويلة الأجل). تتحقق هذه المراجعات والتدقيقات من أن المدفوعات لمقدمي الخدمات وتكاليفهم المبلغ عنها صحيحة ودقيقة ومتوافقة مع القوانين واللوائح المنظمة ومقاصد البرنامج. يتم توفير البيانات المدققة أيضًا للمساعدة في أغراض تحديد أسعار مقدمي الخدمة.
  ​​ 
• يُجري قسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين والصحة السلوكية (FROBHD) المراجعات المالية والامتثال وعمليات التدقيق لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الخارجية والصحة السلوكية في برنامج Medi-Cal وغيره من برامج DHCS، بما في ذلك المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا، وعيادات الصحة الريفية، والوكالة التعليمية المحلية، وإدارة الحالات المستهدفة، والنقل الطبي البري في حالات الطوارئ، والصحة العقلية المتخصصة، ومنحة كتلة الوقاية من تعاطي المخدرات والعلاج، ونظام التوصيل المنظم لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة. تتحقق هذه المراجعات والتدقيقات من أن المدفوعات لمقدمي الخدمات وتكاليفهم المبلغ عنها صحيحة ودقيقة ومتوافقة مع القوانين واللوائح المنظمة ومقاصد البرنامج. يتم توفير البيانات المدققة أيضًا للمساعدة في أغراض تحديد أسعار مقدمي الخدمة.
  ​​ 
• يجري قسم التحقيقات (ID) تحقيقات إدارية وجنائية للتصدي للاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام في برنامج Medi-Cal وغيره من برامج خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية. تشمل الأنشطة المحددة تحليلات بيانات الاحتيال، والخط الساخن لخدمات Medi-Cal للاحتيال وتلقي الشكاوى، وعمليات التدقيق في التحقيقات، والتحقيقات في احتيال مقدمي الخدمات، والتحقيقات في احتيال المستفيدين، والتحقيقات في احتيال المستفيدين.
  ​​ 
• يقوم فرع خدمات التنظيم الإداري بتخطيط وتوجيه وتنسيق الخدمات الإدارية لدعم A&I، بما في ذلك إعداد تقارير الميزانية وتتبعها، والمشتريات، والعقود، ومراقبة حسابات الاشتراكات، والتشريعات، والموارد البشرية، وتنسيق عمليات المراجعة الخارجية، والتدريب، والتطوير المهني والتنظيمي، وتطوير الموقع الإلكتروني، وإصدار البيانات، وطلبات قانون السجلات العامة، وعمليات المرافق.​​