الأسئلة المتداولة حول Medi-Cal Rxal Rxs
Medi-Cal Rx: الانتقال بخدمات صيدلية Medi-Cal من الرعاية المُدارة إلى نظام الرسوم مقابل الخدمة الأسئلة المتداولة
الإصدار 16.0
أغسطس 31, 2023
توفر وثيقة الأسئلة الشائعة التالية إرشادات وتوضيحات إضافية لمستفيدي برنامج Medi-Cal ومقدمي الخدمات وشركاء الخطة والأطراف المعنية الأخرى فيما يتعلق بانتقال مزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal (يشار إليها مجتمعة باسم "Medi-Cal Rx"). مع تلقي إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أسئلة إضافية، سيتم تحديث هذه الوثيقة وفقًا لرقم الإصدار والتاريخ الموجودين على صفحة العنوان.
للحصول على معلومات بخصوص برنامج Medi-Cal Rx، يرجى زيارة الموقع الإلكتروني المخصص لبرنامج Medi-Cal Rx Transition التابع لـ DHCS. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أيضًا إرسال الأسئلة العامة المتعلقة بـ Medi-Cal Rx إلى DHCS عبر البريد الإلكتروني على العنوان التالي: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.
جدول المحتويات
معلومات عامة
معلومات المشتريات
معلومات الانتقال
تغذية البيانات، والوصول الإلكتروني، & الدعم السريري الآخر
التواصل مع مقدمي الخدمة، والتعليم، والتدريب &
خدمة العملاء المستفيدين & الدعم المتعلق بخدمة العملاء
أهلية المستفيد، وحصة التكلفة، & الأسئلة الأخرى المتعلقة بالتغطية الصحية
منهجية سداد رسوم خدمات ميدي-كال مقابل الخدمة
اعتبارات السياسة
التفويض المسبق/إدارة الاستخدام
برنامج الخصم الدوائي الفيدرالي 340 ب
حل الشكاوى/التظلمات المتعلقة بالشكاوى/التظلمات & إجراءات الاستئناف
الأثر/التقييم المالي
معلومات متنوعة/معلومات أخرى
معلومات عامة
1. لماذا قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحويل مزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal من نظام تقديم الرعاية المدارة Medi-Cal إلى نظام تقديم الخدمات مقابل رسوم؟
قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحويل خدمات الصيدلة الخاصة ببرنامج Medi-Cal من نظام تقديم الرعاية المدارة Medi-Cal إلى نظام تقديم الخدمات Medi-Cal القائم على الدفع مقابل الخدمة نتيجة للأمر التنفيذي N-01-19 الصادر عن الحاكم جافين نيوسوم في يناير 7، 2019 ، وذلك بهدف تحقيق وفورات في تكاليف شراء الأدوية التي تقوم بها الولاية، وتوحيد مزايا الصيدلة على مستوى الولاية لجميع أعضاء Medi-Cal، وزيادة إمكانية الوصول الشاملة من خلال السماح للأعضاء بتلقي خدمات الصيدلة من شبكة الصيدلة الأوسع نطاقًا القائمة على الدفع مقابل الخدمة. بالإضافة إلى ذلك، يُعد هذا التوحيد خطوة حاسمة لنجاح مبادرات كاليفورنيا للنهوض والابتكار في برنامج Medi-Cal (CalAIM) التي تقترحها إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). للحصول على مزيد من المعلومات حول برنامج CalAIM، تفضل بزيارة موقع DHCS الإلكتروني.
2. ما هو Medi-Cal Rx؟
Medi-Cal Rx هو الاسم الذي أطلقته إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) على مجموعة مزايا وخدمات الصيدلة التي يتم إدارتها من خلال نظام تقديم الخدمات مقابل الرسوم من قبل شركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) اعتبارًا من تولي العمليات بالكامل (AOO).
3. ما الذي يمثله الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO)؟
يمثل تاريخ بدء تشغيل Medi-Cal Rx التاريخ الذي تولت فيه شركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) المسؤولية التشغيلية عن جميع الخدمات الإدارية المتبقية اللازمة لدعم Medi-Cal Rx، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر إدارة المطالبات، والموافقة المسبقة (PA) وإدارة الاستخدام (UM)، وخدمات دعم مقدمي الخدمات والأعضاء، وخدمات التقارير والخدمات المساعدة الأخرى. تم إجراء تقييم Medi-Cal Rx الكامل، كما هو موضح في الأسئلة من 23 إلى 25 ، في يناير 1 و 2022. للحصول على تفاصيل إضافية، يرجى الاطلاع على الأسئلة من 28 إلى 30.
4. ما هي مزايا تحويل مزايا صيدلية ميدي-كال من الرعاية المدارة إلى الرعاية مقابل الخدمة؟
سيؤدي تحويل خدمات الصيدلة من الرعاية المدارة من Medi-Cal إلى الرعاية المدارة مقابل الخدمة، من بين أمور أخرى:
- توحيد مزايا صيدلية Medi-Cal على مستوى الولاية، تحت نظام توصيل واحد.
- Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.
- يطبق بروتوكولات إدارة الاستخدام على مستوى الولاية على جميع الأدوية الخارجية، حسب الاقتضاء.
- تعزيز قدرة كاليفورنيا على التفاوض بشأن خصومات الأدوية التكميلية الحكومية مع شركات تصنيع الأدوية باعتبارها أكبر برنامج Medicaid يضم أكثر من 15 مليون عضو.
5. هل تحتاج هيئة الخدمات الصحية بدبي إلى الحصول على موافقة فيدرالية لتنفيذ نظام ميدي-كال Rx؟
نعم. لقد طلبت خدمات الرعاية الصحية في DHCS الموافقة الفيدرالية من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) لنقل مزايا الصيدليات من نظام تقديم الرعاية المدارة إلى نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة من خلال طلب الإعفاء من القسم 1915 (ب) من قانون كاليفورنيا للرعاية الطبية. يعكس طلب الإعفاء استثناء مزايا الصيدلية التي يتم فوترتها من قبل الصيدلية في مطالبة الصيدلية بما في ذلك الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين والأدوية التي يديرها الطبيب، كما هو موضح في خطاب خطة Medi-Cal Rx All Plan(APL20-020)، اعتبارًا من 1 يناير 2022.
6. ما هي خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) التي تتأثر أو لا تتأثر ب Medi-Cal Rx؟
تتأثر جميع برامج الرعاية الصحية التابعة لبرنامج Medi-Cal، بما في ذلك مؤسسة الرعاية الصحية لمرضى الإيدز. لا ينطبق برنامج Medi-Cal Rx على برامج الرعاية الشاملة لكبار السن (PACE)، أو شبكة عمل رعاية كبار السن (SCAN)، أو برنامج التأمين الطبي للمخاطر الرئيسية (MRMIP).
7. هل ينطبق برنامج Medi-Cal Rx على خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) وبرنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP)؟ إذا كان الجواب نعم، فهل سيغير برنامج Medi-Cal Rx نظام CCS، وكيف يعتزم معالجة المشكلات الفريدة لنظام CCS؟
ينطبق برنامج Medi-Cal Rx على كل من CCS و GHPP. منذ تولي Medi-Cal Rx عملياتها بالكامل (AOO)، تتم معالجة جميع طلبات الموافقات المسبقة (PAs) (المعروفة رسميًا باسم طلبات ترخيص الخدمة أو طلبات ترخيص العلاج، على التوالي) - لكل من المقاطعات المستقلة والتابعة، وأعضاء Medi-Cal CCS فقط، وGHPP فقط، وأعضاء CCS/GHPP - من خلال Medi-Cal Rx لمزايا الصيدلية التي يتم فوترتها على مطالبات الصيدلية.
كما هو مذكور في السؤال رقم 24 أدناه ، فإن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تحتفظ بجميع مسؤوليات تغطية الأدوية والسياسات بالإضافة إلى تحديد جميع المعايير المتعلقة بالبت في طلبات المساعدة الطبية. علاوة على ذلك، وإدراكاً للاحتياجات الصحية المتخصصة لسكان برنامج الرعاية الصحية المجتمعية/برنامج الصحة العامة، تواصل إدارة خدمات الرعاية الصحية العمل بشكل وثيق وبالشراكة مع المجموعة الاستشارية لبرنامج الرعاية الصحية المجتمعية وأصحاب المصلحة الرئيسيين الآخرين في هذا المجال.
8. ما الذي لن يتغير كجزء من Medi-Cal Rx؟
لم يطرأ أي تغيير على ما يلي في برنامج Medi-Cal Rx:
- نطاق مزايا الصيدلة الحالية لبرنامج Medi-Cal.
- تقديم خدمات الصيدلة كجزء من هيكل الفواتير المجمعة/الشاملة في مرافق الرعاية الداخلية أو الرعاية طويلة الأجل (بما في ذلك مرافق التمريض الماهرة [SNFs] وغيرها من مرافق الرعاية المتوسطة [ICFs])، بغض النظر عن نظام تقديم الخدمات.
- الاستثناءات الحالية لصيدليات الرعاية المدارة من قبل Medi-Cal (على سبيل المثال، عوامل الدم، أو أدوية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، أو مضادات الذهان، أو الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات).
- أي خدمات صيدلية تتم فوترتها كمطالبة طبية و/أو مؤسسية بدلاً من مطالبة صيدلية.
- عملية جلسة الاستماع العادلة للولاية (SFH)، على النحو المحدد في قانون ولاية كاليفورنيا المعمول به.
9. كيف يؤثر نظام Medi-Cal Rx على دفع تكاليف الأدوية المقدمة في أماكن الرعاية الداخلية أو الرعاية طويلة الأجل؟
كما هو مذكور في السؤال رقم 8، إذا تم توفير دواء كجزء من السعر المجمع للخدمات التي تقدمها منشأة رعاية طويلة الأجل / منشأة تمريض ماهرة (SNF)، فستظل مسؤولية خطة الرعاية المدارة Medi-Cal (MCP). وإلا، إذا لم تكن الأدوية الموصوفة جزءًا من السعر المجمع للخدمات التي تقدمها مرافق الرعاية طويلة الأجل/مرافق التمريض الماهرة، وبدلاً من ذلك يتم فوترتها على أساس رسوم الخدمة، فإن المسؤولية المالية عن تلك الأدوية يتم تحديدها من خلال نوع المطالبة التي يتم فوترتها على أساسها. إذا تم صرف الأدوية من قبل الصيدلية وتمت فوترتها على مطالبة الصيدلية، فسيتم استبعادها ودفع ثمنها من قبل برنامج Medi-Cal Rx. إذا تم توفير الأدوية من قبل مركز الرعاية طويلة الأجل/مركز التمريض الماهر وتمت فوترتها على مطالبة طبية/مؤسسية، فإن برنامج إدارة الرعاية الطبية (MCP) هو المسؤول، أو الوسيط المالي لنظام معلومات إدارة برنامج Medicaid في كاليفورنيا (CA-MMIS)، إذا كان العضو مشتركًا في نظام الدفع مقابل الخدمة.
10. ما هي مزايا الصيدلية التي سيتم "استبعادها" من الرعاية الصحية المُدارة لبرنامج Medi-Cal بسبب برنامج Medi-Cal Rx؟
تولت Medi-Cal Rx مسؤولية إدارة ما يلي من خطط Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) عند إصدار فاتورة من الصيدلية بناءً على مطالبة صيدلانية:
- الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين، بما في ذلك بعض الأدوية التي يديرها الطبيب (PADs)
- مستلزمات طبية محددة
- منتجات التغذية المعوية
تظل الأدوية المشمولة في الخدمات التي لا يتم تغطيتها في إطار الخدمات غير الخاضعة لرأس المال (على سبيل المثال، عوامل الدم أو أدوية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أو مضادات الذهان أو الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات) غير مشمولة (مستثناة) بغض النظر عن نوع المطالبة (أي المطالبة الصيدلية أو الطبية). يجب الاستمرار في تقديم المطالبات الطبية لهذه الفئات من الأدوية كمطالبات رسوم مقابل الخدمة إلى الوسيط المالي ل Medi-Cal (FI). يتم تذكير مقدمي الخدمات الطبية بأن الأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية المتعاقد عليها في الصيدلية (CDL) والتي يتم إعطاؤها من قبل
يجب عادةً أن تتم فوترة الأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية التعاقدية الصيدلانية والتي يديرها أخصائي رعاية صحية غير صيدلي كمطالبات طبية من قبل مقدم الخدمة وليس من قبل الصيدلية.
عادةً ما تستغرق الإضافات الجديدة إلى قائمة فئات الأدوية غير الخاضعة للرسوم الثابتة 60 يومًا على الأقل قبل أن تتمكن المطالبات من تقديم الفواتير بنجاح. يُطلب من مقدمي الخدمات الاحتفاظ بمطالباتهم حتى يصبح النظام جاهزًا لقبولها.
للمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على وثيقة نطاق برنامج Medi-Cal التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الموجودة على موقعها الإلكتروني. توفر هذه الوثيقة سياقًا ومعلومات إضافية تتعلق بتنفيذ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لفصل خدمات الصيدلة عن الرعاية المدارة في برنامج Medi-Cal مقابل رسوم الخدمة. كما يوفر جردًا لمزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal، والتي تتميز إما بأنها غير خاضعة للاستثناء (أي مزايا الصيدلة التي يتم فوترتها على المطالبات الطبية والمؤسسية) أو خاضعة للاستثناء (أي جميع مزايا الصيدلة التي يتم فوترتها على مطالبات الصيدلة).
11. كيف ستتعامل هيئة خدمات الصحة في دبي مع تغطية مستلزمات مرض السكري، والتي تشمل شرائط الاختبار، وأجهزة الوخز، وأجهزة قياس السكر، ومحاليل التحكم، وأجهزة الوخز، بعد تولي Medi-Cal Rx كامل العمليات (AOO)؟
لم تتغير سياسة استحقاق شرائط اختبار السكري (للبول، وسكر الدم، والكيتونات) والإبر في إطار برنامج Medi-Cal Rx وتخضع لقائمة المنتجات المتعاقد عليها والمعايير المنشورة حاليًا في قسم اللوازم الطبية من دليل مقدمي خدمات Medi-Cal.
هذه المعلومات متاحة في دليل موفر Medi-Cal Rx Provider Manual وعلى بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
تُعد أجهزة قياس نسبة السكر في الدم، ومحاليل التحكم، وأجهزة الوخز من ضمن مزايا المستلزمات الطبية التي يتم فوترتها من قبل الصيدليات من خلال برنامج Medi-Cal Rx، اعتبارًا من يناير 1 ، 2022 ، وتقتصر على المنتجات المدرجة في القائمة الجديدة لأنظمة مراقبة نسبة السكر في الدم الذاتية (أجهزة قياس نسبة السكر في الدم)، ومحاليل التحكم، وأجهزة الوخز (المتوفرة على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية) للنظر في تغطية Medi-Cal R كميزة صيدلانية. تعتبر المنتجات القابلة للتطبيق ضمن هذه الفئة والتي ليست مدرجة في هذه القائمة غير مؤهلة للتغطية من قبل برنامج Medi-Cal Rx كميزة صيدلانية.
المنتجات غير المتعاقد عليها غير المدرجة في قائمة أنظمة المراقبة الذاتية للجلوكوز في الدم المغطاة (أجهزة قياس السكر في الدم) ومحاليل التحكم وأجهزة الوخز يمكن سداد تكاليفها إما من خلال خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) أو الوسيط المالي مقابل الخدمة (FI) كمزايا معدات طبية معمرة مفوترة بفواتير HCPCS في المطالبة الطبية. تظل قيود الكمية دون تغيير.
12. كيف تتعامل إدارة خدمات الرعاية الصحية حاليًا مع تغطية أنظمة توصيل الأنسولين الخارجية المتنقلة التي تستخدم لمرة واحدة (Omnipod و V-Go) وهل تغير ذلك منذ تولي Medi-Cal Rx مسؤولية العمليات بالكامل (AOO)؟
أجهزة توصيل الأنسولين التي تستخدم لمرة واحدة (DIDDs) هي منافع إمداد طبي يتم فوترتها من قبل الصيدليات من خلال Medi-Cal Rx، اعتبارًا من يناير 1 ، 2022 ، وهي تقتصر على المنتجات الموجودة في قائمة أجهزة توصيل الأنسولين التي تستخدم لمرة واحدة والمغطاة على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية. تم تحديد هذه المنتجات على أنها استثناءات "جزئية" في وثيقة نطاق Medi-Cal Rx ؛ لذلك، يجب تقديم جميع مطالبات DIDD التي يتم فوترتها على مطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx، ويجب تقديم المطالبات الطبية التي يتم فوترتها باستخدام HCPCS إما إلى خطط الرعاية المدارة Medi-Cal (MCPs) أو الوسيط المالي للرسوم مقابل الخدمة (FI). سيتم رفض المطالبات المقدمة بعد الانتقال إلى برنامج Medi-Cal Rx والتي تحمل فواتير NDC للمنتجات غير الموجودة في هذه القائمة.
تتطلب DIDDs إذنًا مسبقًا (PA) للسداد وتطبق معايير تغطية محددة. يتم تضمين DIDDs في سياسة الانتقال. بالنسبة للمطالبات التي تم دفعها سابقًا كإعانة طبية تم دفعها على نموذج CMS-1500، يجب على مقدمي الخدمة تضمين مطالبة الإعانة الطبية النشطة التي سبق تقديمها مع مطالبة الإعانة الطبية والتبرير الكتابي لاستمرار العلاج عند تقديم مطالبة الصيدلية للمنتج المطلوب لضمان استيفاء متطلبات التغطية.
13. كيف تتعامل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مع تغطية أجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة (CGMs) وغيرها من المعدات الطبية المعمرة (DME) ومستلزمات المعدات الطبية المعمرة والمستلزمات الطبية التي تستخدم لمرة واحدة، بعد تولي برنامج Medi-Cal Rx كامل عمليات التشغيل (AOO)؟
أصبحت أنظمة مراقبة الجلوكوز المستمرة العلاجية من مزايا الإمدادات الطبية التي يتم فوترتها من قبل الصيدليات من خلال Medi-Cal Rx، اعتبارًا من يناير 1، 2022. تم تحديد هذه المنتجات على أنها استثناءات "جزئية" في وثيقة Medi-Cal Rx Scope. لذلك، يجب تقديم مطالبة صيدلية CGM إلى Medi-Cal Rx. تُدرج أنظمة مراقبة الجلوكوز المستمرة (CGM) ضمن سياسة الانتقال الخاصة ببرنامج Medi-Cal Rx. بالنسبة للمطالبات التي تم دفعها مسبقًا كمنفعة طبية تم فوترتها على نموذج CMS-1500 ، يجب تضمين وثائق المطالبة الطبية المدفوعة مؤخرًا، وتبرير كتابي لاستمرار العلاج، للمنتج المطلوب لضمان استيفاء متطلبات التغطية.
يقتصر التغطية على المنتجات المدرجة في قائمة أنظمة مراقبة الجلوكوز المستمرة العلاجية المشمولة (CGM) ويتطلب الحصول على موافقة مسبقة (PA) للتعويض. لا تزال معايير التغطية المحددة سارية. للحصول على معلومات محددة، يرجى الرجوع إلى قائمة أنظمة مراقبة الجلوكوز المستمرة العلاجية المشمولة ودليل مقدمي خدمات Medi-Cal Rx على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية .
بالنسبة للمستفيدين من برنامج ميدي-كال مقابل الخدمة (FFS)، ابتداءً من 1 أكتوبر 2022، يجب تقديم المطالبات التي كانت تُدفع سابقًا كمستحقات طبية والتي تم دفعها في نموذج CMS 1500 عبر رمز HCPCS كمطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx. سوف ترفض رموز HCPCS هذه المطالبات الطبية المقدمة بتاريخ خدمة بعد 1 ديسمبر 2022.
ملحوظة: ستظل مضخات الأنسولين المقابلة لبعض أجهزة المراقبة المستمرة للسكري ستظل من المعدات الطبية المعدّة للاستخدام كميزة طبية يتم فوترتها على نموذج CMS 1500 عبر رمز HCPCS. ارجع إلى قسم معدات طب الأسنان الطبية في دليل مزود صيدلية Medi-Cal على موقع موفري Medi-Cal على الويب الخاص بمزودي Medi-Cal للحصول على معلومات التغطية والفواتير الخاصة بمضخات الأنسولين ومستلزماتها.
ينبغي على أعضاء برنامج الرعاية الصحية المُدارة Medi-Cal الاتصال بخطة الرعاية الصحية المُدارة Medi-Cal الخاصة بهم (MCP) حيث قد تحدد خطط الرعاية الصحية المُدارة سياسة التغطية الخاصة بها لأجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة (CGM) ومعاييرها وسداد تكاليفها. تعتبر أجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة (CGM) من الإمدادات الطبية المستثناة جزئيًا؛ لذلك يمكن لبرامج الرعاية الطبية (MCPs) تحديد ما إذا كانوا سيستمرون في تقديم هذه الميزة بأنفسهم أو من خلال Medi-Cal Rx. تتوفر سياسات تغطية نظام مراقبة الجلوكوز المستمر (CGM) الخاصة بالرعاية المدارة على الموقع الإلكتروني لكل مزود خدمة رعاية مدارة على حدة لتوضيح الأمر لمقدم الخدمة والعضو.
14. كيف ستتعامل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS مع تغطية مزايا اللوازم الطبية الأخرى التي تتم فوترتها حالياً أو سابقاً كمطالبة طبية، بواسطة رمز HCPCS وعلى نموذج CMS-1500، بعد افتراض عمليات ميدي-كال Rx الكامل (AOO)؟
ما لم يُذكر خلاف ذلك في وثيقة نطاق Medi-Cal Rx ، فإن جميع المعدات الطبية المعمرة (DME) ومستلزماتها الأخرى تستمر دون تغيير، ويمكن استرداد قيمتها كميزة DME يتم فوترتها بواسطة HCPCS من خلال الوسيط المالي (FI) الذي يتقاضى رسومًا مقابل الخدمة، وذلك في المطالبة الطبية.
Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.
تُعتبر ضمادات الكحول، وهي من المستلزمات الطبية التي تُستخدم لمرة واحدة، من مزايا المستلزمات الطبية التي يتم دفع فواتيرها من قبل الصيدليات من خلال برنامج Medi-Cal Rx. تم تحديد هذه المنتجات على أنها "جزئية" في وثيقة Medi-Cal Rx Scope؛ لذلك، يجب تقديم المطالبات التي تم فوترتها على أساس مطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx، ويجب تقديم المطالبات التي تم فوترتها كمطالبات طبية HCPCS إما إلى Medi-Cal MCPs أو إلى FI مقابل رسوم الخدمة. لا تندرج أعواد مسح الكحول ضمن هذه الفئة، وهي ليست من ضمن مزايا برنامج Medi-Cal Rx. ستظل أعواد مسح الكحول قابلة للاسترداد كميزة من مستلزمات طبية يتم فوترتها بواسطة نظام HCPCS من خلال نظام
للدفع مقابل الخدمة.
15. هل يشمل برنامج Medi-Cal Rx مزايا الصيدلية التي يتم احتسابها على المطالبات الطبية و/أو المؤسسية؟
لا، منذ تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)، تستمر خدمات صيدلية Medi-Cal التي يتم فوترتها على مطالبة طبية أو مؤسسية من قبل صيدلية، أو أي مقدم خدمة آخر، في الفوترة من خلال خطط الرعاية المدارة Medi-Cal (MCPs) أو إلى الوسيط المالي لنظام معلومات إدارة Medicaid في كاليفورنيا (CA-MMIS)، سواء لأعضاء Medi-Cal MCP أو أعضاء الدفع مقابل الخدمة، كما كانت عليه الحال قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO). ومع ذلك، سيتم فوترة الأدوية التي يتم "استبعادها" من نظام تقديم الرعاية المدارة (على سبيل المثال، عامل الدم، وأدوية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، ومضادات الذهان، أو الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات) إلى CA-MMIS لكل من أعضاء الدفع مقابل الخدمة وأعضاء MCP.
16. هل لقاحات كوفيد-19 "مستثناة" من خطط الرعاية الصحية المدارة (MCPs)؟
تماشياً مع النهج الذي تتبعه Medicare من خلال خطط Medicare Advantage، تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بفصل لقاح COVID-19 من Medi-Cal MCPs وتعويض مقدمي الخدمات بموجب نظام تقديم الخدمات مقابل الرسوم لكل من المطالبات الطبية والصيدلانية. هذا النهج يسهل إدارة البرنامج، ويزيل التحديات المتعلقة بتعويضات مقدمي
خارج الشبكة، ويحافظ على معدلات رسوم إدارة اللقاحات متسقة لمقدمي الخدمات بغض النظر عن نظام تقديم الخدمة.
17. كيف سيعوض برنامج ميدي-كال مقدمي الخدمات الطبية عن إعطاء لقاح كوفيد-19؟
يقوم برنامج Medi-Cal بسداد رسوم إعطاء لقاح COVID-19 المرتبطة به وفقًا لمعدل Medicare المسموح به لجميع المطالبات (الطبية، والعيادات الخارجية، والصيدليات) بناءً على عدد الجرعات المطلوبة. بما أن الحكومة الفيدرالية تدفع تكاليف اللقاحات الأولية، فلا يوجد تعويض من مقدمي خدمات برنامج Medi-Cal عن لقاح COVID-19 نفسه. ومع ذلك، سيتم تعويض تكلفة اللقاح بمجرد طرح لقاحات كوفيد-19 في الأسواق في خريف عام 2023. للحصول على مزيد من المعلومات حول لقاح كوفيد-19، تفضل بزيارة https://covid19.ca.gov/ وصفحة الويب الخاصة باستجابة كوفيد-19 التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
18. أين يمكنني العثور على إرشادات إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) وسياسة التغطية/السداد المتعلقة بلقاح كوفيد-19؟
يرجى الرجوع إلى قسم "لقاحات كوفيد-19، ومجموعات اختبار المستضدات التي لا تستلزم وصفة طبية، والعلاجات: التغطية والتعويضات" في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal Rx للاطلاع على سياسة DHCS وإرشادات التعويض بشأن لقاحات كوفيد-19.
للحصول على معلومات إضافية حول كوفيد-19، تفضل بزيارة https://covid19.ca.gov/ وصفحة الويب الخاصة باستجابة إدارة الصحة والخدمات المجتمعية لكوفيد-19.
19. هل تم "استبعاد" اختبارات المستضد الذاتية التي يتم إجراؤها بدون وصفة طبية للكشف عن فيروس كوفيد-19 من خطط الرعاية المدارة (MCPs)؟
دخلت تغطية إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لاختبارات المستضد الذاتية التي يتم إجراؤها بدون وصفة طبية للكشف عن فيروس كوفيد-19 كميزة يتم فوترتها من قبل الصيدلية من خلال Medi-Cal Rx حيز التنفيذ في فبراير 1، 2022، وفقًا لتوصيات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) الحالية. تُطبق قيود على الكمية ومعايير محددة لتغطية المنتج. للحصول على معلومات إضافية، تفضل بزيارة بوابة مقدمي خدمات Medi-Cal Rx عبر بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية ، واطلع على قسم "الاستخدام الطارئ المشمول بتفويض (EUA) لاختبارات مستضدات كوفيد-19". القائمة الموجودة في صفحة النماذج والمعلومات ، أو الرجوع إلى قسم مجموعات اختبار مستضدات كوفيد-19 التيلا تستلزم وصفة طبية (OTC) في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal Rx.
معلومات المشتريات
20. كيف قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية بإدارة برنامج Medi-Cal Rx؟
أصدرت إدارة خدمات الرعاية الصحية طلب تقديم العروض (RFP) رقم 19-96125 في أغسطس 22، 2019، للحصول على مقاول خدمات إدارية لإدارة خدمات الصيدلة المدفوعة الأجر لبرنامج Medi-Cal لأكثر من 13.5 مليون عضو في برنامج Medi-Cal في ذلك الوقت. في ديسمبر 13، 2019، منحت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عقدًا لشركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) لتقديم مجموعة شاملة من الخدمات الإدارية وفقًا لتوجيهات إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، والتي تشمل على سبيل المثال لا الحصر إدارة المطالبات، والموافقة المسبقة (PA) وإدارة الاستخدام (UM)، وإدارة خصم الأدوية الصيدلانية، وخدمات دعم مقدمي الخدمات والأعضاء، وخدمات التقارير والخدمات المساعدة الأخرى لدعم إدارة مزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal.
21. ما هو الجدول الزمني لمشتريات ميدي-كال Rxs؟
كان الجدول الزمني للجهود المتعلقة بمشتريات ميدي-كال Rxx المتعلقة بالمشتريات على النحو التالي:
- يوليو 22، 2019: تم إصدار مسودة طلب تقديم العروض (RFP) Medi-Cal Rx رقم 19-96125 لفترة تعليق عامة لمدة أسبوعين.
- أغسطس 22، 2019: تم إصدار طلب العروض النهائي لبرنامج Medi-Cal Rx رقم 19-96125.
- أغسطس 29، 2019: الموعد النهائي لتقديم أسئلة طلب العروض Medi-Cal Rx رقم 19-96125 إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
- سبتمبر 17، 2019: تم نشر إجابات على الأسئلة المتعلقة بطلب تقديم العروض النهائي لبرنامج Medi-Cal Rx رقم 19-96125 والملحقات.
- أكتوبر 1، 2019: الموعد النهائي لتقديم جميع مقترحات Medi-Cal Rx RFP رقم 19-96125.
- نوفمبر 7، 2019: تم نشر إشعار نية منح الجائزة على موقع DHCS الإلكتروني.
- ديسمبر 13، 2019: منحت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عقدًا لشركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
- ديسمبر 20، 2019: تاريخ سريان العقد.
- يناير 1، 2022: تم تنفيذ عملية الاستحواذ الكامل على عمليات Medi-Cal Rx (AOO).
22. من هو متعاقد ميدي-كال Rx الذي تم اختياره من خلال عملية الشراء؟
شركة ماجلان لإدارة ميديكيد (MMA) هي المقاول المختار لإدارة خدمات الصيدلة المدفوعة الأجر في برنامج ميديكال.
23. ما هي الأدوار والمسؤوليات التي ستحتفظ بها خطط الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal (MCPs) عند تولي Medi-Cal Rx عملياتها بالكامل (AOO)؟
سيكون برنامج Medi-Cal MCPs مسؤولاً عن الأنشطة التي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- الإشراف على جميع الأنشطة اللازمة لتنسيق رعاية أعضاء برنامج Medi-Cal المسجلين والأنشطة ذات الصلة والحفاظ عليها، بما يتوافق مع الالتزامات التعاقدية.
- توفير الإشراف على جميع الجوانب السريرية للالتزام الصيدلي وإدارتها، بما في ذلك توفير إدارة الأمراض والأدوية.
- معالجة ودفع جميع الخدمات الصيدلانية التي تتم فوترتها على المطالبات الطبية والمؤسسية.
- المشاركة في الاجتماعات المتعلقة بالمجلس العالمي لمراجعة استخدام الأدوية (DUR) التابع لبرنامج Medi-Cal واجتماعات لجان الصيدلة الأخرى التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
- المشاركة المستمرة والمتواصلة في أنشطة ما بعد الفصل في المطالبات المتعلقة بتحديد فترة ما بعد المطالبة بتحديد فترة ما بعد الاستعراض، مثل أنشطة تحديد فترة ما بعد الاستعراض بأثر رجعي (بأثر رجعي) (حسب الضرورة لتنسيق الرعاية)، والبرامج التعليمية، وتقديم التقرير السنوي لتحديد فترة ما بعد الاستعراض بأثر رجعي.
24. ما هي الأدوار والمسؤوليات التي ستحتفظ بها إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عند تولي برنامج Medi-Cal Rx عملياته بالكامل؟
ستكون DHCS مسؤولة عن الأنشطة التي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- تطوير وتنفيذ والحفاظ على جميع سياسات صيدلية Medi-Cal، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- التغطية الدوائية
- خصومات الأدوية التكميلية الحكومية
- الإذن المسبق (PA)/إدارة الاستخدام (UM)
- التفاوض على خصومات الأدوية التكميلية الحكومية والتعاقد بشأنها.
- مراجعة وإصدار القرارات النهائية بشأن جميع حالات رفض المساعدة الطبية لمزايا Medi-Cal Rx، بما في ذلك تلك المتعلقة ببرنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) / برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP).
- توفير الإشراف على عملية جلسات الاستماع العادلة للولاية وتسهيلها.
- وضع منهجيات سداد تكاليف الأدوية في برنامج Medi-Cal Rx، بما يتوافق مع متطلبات الولاية والمتطلبات الفيدرالية المعمول بها.
- إنشاء شبكة مزودي خدمات صيدلية Medi-Cal وصيانتها.
- الإشراف على المجلس العالمي لمراجعة استخدام الأدوية (DUR) التابع لإدارة ميدي-كال ولجان الصيدلة الأخرى التابعة للإدارة، بالتعاون مع إدارة ميديكيد ميديكيد (MMA).
- إدارة العقود والإشراف/المراقبة على/مراقبة شركة MMA.
25. ما هي الأدوار والمسؤوليات التي سيضطلع بها متعاقد Medi-Cal Rx عند تولي Medi-Cal Rx عملياتها بالكامل؟
ستكون شركة ماجلان لإدارة برنامج ميديكيد (MMA) مسؤولة عن الأنشطة التي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- توفير مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx متاح على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، 365 يومًا في السنة، باستثناء العطلات الرسمية المعتمدة، أو ما لم توجه إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) خلاف ذلك، لدعم جميع مكالمات مقدمي الخدمات والأعضاء، بالإضافة إلى توفير مواد التوعية والتدريب والإعلام.
- توفير جهات اتصال مباشرة بخطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCP) للمساعدة في تنسيق الرعاية والقضايا السريرية.
- توفير إمكانية الوصول في الوقت الفعلي إلى البيئة الإلكترونية لـ MMA عبر بوابة آمنة لجميع مقدمي خدمات Medi-Cal (الأطباء والصيدليات) و MCPs وخطط الصحة العقلية وخطط اضطراب تعاطي المخدرات.
- توفير وظائف إدارة المطالبات ومعالجتها والدفع لجميع خدمات الصيدليات التي يتم فوترتها في مطالبات الصيدليات.
- الإشراف على تنسيق المزايا (COB) مع التغطية الصحية الأخرى، بما في ذلك برنامج Medicare.
- Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination. - تقديم خدمات المراجعة الاستشرافية والرجعية لاستخدام العقاقير (DUR).
- توفير موجزات البيانات (يوميًا على الأقل) لمراكز ميدي-كال MCPs لدعم مسؤولياتها في تنسيق رعاية الأعضاء، وتنفيذ الجوانب السريرية للالتزام الصيدلي وإدارة الأمراض والأدوية.
- تقديم خدمات إدارة خصومات الأدوية التي تتوافق مع القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية وتلتزم بسياسات وتوجيهات إدارة خدمات الرعاية الصحية.
بين يناير 1 و 2021 ، والانتقال الكامل لعمليات Medi-Cal Rx في يناير 1 و 2022 ، قدمت DHCS - بالشراكة مع MMA - العديد من خدمات الدعم الانتقالي لـ Medi-Cal Rx (TSS)، كما هو موضح بمزيد من التفصيل أدناه في السؤالين رقم 30 و 31.
26. كيف تضمن إدارة خدمات الرعاية الصحية أن متعاقد Medi-Cal Rx لا يستخدم بيانات المرضى، بما في ذلك معلومات الوصفات الطبية، لأي غرض آخر غير الخدمات الإدارية لـ Medi-Cal Rx؟
تم تحديد متطلبات الاستخدام المناسب لمعلومات أعضاء برنامج Medi-Cal بشكل واضح ومفصل في طلب تقديم العروض Medi-Cal Rx رقم 19-96125، والذي يصبح جزءًا من لغة العقد النهائي المنفذ. بالإضافة إلى ذلك، فإن شركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) مطالبة بالالتزام بجميع متطلبات الولاية والمتطلبات الفيدرالية الحالية بالإضافة إلى سياسات DHCS المتعلقة بالبيانات الحساسة والخصوصية.
27. أين يمكنني العثور على مزيد من المعلومات حول طلب العرض رقم 196125-96125 من Medi-Cal Rx؟
للمزيد من المعلومات حول طلب العرض رقم 19-96125 الخاص ب Medi-Cal Rx، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني FI$Cal/Cal eProcure. كان من المقرر تقديم العروض النهائية بحلول 1، 2019 أكتوبر في الساعة 4 مساءً بتوقيت المحيط الهادئ. تم إغلاق عملية الشراء الآن.
معلومات الانتقال
28. متى سيبدأ تشغيل نظام Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)؟
سيتم تطبيق برنامج Medi-Cal Rx الكامل AOO، كما هو موضح في الأسئلة من 23 إلى 25 ، بما في ذلك إدارة المطالبات ووظائف البت في الموافقة المسبقة، في يناير 1 و 2022.
29. لماذا تم تأجيل تاريخ بدء التشغيل المخطط له في أبريل 1، 2021 لانتقال عمليات Medi-Cal Rx بالكامل؟
قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتأجيل تاريخ بدء التشغيل المخطط له في أبريل 1، 2021، لبرنامج Medi-Cal Rx بسبب الحاجة إلى مراجعة بروتوكولات تجنب التضارب الجديدة المقدمة من شركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)، وهي المورد المتعاقد مع المشروع.
في يناير 2021، أعلنت شركة سينتين أنها تخطط للاستحواذ على شركة ماجلان. تدير شركة سينتين - من خلال الشركات التابعة لها - خطط الرعاية المدارة (MCPs) والصيدليات التي تشارك في برنامج Medi-Cal. كانت هذه المعاملة غير متوقعة وتطلبت وقتًا إضافيًا لاستكشاف بروتوكولات تجنب النزاعات المقبولة لضمان وجود جدران حماية مقبولة بين الكيانات المؤسسية لحماية بيانات مطالبات الصيدلية لجميع أعضاء Medi-Cal، وحماية المعلومات السرية الأخرى.
لا يزال برنامج Medi-Cal Rx ذا أهمية قصوى لولاية كاليفورنيا كأداة لتوحيد مزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal على مستوى الولاية في إطار نظام تقديم واحد. يطبق برنامج Medi-Cal Rx بروتوكولات إدارة الاستخدام على مستوى الولاية لجميع الأدوية الخارجية، مما يوحد التجربة لجميع أعضاء Medi-Cal ومقدمي الخدمات. كما يعزز برنامج Medi-Cal Rx قدرة كاليفورنيا على التفاوض بشأن خصومات الأدوية التكميلية الحكومية مع مصنعي الأدوية، مما يساعد على خفض تكاليف الأدوية.
30. هل استخدمت Medi-Cal Rx نهجًا "مرحليًا" لخدمات الانتقال؟
لا، تم تنفيذ برنامج Medi-Cal Rx بالكامل في يناير 1، 2022. ومع ذلك، بين 2 1 2021و3 يناير، وحتى بدء التشغيل الكامل لبرنامج Medi-Cal Rx، قدمت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، بالشراكة مع شركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)، خدمات ودعم انتقالي متنوعة لبرنامج Medi-Cal Rx، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- تم السماح لمقدمي خدمات Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة (MCPs) والأطراف المهتمة الأخرى بالتسجيل في بوابات Medi-Cal Rx الآمنة والمشاركة في تدريبات شاملة تضمن فهمًا أفضل للمشروع ودعم الجاهزية التشغيلية لمقدمي الخدمات وخطط الرعاية المدارة.
- Stood up and mobilized the Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) to allow experts at the CSC to field and answer questions from Medi-Cal members, providers, MCPs, and other interested parties, potentially preempting confusion and other potential challenges once the full implementation of Medi-Cal Rx occurred. While the CSC experts were not providing the full suite of services prior to AOO, they were after the
Medi-Cal Rx full AOO. They were able to provide important TSS, including proactive outreach to providers, as well as targeted assistance and critical information, relative to Medi-Cal Rx tools and functionalities. - تم توفير وقت إضافي لأخصائيي الرعاية الصحية للتفاعل وبناء علاقة جيدة مع منسقي الاتصال السريري المخصصين لبرنامج Medi-Cal Rx، والذين ساعدوا MMA في بناء ملفات تعريف دقيقة وشاملة لأخصائيي الرعاية الصحية لضمان استمرار تلبية الاحتياجات الفردية للسكان الذين يخدمهم كل أخصائي رعاية صحية.
- Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the
Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
Medi-Cal Rx Provider Manual,
Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.
بعد انتهاء فترة التشغيل الكاملة لبرنامج Medi-Cal Rx، تولت MMA مسؤولية جميع الخدمات الإدارية المتبقية اللازمة لدعم برنامج Medi-Cal Rx، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:
- تمديد ساعات عمل مركز خدمة العملاء على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، 365 يومًا في السنة، باستثناء أيام العطلات المعتمدة، أو ما لم تصدر توجيهات أخرى من قبل مركز خدمات الصحة والسلامة المهنية، لدعم جميع مكالمات مقدمي الخدمة والأعضاء، بالإضافة إلى التوعية والتدريب والمواد الإعلامية.
- إدارة المطالبات، والإذن المسبق (PA) وإدارة الاستخدام (UM)، وخدمات دعم المزود والأعضاء، والخدمات الإضافية وخدمات إعداد التقارير الأخرى.
لمزيد من التفاصيل، يرجى الاطلاع على الأسئلة رقم 23-25.
31. كيف ضمنت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الاستفادة من معارف وخبرات خطط الرعاية الصحية المدارة (MCPs) التابعة لبرنامج Medi-Cal، وأصحاب المصلحة الآخرين، في عملية الانتقال لتحقيق استمرارية ناجحة للخدمات؟
أشركت هيئة الخدمات الصحية بدبي شركاء خارجيين بشكل استباقي بطرق متعددة ومن خلال سبل متعددة لضمان الاستفادة من المعرفة والخبرة لإنجاح برنامج Medi-Cal Rx. وتعتزم إدارة خدمات الصحة والخدمات الصحية مواصلة هذه الأنواع من جهود المشاركة وتلتزم بالعمل مع شركائها الخارجيين، بما في ذلك مراكز خدمات الرعاية الصحية الشاملة والمقاطعات ومقدمي الخدمات ومقدمي الخدمات ومناصري المستهلكين والمستفيدين، لضمان انتقال سلس وناجح. على سبيل المثال، أنشأت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS مجموعة عمل مخصصة لخدمات الرعاية الصحية المتكاملة لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة ومجموعة عمل استشارية لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة تتألف من ممثلين مختلف أصحاب المصلحة الذين يجتمعون بانتظام لمناقشة مختلف القضايا وتحديد أفضل الممارسات وتقديم حلول واستراتيجيات عملية لدعم جهود التنفيذ التي تبذلها دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS.
من الآن فصاعدًا، ستواصل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أيضًا استكشاف الفرص المتاحة لتبسيط وتعزيز جهود مشاركة أصحاب المصلحة الحالية وجهود التوعية حول Medi-Cal، والتي ستشمل اجتماعات ومناقشات مجموعة عمل Medi-Cal Rx المستهدفة للتعاون بشأن أفضل الممارسات واستراتيجيات التنفيذ التي تلبي احتياجات جميع الأطراف المتأثرة.
32. كيف سيتم الإبلاغ عن المعلومات المتعلقة بالانتقال إلى نظام ميدي-كال Rx والتغييرات الأخرى ذات الصلة؟
ستعمل دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بالتعاون مع وزارة الشؤون الطبية لضمان إبلاغ جميع الأطراف المعنية (بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مراكز خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف التابعة لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة وخطط الصحة العقلية وخطط اضطرابات تعاطي المخدرات ومقدمي الخدمات والمستفيدين) بعملية الانتقال والتغييرات الأخرى ذات الصلة.
سيتم نشر التواصل عبر عدة طرق تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- A new
Medi-Cal Rx Web Portal launched in June 2020 and serves as a platform to educate and communicate available resources, information, and changes to interested parties. Educational content and frequently asked questions are posted and updated frequently. - Starting in June 2020, a
Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) was made available from the Medi-Cal Rx Web Portal to allow interested parties to sign up and receive regular Medi-Cal Rx updates by email. - اعتبارًا من أغسطس 2020 فصاعدًا، يمكن للأطراف المهتمة الاطلاع على النشرات المتعلقة بالتغييرات المنشورة على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
- تتوفر سلسلة من الدورات التدريبية والمواد التعليمية لمقدمي خدمات ميدي-كال ومقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف من موقع ميدي-كال آر إكس الجديد. وقد أتيحت لمقدمي الخدمات الطبية متعددة التخصصات ومقدمي الخدمات إمكانية التسجيل في فعاليات التدريب والتعليم منذ سبتمبر 2020.
- أُرسلت الإشعارات إلى المستفيدين من ميدي-كال في كل من نقاط الاتصال متعددة الأطراف وأنظمة تقديم الرسوم مقابل الخدمة في 1 أكتوبر ، ، 2020، 1، 2020 نوفمبر، 15، 2020 ديسمبر. كما تم إرسال إشعارات إلى المستفيدين من ميدي-كال بالبريد بدءًا من أواخر مارس 2021 لإبلاغهم بالتأخير في الاستلام الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO). أُرسلت إشعارات إضافية إلى المستفيدين من ميدي-كال بالبريد في 1، 2021 نوفمبر أو نحو ذلك، معلنةً عن نظام التشغيل الآلي في 1، 2022 يناير.
- حملة توعية ببرنامج ميدي-كال ميدي-كال للتوعية بالصرف الصحي من خلال حملة اتصال خارجي تقليدية أو غيرها من طرق الاتصال البديلة، على النحو الذي وافقت عليه هيئة خدمات الصحة والخدمات الطبية، للأعضاء المسجلين.
- تحديثات على كتيب أعضاء خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal (دليل التغطية)، بالإضافة إلى المواد الإعلامية للكيانات الأخرى المتأثرة.
- Updates to the
Medi-Cal Provider Manual, as well as new provider guidance and materials published by MMA, as directed by DHCS. - تحديثات لعقود برنامج Medi-Cal MCP، حسب الحاجة، لتعكس انتقال مزايا الصيدلية من الرعاية المدارة إلى الرسوم مقابل الخدمة.
- إنشاء رسالة جديدة لخطة Medi-Cal Rx All Plan الجديدة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف، وإشعارات إعلامية أخرى ذات صلة لمقدمي الخدمات في المقاطعات والشركاء الرئيسيين الآخرين على مستوى المقاطعة.
- إنشاء رسالة جديدة من إدارة الرعاية الصحية المُدارة لجميع الخطط، فيما يتعلق بـ Medi-Cal Rx، لمراكز الرعاية الصحية المدارة الجديدة التي توفر إرشادات من منظور تنظيمي وامتثال وإيداع.
- تحديثات على معدلات برنامج ميدي-كال MCP.
- تحديثات منتظمة من خلال عمليات أصحاب المصلحة ومجموعات العمل الحالية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر تحديث الاتصال بأصحاب المصلحة الذي يصدر كل شهرين عن إدارة خدمات الرعاية الصحية، والمنتدى العام لوصفات Medi-Cal، ومجلس مراجعة استخدام الأدوية العالمي Medi-Cal، واجتماع مديري صيدليات Medi-Cal، واللجنة الاستشارية لأصحاب المصلحة، واللجنة الاستشارية لخدمات الأطفال في كاليفورنيا، وما إلى ذلك.
33. كيف ستضمن إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS عدم تعرض المستفيدين من برنامج Medi-Cal الذين ينتقلون إلى برنامج Medi-Cal Rx إلى اضطراب في رعايتهم و/أو عدم قدرتهم على الحصول على الأدوية الموصوفة الضرورية؟
لمساعدة المستفيدين من برنامج Medi-Cal ومقدمي الخدمات (الأطباء والصيدليات) وخطط الرعاية المدارة (MCPs) في عملية تولي Medi-Cal Rx الكاملة للعمليات (AOO)، ستقدم DHCS العديد من خدمات الدعم الانتقالي لبرنامج Medi-Cal Rx (TSS) بين يناير 1 و 2021 وحتى بدء عملية تولي Medi-Cal Rx الكاملة للعمليات في يناير 1 و 2022 ، كما هو موضح بمزيد من التفصيل في السؤال رقم 30 أعلاه ، وقد طورت وستنفذ سياسة انتقال صيدلانية متعددة الجوانب. ستستخدم سياسة الانتقال الصيدلانية استراتيجيات مثل "الحفاظ على" طلبات الموافقة المسبقة المعتمدة مسبقًا خلال مدتها المحددة، على ألا تتجاوز سنة واحدة (1) كاملة من تاريخ كتابة الوصفة الطبية، ما لم يتم تضمين الدواء في قائمة الاستثناءات التي تسمح بموافقات مسبقة ممتدة / متعددة السنوات تصل إلى خمس (5) سنوات لفئات / فئات معينة من الأدوية. وتشمل الفترة الانتقالية أيضًا فترة 180 يومًا لن تشترط فيها إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الحصول على موافقة مسبقة للوصفات الطبية الحالية التي لم تتم الموافقة عليها مسبقًا من قبل مقدمي الرعاية الصحية المعتمدين في برنامج Medi-Cal، أو للأدوية غير المدرجة في قائمة أدوية Medi-Cal التعاقدية (CDL) ، أو التي تتطلب موافقة مسبقة بموجب برنامج Medi-Cal Rx. لا تنطبق هذه السياسة على الوصفات الطبية الجديدة أو الأدوية التي لا تتطلب موافقة مسبقة بموجب برنامج Medi-Cal Rx. خلال هذه الفترة الانتقالية، ستوفر شركة ماجلان نظام الرسائل والتقارير والتواصل لتوفير انتقال سلس إلى برنامج Medi-Cal Rx. ستسهل فترة الانتقال هذه في مجال الصيدلة عملية انتقال سلسة ومثمرة، مما يضمن عدم تعرض المستفيدين من برنامج Medi-Cal لأي انقطاع في حصولهم على الوصفات الطبية الضرورية طبيًا مع الحفاظ على الامتثال لجميع قوانين الولاية والقوانين الفيدرالية المتعلقة بمزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal. تتوفر سياسة انتقال الصيدلية الخاصة بـ DHCS على صفحة الويب الخاصة بانتقال وصفات Medi-Cal.
34. هل ستضع هيئة الخدمات الصحية بدبي خطة انتقالية لخدمات الرعاية الصحية من خلال برنامج Medi-Cal Rxal، وإذا كان الأمر كذلك، فما هي المكونات التي ستتضمنها هذه الخطة؟
نعم، وفقًا للمتطلبات الموضحة في طلب تقديم العروض رقم 19-96125، الملحق أ، المرفق الأول - نطاق العمل - الاستحواذ، ستقوم شركة ماجلان لإدارة برنامج ميديكيد (MMA) ووزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بوضع نهج/خطة انتقالية لصيدليات برنامج ميديكال Rx تتضمن، كحد أدنى، عمليات لما يلي:
- Providing sufficient notice and flexibility for Medi-Cal pharmacies and prescribers to take all necessary steps to acclimate to the new Medi-Cal Rx Contractor, the
Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), and associated processes. - تقديم الإشعارات المناسبة والمواد ذات الصلة من DHCS وخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) إلى المستفيدين من Medi-Cal فيما يتعلق بالانتقال.
- توفير التوجيه للحصول على الموافقة المسبقة (PA) على الأدوية التي يتم صرفها خلال الفترة الانتقالية من خلال السماح بصرف الأدوية المستمرة (العلاجات الدوائية التي بدأت قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات [AOO]) وإصدار الفواتير دون الحصول أولاً على موافقة مسبقة معتمدة. ومع ذلك، ستظل متطلبات مراجعة استخدام الأدوية المستقبلية (DUR) لسلامة الأدوية سارية.
- مساعدة الصيدلية ومزود الخدمة والمستفيدين، بما في ذلك ضمان تلقي الأطراف المتأثرة إخطارًا مناسبًا ومعلومات إضافية تتعلق بالفترة الانتقالية لصيدلية Medi-Cal Rx والعمليات ذات الصلة.
35. ما هي الاستراتيجيات التي ستستخدمها هيئة الخدمات الصحية بدبي في خطة الانتقال إلى ميدي-كال Rx لضمان الانتقال السلس والفعال إلى ميدي-كال Rx للمستفيدين؟
لمساعدة المستفيدين من برنامج Medi-Cal في الانتقال الكامل إلى Medi-Cal Rx، ستقدم DHCS خدمات الدعم الانتقالي المختلفة لبرنامج Medi-Cal Rx (TSS) بين يناير 1 و 2021 ، وحتى الاستحواذ الكامل على عمليات Medi-Cal Rx (AOO) في يناير 1 و 2022 ، كما هو موضح بمزيد من التفصيل في السؤال رقم 30 أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، ستستخدم سياسة التحول الصيدلاني التابعة لـ DHCS، كما هو موضح في السؤال رقم 33 أعلاه ، وبمزيد من التفصيل في الرابط أدناه، استراتيجيات مثل ما يلي:
- "الاستثناء" للموافقات المسبقة المعتمدة سابقًا (PAs) خلال مدتها المحددة، على ألا تتجاوز سنة واحدة (1) كاملة من تاريخ كتابة الوصفة الطبية، ما لم يتم تضمين الدواء في قائمة الاستثناءات التي تسمح بتمديد/تعدد السنوات للموافقات المسبقة لمدة تصل إلى خمس (5) سنوات لفئات/أنواع معينة من الأدوية، كما هو موضح في السياسة.
للمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة سياسة انتقال الصيدلة الخاصة بـ DHCS على صفحة الويب الخاصة بانتقال Medi-Cal.
36. هل يجب على خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) إيقاف و/أو إلغاء أي أذونات مسبقة (PAs) تم الفصل فيها والموافقة عليها من قبل Medi-Cal MCPs في أو قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)؟
لا، لا ينبغي لمراكز ميدي-كال لمقدمي خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف وقف و/أو إلغاء مثل هذه التصاريح و/أو إلغاءها، وبالمثل لا ينبغي أن تنتهي صلاحية التصاريح تلقائيًا قبل يوم واحد من انتهاء صلاحية نظام ميدي-كال RxOOO الكامل. يجب أن تتخذ كل من إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS ومقدمي خدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف في ميدي-كال الخطوات اللازمة لضمان استمرار حصول المستفيدين من ميدي-كال على المزايا والخدمات الصيدلانية الضرورية من الناحية الطبية أثناء الانتقال إلى ميدي-كال Rx.
تغذية البيانات، والوصول الإلكتروني، & الدعم السريري الآخر
37. هل سيوفر نظام Medi-Cal Rx بيانات الصيدلية والوصول الإلكتروني اللازم لمقدمي خدمات Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal والكيانات الأخرى لدعم تنسيق الرعاية؟
نعم، ستوفر خدمة Medi-Cal Rx موجزات البيانات (يوميًا على الأقل) لمراكز ميدي-كال لمراكز الرعاية الطبية متعددة التخصصات لدعم مسؤولياتها في تنسيق رعاية المستفيدين، وتنفيذ الجوانب السريرية للالتزام الصيدلي وإدارة الأمراض والأدوية. تواصل دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي استكشاف الخيارات والتوصيات المتعلقة بتغذية البيانات لخطط الصحة النفسية والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات، وستعمل على إشراك أصحاب المصلحة الرئيسيين في هذا المجال. سيتم تنفيذ أي حل يتم الاتفاق عليه بعد تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات.
بالإضافة إلى ذلك، سيوفر نظام Medi-Cal Rx وصولاً مناسبًا في الوقت الفعلي إلى البيئة الإلكترونية لوزارة الشؤون الطبية عبر بوابة آمنة لجميع مقدمي خدمات Medi-Cal (الواصفين والصيدليات) ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعددة الأطراف في Medi-Cal، وخطط الصحة العقلية وخطط الاضطرابات المتعلقة بتعاطي المواد المخدرة والكيانات الإضافية التي تحددها هيئة خدمات الصحة العامة.
38. ما هو الدعم الإضافي السريري وتنسيق الرعاية الذي سيقدمه برنامج Medi-Cal Rx لخطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCPs)؟
ستقدم وزارة الشؤون البلدية والقروية دعمًا إضافيًا في مجال التنسيق السريري وتنسيق الرعاية لمراكز الرعاية الطبية متعددة الأطراف التابعة لمبادرة ميدي-كال للوفاء بالتزاماتها التعاقدية المتعلقة بتنسيق رعاية المستفيدين من ميدي-كال والالتزام بالأدوية والمسؤوليات الأخرى ذات الصلة، وذلك من خلال
- توفير فريق اتصال سريري متخصص لبرنامج Medi-Cal MCP للتواصل مع برنامج Medi-Cal MCPs وموظفي MMA الآخرين وبوابة/بيئة MMA للمساعدة في حل المشكلات المتعلقة بالصيدلة السريرية لبرنامج Medi-Cal Rx، بما في ذلك تلك المتعلقة بالموافقة المسبقة، وفقًا لتوجيهات DHCS.
- الحفاظ على نسب كافية من الموظفين من مسؤولي الاتصال السريري المخصصين في برنامج Medi-Cal MCP لضمان الحفاظ على هذا المستوى من الوصول إلى برنامج Medi-Cal MCP.
- توفير إمكانية الوصول إلى المنسقين السريريين لبرنامج Medi-Cal MCP من خلال نظام الاستجابة الصوتية المتكاملة المخصص لبرنامج Medi-Cal Rx للمساعدة في حل المشكلات المتعلقة بالصيدلة السريرية.
للمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على سياسة الاتصال السريري لبرنامج Medi-Cal Rx MCP وسياسة موقع Medi-Cal Rx الإلكتروني وبوابة الصيدلية.
التواصل مع مقدمي الخدمة، والتعليم، والتدريب &
39. ما هي أنواع التوعية والتثقيف والتدريب التي تقدمها و/أو تخطط للقيام بها فيما يتعلق بالتوعية والتثقيف والتدريب لمقدمي الخدمات، فضلاً عن الدعم ذي الصلة، التي تقدمها و/أو تخطط للقيام بها فيما يتعلق بالتقارير الطبية؟
تكرس هيئة الخدمات الصحية بدبي بالتعاون مع وزارة الشؤون البلدية والقروية جهودها لتوفير خدمات دعم عملاء مزودي خدمات ميدي-كال، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ما يلي
- مركز خدمة عملاء (CSC) لدعم جميع مكالمات مقدمي الخدمة، على مدار أربع وعشرين (24) ساعة في اليوم، سبعة (7) أيام في الأسبوع، ثلاثمائة وخمسة وستين (365) يومًا في السنة، باستثناء أيام العطلات المعتمدة، أو ما لم تصدر توجيهات بخلاف ذلك من قبل DHCS.
- التوعية والتدريب والمواد الإعلامية لمقدمي خدمات Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) والكيانات الأخرى.
- الخدمات المستندة إلى الويب لدعم التواصل والأدوات الخاصة بـ Medi-Cal Rx.
- الوصول الفوري إلى البيئة الإلكترونية لفنون القتال المختلطة عبر بوابة آمنة.
- الخدمات وأشكال الدعم الأخرى لضمان الانتقال السلس والفعال (على سبيل المثال، الدعم والخدمات الانتقالية لخدمات Medi-Cal Rx (TSS) والفترة الانتقالية للصيدلية لمدة 180 يومًا).
وبالإضافة إلى ذلك، سيعمل ممثلو مركز خدمات الرعاية الصحية الشاملة التابع لوزارة الشؤون الطبية بالنيابة عن هيئة خدمات الرعاية الصحية في دبي على نقل وتقديم الخبرة/الدعم في الموضوع فيما يتعلق بمعلومات ومواد التدريب الخاصة بميديل-كال Rx لمقدمي الخدمات الطبية (الواصفين والصيدليات) ووكلاء فواتير الصيدليات وشركاء الخطة، في مجموعة متنوعة من الأماكن. لمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على طلب تقديم العروض رقم 196125 - المرفق أ، المرفق الثاني - نطاق العمل - العمليات - التعليم والتوعية.
Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.
خدمة عملاء الأعضاء والدعم ذي الصلة
39. ما هي أنواع خدمة عملاء المستفيدين من ميدي-كال والدعم المتصل بها الذي تقدمه و/أو تخطط لتقديمه لخدمات الرعاية الصحية و/أو تخطط للقيام به من أجل ميدي-كال Rx؟
تكرس شركة DHCS، بالتعاون مع إدارة ماجلان ميديكيد (MMA)، بالتعاون مع إدارة ماجلان ميديكيد (MMA)، جهودها لتوفير خدمة العملاء الأعضاء والدعم ذي الصلة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ما يلي
- مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx (CSC) يدعم جميع مكالمات الأعضاء، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، 365 يومًا في السنة، باستثناء العطلات المعتمدة، أو ما لم توجه إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) خلاف ذلك.
- توفير مواد إعلامية متعلقة بـ Medi-Cal Rx من خلال قنوات مختلفة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر الإشعارات المناسبة عبر البريد الأمريكي والخدمات القائمة على الويب (على سبيل المثال، مواقع الويب الخارجية لدعم التواصل والأدوات الخاصة بـ Medi-Cal Rx).
- The
Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies. - نظام استجابة صوتية تفاعلية (IVR) لتوفير:
- المعلومات المسجلة
- خيارات الخدمة الذاتية
- القدرة على طلب المتابعة من خدمة العملاء، مثل مكالمة هاتفية لمعاودة الاتصال أو معلومات يتم تقديمها عبر البريد أو البريد الإلكتروني.
بالإضافة إلى ذلك، يعمل ممثلو خدمة عملاء MMA (CSRs) نيابة عن DHCS لنقل وتقديم الخبرة/الدعم في مجال الموضوع فيما يتعلق
Medi-Cal Rx والمواد ذات الصلة لأعضاء Medi-Cal، في مجموعة متنوعة من الأماكن. للمزيد من المعلومات، انظر طلب تقديم العروض (RFP)
#19-96125 الملحق أ، الملحق الثاني - نطاق العمل - العمليات - التعليم والتوعية.
أهلية العضو، وحصة التكلفة، & الأسئلة الأخرى المتعلقة بالتغطية الصحية
40. فيما يتعلق بالانتقال إلى برنامج Medi-Cal Rx، ماذا يحدث للمطالبات إذا كانت أهلية المستفيد في حالة "معلقة" وينتظر قيام المقاطعة بتعديل أهلية المستفيد؟
تتعلق حالة "التعليق" بحالة أهلية المستفيد لخطة الرعاية المدارة Medi-Cal، ولا يوجد تغيير في هذه العملية بموجب Medi-Cal Rx. ستقوم Medi-Cal Rx بتقييم حالة خطة الرعاية الصحية (HCP) في نظام بيانات أهلية Medi-Cal (MEDS) لتحديد ما إذا كانت نشطة أم غير نشطة، وستتخذ الإجراءات اللازمة وفقًا لذلك.
41. فيما يتعلق ببرنامج Medi-Cal Rx، ماذا يحدث إذا انتقل المستفيد ولم تقم المقاطعة بتحديث أهلية المستفيد؟
لا يوجد أي تغيير في عمليات الأهلية الشاملة لبرنامج Medi-Cal نتيجة للانتقال إلى Medi-Cal Rx. ستقوم Medi-Cal Rx بتقييم حالة خطة الرعاية الصحية (HCP) في نظام بيانات أهلية Medi-Cal (MEDS) لتحديد ما إذا كانت نشطة أم غير نشطة، وستتخذ الإجراءات اللازمة وفقًا لذلك.
42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?
لن تتغير سياسة SOC الشاملة لبرنامج Medi-Cal، وستبقى العمليات والسياسات المرتبطة بها دون تغيير في إطار Medi-Cal Rx.
43. عندما يكون لدى المستفيدين من ميدي-كال تغطية صحية أخرى (OHC)، ما هي التغطية الصحية وحزمة المزايا التي تعتبر أساسية؟
إن سياسة الرعاية الصحية الشاملة لبرنامج Medi-Cal لا تتغير، وفي معظم الحالات، يكون برنامج Medi-Cal هو الجهة الدافعة الأخيرة.
44. هل سيؤثر نظام Medi-Cal Rx على المستفيدين من Medi-Cal الذين لديهم تغطية Medi-Cal وMedicer (الجزء D)؟
لا. لا يؤثر نظام Medi-Cal Rx على أي تغطية دوائية للمستفيدين من Medi-Cal الذين لديهم تغطية Medi-Cal وMedicer (الجزء د) أو يغيرها. قد يغطي برنامج Medi-Cal مزايا الأدوية الموصوفة طبيًا التي قد لا يغطيها برنامج Medicare (الجزء د)، لذلك يجب على المستفيدين من Medi-Cal أيضًا مناقشة الأمر مع مقدمي الخدمة.
منهجية سداد رسوم خدمات ميدي-كال مقابل الخدمة
45. بالنسبة لصيدليات ميدي-كال، كيف يتم تحديد منهجية سداد رسوم صيدليات ميدي-كال مقابل الخدمة، وما هي مكوناتها؟
تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) منهجيات سداد تكاليف الأدوية كما هو محدد في قانون الولاية وخطة Medi-Cal الحكومية. إن تعويضات الصيدلية في برنامج Medi-Cal مقابل الخدمة هي الأقل من بين تكلفة مكونات الدواء بالإضافة إلى رسوم صرف الدواء المهنية أو الرسوم المعتادة والمتعارف عليها التي تفرضها الصيدلية على الجمهور.
- تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بحساب تكلفة مكونات الدواء على أنها أقل من:
- متوسط التكلفة الوطنية لاقتناء الدواء (NADAC) للدواء، أو في حالة عدم توفر متوسط التكلفة الوطنية لاقتناء الدواء، تكون تكلفة اقتناء الدواء بالجملة (WAC) + 0%، أو
- الحد الأعلى الفيدرالي (FUL)، أو
- التكلفة القصوى المسموح بها للمكونات (MAIC).
- رسوم صرف مهنية (ذات مستويين بناءً على إجمالي حجم المطالبات السنوية للصيدلية من برنامج Medicaid وغير برنامج Medicaid [أي الوصفات الطبية المصروفة]):
- > أو = 90,000 مطالبة سنوياً: 10.05 دولار أمريكي
بالنسبة لمطالبات برنامج 340B، يكون التعويض هو تكلفة الحصول على الدواء الفعلية للكيان المشمول بالإضافة إلى رسوم الصرف المهني المناسبة.
للحصول على مزيد من المعلومات حول برنامج MAIC التابع للإدارات، يرجى الاطلاع على الأسئلة الشائعة حول برنامج الحد الأقصى المسموح به لتكلفة المكونات (MAIC).
46. هل تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتعويض الصيدليات المتخصصة عن خدمات إدارة الأدوية المقدمة للمرضى المصنفين على أنهم "عاليي الخطورة" فيما يتعلق بالامتثال أو الالتزام أو مخاوف إساءة استخدام الأدوية؟
أنشأت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) برنامج إدارة العلاج الدوائي (MTM) على النحو المصرح به في قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I Code) القسم 14132.969 كجزء من خدمات الصيدلي لدعم وضمان استمرار الوصول وتعويض الصيدليات المتخصصة عن الخدمات التي تقدمها. يتضمن ذلك إنشاء قائمة بفئات الأدوية المتخصصة المشمولة ومعايير الأهلية والشروط التي سيتم بموجبها سداد تكاليف خدمات الصيدلي في مجال إدارة العلاج الدوائي والحفاظ عليها. تتعاقد إدارة خدمات الرعاية الصحية مع أي من مقدمي خدمات الصيدلة المسجلين في برنامج Medi-Cal الراغبين في ذلك، على النحو المصرح به في قانون W&I، القسم 14105.3، لتقديم خدمات الصيدلة MTM لأعضاء Medi-Cal لفئات الأدوية المتخصصة المشمولة وللمرضى الذين يستوفون معايير الأهلية في العقود. للحصول على تفاصيل إضافية، راجع صفحة الويب الخاصة بـ DHCS بعنوان "تحديث حول خدمات الصيدلة لإدارة العلاج الدوائي".[NI1]
[NI1]تم حذف السؤال الأخير رقم 48 في الإصدار V15 في هذا الإصدار
اعتبارات السياسة
47. ما هي قائمة الأدوية المتعاقد عليها في برنامج Medi-Cal (CDL)؟
تحتفظ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بقائمة الأدوية المشمولة، وهي قائمة DHCS للأدوية المشمولة وتتضمن الأدوية التي يوجد بشأنها اتفاقية خصم تكميلية سارية المفعول على مستوى الولاية. بشكل عام، في إطار برنامج Medi-Cal الحالي للدفع مقابل الخدمة في مجال الصيدلة، إذا تم إدراج دواء ما في قائمة الأدوية المعتمدة (CDL)، فإنه لا يتطلب موافقة مسبقة معتمدة (PA) للتغطية. بدلاً من ذلك، إذا لم يكن الدواء مدرجًا في قائمة الأدوية التجارية، فسيتطلب ذلك موافقة الطبيب للحصول على التغطية. لاحظ أنه حتى لو تم إدراج دواء ما في قائمة الأدوية المعتمدة، فقد لا يزال يتطلب موافقة مسبقة للتغطية؛ ومع ذلك، إذا كان دواء معين مدرج في قائمة الأدوية المعتمدة يتطلب موافقة مسبقة، فإن سياسة إدارة خدمات الرعاية الصحية ستوضح هذا الشرط بوضوح.
يمكنك الاطلاع على قوائم الأدوية المتعاقد عليها في صفحة قائمة الأدوية المتعاقد عليها على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
48. كيف سيؤثر برنامج Medi-Cal Rx على قائمة الأدوية المتعاقد عليها في برنامج Medi-Cal (CDL)، وهل تأخذ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أي شيء آخر في الاعتبار عند وضع سياسات تغطية الأدوية الخاصة ببرنامج Medi-Cal؟
حلت قائمة الأدوية المشمولة في برنامج Medi-Cal RxCDL محل قائمة الأدوية المشمولة في برنامج Medi-Cal CDL المعتمدة سابقًا من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). بالإضافة إلى ذلك، تأخذ سياسات تغطية الأدوية في الصيدليات التابعة لـ DHCS في الاعتبار ما يلي:
- جميع أدوية العيادات الخارجية المغطاة التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، على النحو المحدد من قبل مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS)، مع مراعاة الضرورة الطبية.
- DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.
اطلع على قوائم الأدوية المتعاقد عليها في صفحة قائمة الأدوية المتعاقد عليها على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
49. هل ستنظر Medi-Cal Rx في الاستثناءات المحلية لقائمة الأدوية المتعاقد عليها Medi-Cal (CDL)؟
لا. يستخدم برنامج Medi-Cal Rx رخصة قيادة تجارية واحدة على مستوى الولاية ومعتمدة من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لتوحيد مزايا الصيدلة في برنامج Medi-Cal. يمكنك الاطلاع على قوائم الأدوية المتعاقد عليها في صفحة قائمة الأدوية المتعاقد عليها على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
50. كيف تتخذ هيئة الخدمات الصحية بدبي قرارات إضافة أو حذف أدوية من قائمة الأدوية التعاقدية (CDL)؟
يمكن لخدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS إضافة أدوية إلى سجل CDL الخاص بميدي-كال بناءً على استلام إما (1) طلب طلب دواء فردي خارجي من الشركة المصنعة و/أو الطبيب و/أو الصيدلي أو (2) مراجعة IDP بمبادرة من خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS، إن أمكن. وبمجرد استلام طلب برنامج IDP، تجري إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية مراجعة شاملة للطلب، مع الأخذ في الاعتبار الأدبيات القائمة على الأدلة، وأفضل الممارسات في هذا المجال، ومعايير مراجعة الأدوية التالية، المبينة في القسم 14105.39 (ج) (1) من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات و (2):
- سلامة الدواء
- فعالية الدواء
- الحاجة الأساسية للدواء
- احتمالية إساءة استخدام العقار
- تكلفة الدواء للبرنامج
بالإضافة إلى إجراء مراجعتها الداخلية الخاصة، تتشاور إدارة خدمات الرعاية الصحية أيضًا مع اللجنة الاستشارية للأدوية التابعة لبرنامج Medi-Cal (اللجنة)، وفقًا لما هو مطلوب بموجب القسم 14105.4 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات. تتألف اللجنة من أعضاء يعينهم مدير إدارة الخدمات الصحية المجتمعية - بما في ذلك أطباء المجتمع والصيادلة وأعضاء هيئة التدريس من مؤسسات الصيدلة الأكاديمية والمستفيدين من برنامج Medi-Cal - وتساعد إدارة الخدمات الصحية المجتمعية من خلال تقديم توصيات مكتوبة لإرشاد عملية صنع القرار بشأن إضافة و/أو حذف دواء (أدوية) من قائمة الأدوية المعتمدة لبرنامج Medi-Cal. يجب أن يكون رد اللجنة النهائي مع التوصيات التفصيلية لكل دواء على حدة في غضون 30 يومًا تقويميًا من طلب إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) للاستشارة، ويأخذ في الاعتبار القسم 14105.39 (ج) (1) من قانون الرعاية والمؤسسات. و(2) المعايير، بالإضافة إلى معلومات إضافية مثل الاسم العام، والاسم التجاري، والمؤشرات المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية (FDA)، والشركة المصنعة، والتأثير المالي/التكلفة، والمعايير السريرية، وما إلى ذلك.
ثم تتخذ إدارة خدمات الرعاية الصحية قرارًا مستنيرًا وموثقًا بشأن إضافة الدواء إلى قائمة الأدوية المعتمدة في برنامج Medi-Cal بناءً على توصيات اللجنة ومتطلبات قانون الولاية وعوامل أخرى ذات صلة.
مع اقتراب إدارة خدمات الرعاية الصحية من تولي برنامج Medi-Cal Rx عملياته بالكامل في يناير 1، 2022، فإنها تواصل جهودها لتحليل الاختلافات والفجوات بين قوائم الأدوية المعتمدة في خطة الرعاية الصحية المدارة لبرنامج Medi-Cal (MCP) وقائمة الأدوية المعتمدة في برنامج Medi-Cal (CDL). نتيجة لتحليل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، وفي محاولة لتقليل العدد الإجمالي للموافقات المسبقة المطلوبة، تمت إضافة العديد من الأدوية إلى قائمة الأدوية المعتمدة لبرنامج Medi-Cal منذ يناير 2020، وستواصل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) هذه المراجعة شهريًا لإضافة المزيد من الأدوية إلى قائمة الأدوية المعتمدة لبرنامج Medi-Cal.
51. هل هناك أي تغييرات قانونية تتعلق بMedi-Cal Rx؟
Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:
- تم إلغاء الحد الأقصى للأدوية التي يمكن وصفها بست وصفات طبية ("6 Rx").
- ألغيت رسوم Medi-Cal مقابل الخدمة التي تدفعها الوصفات الطبية المشتركة.
- تم إعادة تعريف "أفضل سعر" لأدوية برنامج Medi-Cal للسماح بأخذ أسعار الأدوية خارج الولايات المتحدة في الاعتبار عند إبرام عقود خصم الأدوية التكميلية الحكومية.
52. بالنسبة للأدوية التي تتطلب إذنًا مسبقًا (PA)، هل يحتاج الواصفون أو مقدمو الخدمة إلى تقديم إذن مسبق في كل مرة يتم فيها صرف الدواء؟
لا، يمكن أن تغطي السلطة الفلسطينية عدة عبوات يتم صرفها خلال مدة السلطة الفلسطينية المعتمدة.
53. هل أجرت إدارة الصحة والخدمات الصحية تغييرات في السياسة العامة للسماح بالحصول على موافقات الترخيص المسبق المتعدد السنوات؟
لتقليل العبء الإداري مع ضمان استمرار الرعاية وسلامة الأدوية للأعضاء، قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتمكين الموافقات المسبقة الممتدة/متعددة السنوات لمدة تصل إلى خمس سنوات لبعض أدوية الصيانة المستخدمة في الحالات المزمنة. يتم تمديد الوصفات الطبية المؤهلة تلقائيًا. راجع تنبيه الموافقات المسبقة طويلة الأمد للأدوية المستخدمة في الصيانة للحصول على معلومات إضافية.
54. هل ستنظر إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) في إجراء تغييرات في السياسة للسماح بوظائف التحكيم التلقائي المحسنة و/أو الموسعة؟
كجزء من برنامج Medi-Cal Rx، تواصل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تعزيز و/أو توسيع وظائف التسوية التلقائية (على سبيل المثال، الموافقة الآلية على المطالبات والدفع) لتقليل عدد الأدوية التي تتطلب موافقة مسبقة (PA) والتي تتطلب مراجعة يدوية.
55. هل يشمل برنامج Medi-Cal Rx خدمات إدارة المواد الأفيونية؟
يقدم برنامج Medi-Cal Rx خدمات إدارة المواد الأفيونية وفقًا لقرار مجلس النواب رقم 6 بشأن قانون منع اضطرابات تعاطي المواد المخدرة الذي يعزز التعافي من المواد الأفيونية وعلاجها (SUPPORT) للمرضى والمجتمعات.
سياسة وإجراءات الصيدلة في برنامج Medi-Cal، والمبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة والمناسبة سريريًا. لتعزيز الشفافية وزيادة الوعي، قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بمشاركة هذه المعلومات خارجيًا في فعاليات مختلفة لأصحاب المصلحة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر مجموعة عمل خطة الرعاية المدارة Medi-Cal Rx (MCP) ومجموعة عمل Medi-Cal Rx الاستشارية
. للحصول على مزيد من المعلومات حول سياسات وإجراءات الصيدلية الحالية التابعة لـ DHCS في هذا المجال، راجع المرجع .
بالإضافة إلى ذلك، وكجزء من برنامج Medi-Cal Rx، طلبت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مقترحات كجزء من طلب تقديم المقترحات (RFP) لمواصلة استكشاف أدوات إدارة استخدام المواد الأفيونية المحسنة التي تتجاوز ما هو مطلوب بموجب القانون الفيدرالي. في المستقبل، ستنظر إدارة خدمات الرعاية الصحية في تنفيذ خدمات إدارة المواد الأفيونية المحسّنة المقترحة.
56. هل سيتضمن برنامج Medi-Cal Rx برنامج تأمين الصيدليات؟
لم تقم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتنفيذ برنامج التقييد كجزء من عملية الاستحواذ الكاملة على عمليات Medi-Cal Rx (AOO) في يناير 1، 2022، ولكنها ستقوم بتقييم الخيارات مع إدارة Magellan Medicaid، LLC (MMA) في المستقبل. كجزء من طلب تقديم العروض (RFP) رقم 19-96125 الخاص بـ Medi-Cal Rx، طلبت DHCS مقترحات لاستكشاف المزيد من خيارات برنامج تقييد الصيدليات، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، أشياء مثل: استخدام صيدليات متعددة، ووصفات مختلفة للمواد الخاضعة للرقابة، وعدد المواد الخاضعة للرقابة. بالإضافة إلى ذلك، تدرك إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أن ما يقرب من 50 بالمائة من خطط الرعاية الصحية المدارة (MCPs) التابعة لبرنامج Medi-Cal تستخدم برامج تقييد الصيدليات اليوم، لذلك من خلال جهود إشراك أصحاب المصلحة، ستسعى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى معرفة المزيد واستخدام أفضل الممارسات لـ
Medi-Cal Rx.
57. أين يمكنني العثور على خطاب خطة Medi-Cal Rx All Plan لخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) التي توفر إرشادات من منظور السياسة والبرامج؟
DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.
58. أين يمكنني العثور على رسالة إدارة الرعاية الصحية المُدارة لجميع الخطط، المتعلقة بـ Medi-Cal Rx، لخطط الرعاية المُدارة الخاصة بـ Medi-Cal (MCPs) التي توفر إرشادات من منظور تنظيمي وامتثال وإيداع؟
تتوفر رسالة DMHC All Plan Letter APL 20-035 المتعلقة بـ Medi-Cal Rx على موقع إدارة الرعاية الصحية المدارة.
59. أين يمكنني العثور على الإشعار الإعلامي (IN) لبرنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) وبرنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP) فيما يتعلق بـ Medi-Cal Rx؟
يتوفر نموذج IN 20-03 الخاص ببرامج CCS و GHPP فيما يتعلق بـ Medi-Cal Rx على موقع DHCS الإلكتروني.
60. أين يمكنني العثور على الإشعار الإعلامي للصحة السلوكية (BHIN) الذي يوفر إرشادات تتعلق بخدمات Medi-Cal Rx لخدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات (SUD) في المقاطعة؟
يجري حاليًا تطوير BHIN الذي يقدم إرشادات تتعلق بـ Medi-Cal Rx لخدمات الصحة العقلية وخدمات اضطراب تعاطي المخدرات في المقاطعة، وبمجرد الانتهاء منه، سيكون متاحًا على صفحة إشعارات معلومات الصحة السلوكية على موقع DHCS الإلكتروني.
التفويض المسبق/إدارة الاستخدام
61. في إطار Medi-Cal Rx، كيف ستتم مراجعة طلبات الترخيص المسبق (PA) والبت فيها؟
يتعين على إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، بالتعاون مع MMA، معالجة طلبات الموافقة المسبقة وتقديم رد لمقدم الطلب في غضون 24 ساعة من استلام طلب الموافقة المسبقة، وفقًا للمادة 14133.37 من قانون الرعاية والمؤسسات. تم نشر وثيقة عملية أكثر تفصيلاً على موقع DHCS الإلكتروني الخاص بالانتقال إلى برنامج Medi-Cal Rx.
62. هل يُسمح لخطط الرعاية المُدارة لبرنامج Medi-Cal (MCPs) بالتعاقد مع مُقاول Medi-Cal Rx لإجراء الموافقة المسبقة (PA)؟
لا. نظرًا لأن مراكز ميدي-كال MCPs لن تكون مسؤولة تعاقديًا عن مزايا صيدلية ميدي-كال بعد تولي ميدي-كال Rx الكامل للعمليات في 1 يناير 2022، سيتم تسليم جميع عمليات الفصل في السلطة الفلسطينية والعمليات ذات الصلة من قبل وزارة الشؤون الطبية بما يتوافق مع المتطلبات التعاقدية وبتوجيه من DHCS.
برنامج الخصم الدوائي الفيدرالي 340 ب
63. ما هو البرنامج الفيدرالي 340 ب؟
ينشئ القسم 340 ب من قانون خدمات الصحة العامة (الباب 42 من قانون الولايات المتحدة القسم 256 ب) برنامجًا فيدراليًا يُعرف باسم برنامج تسعير الأدوية 340 ب (برنامج 340 ب)، والذي تم إنشاؤه في عام 1992 بعد اعتماد برنامج خصم الأدوية الطبية. تتولى إدارة الموارد والخدمات الصحية، وهي وكالة تابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة، إدارة البرنامج وإدارته من خلال مكتب شؤون الصيدلة التابع لها.
يتطلب برنامج 340B من مصنعي الأدوية تقديم الأدوية إلى مستشفيات معينة ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين (الكيانات المشمولة) بسعر مخفض للغاية. من خلال بيع الأدوية بأسعار أقل، لا يُطلب من مصنعي الأدوية المشاركين دفع خصومات الأدوية الخاصة ببرنامج Medicaid على الأدوية التي تم شراؤها من خلال برنامج 340B والتي يتم تقديمها لمستفيد Medicaid (المعروف باسم البند الذي يمنع "الخصومات المكررة").
64. من الذي يستخدم برنامج 340 ب؟
يحدد القسم 340B (أ) (4) من قانون خدمات الصحة العامة (القسم 256ب من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة) الكيانات المشمولة المؤهلة للمشاركة في برنامج 340B. وتشمل هذه المستشفيات المؤهلة، والجهات المستفيدة من المنح الفيدرالية من إدارة الموارد والخدمات الصحية (HRSA)، ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، ومكتب شؤون السكان التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية، وخدمة الصحة الهندية. يتم تعريف الكيانات المؤهلة المشمولة في القانون وتشمل المراكز الصحية المدعومة من قبل إدارة الموارد والخدمات الصحية (HRSA) وما شابهها، وعيادات رايان وايت وبرامج المساعدة الدوائية الحكومية لمرضى الإيدز، ومستشفيات الحصص غير المتناسبة في الرعاية الطبية/المساعدة الطبية (DSH)، ومستشفيات الأطفال، ومقدمي خدمات شبكة الأمان الآخرين.
When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.
65. ما هو التفاعل بين مقترحنا الخاص بالعقاقير الطبية وبرنامج 340B؟
الأدوية التي يتم شراؤها بموجب أسعار برنامج 340B وصرفها للمسجلين في برنامج Medicaid مستثناة من تحصيل الخصومات الفيدرالية والولائية. يمنع هذا الاستثناء مصنعي الأدوية من تقديم خصومات مكررة على الأدوية المشتراة من خلال برنامج 340B.
في أكتوبر 2009، قامت كاليفورنيا بتقنين سياسة موجودة مسبقًا تتطلب من الكيانات المشمولة ببرنامج 340B صرف مخزون 340B فقط لأعضاء برنامج Medi-Cal، وإصدار فاتورة بتكلفة الاستحواذ الفعلية (AAC) لتلك الأدوية عند صرفها من خلال نظام تقديم الخدمات Medi-Cal القائم على الدفع مقابل الخدمة، بما يتوافق مع قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I Code)، القسم 14105.46. ينطبق شرط الفوترة لتكلفة الاستحواذ الفعلية بموجب المادة 340B فقط على نظام تقديم الخدمات مقابل رسوم.
في نظام تقديم الرعاية المُدارة، لا تخضع أدوية 340B التي يتم صرفها لأعضاء Medi-Cal لمتطلبات فواتير رسوم مقابل الخدمة الخاصة بمتطلبات فواتير تكلفة الشراء من Medi-Cal. وهذا يسمح للكيانات المشمولة وخطط الرعاية المدارة في ميدي-كال (MCPs) و/أو مديري المنافع الصيدلانية المتعاقدين بالتفاوض على ترتيبات السداد التي تؤدي إلى سداد مبالغ أعلى للكيان المشمول بالخدمة 340B في نظام تقديم الرعاية المدارة مقارنةً بكيفية سداد تلك الكيانات أو التي سيتم سدادها في نظام تقديم رسوم مقابل الخدمة في ميدي-كال. لا يتم تقاسم هذه الأرباح مع الدولة، كما أن مبالغ هذه الأرباح غير معروفة للدولة.
يسمح برنامج Medi-Cal Rx بتوحيد السياسة وتحسين الرقابة على مطالبات الأدوية التي يتم صرفها وإعداد فواتيرها من خلال برنامج 340B.
66. هل يمنع برنامج Medi-Cal Rx مقدم الخدمة من الاستمرار ككيان 340B؟
بالإضافة إلى ذلك، فإن المقترح لا يغير أو يلغي برنامج 340B في كاليفورنيا.
67. كيف تتعامل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مع المخاوف التي أثيرت بشأن تأثير برنامج Medi-Cal Rx على إدارة برنامج 340B؟
تدرك هيئة الخدمات الصحية بدبي الدور المهم لمقدمي خدمات شبكة الأمان لدينا والعمل الحاسم الذي يقومون به للمستفيدين من ميدي-كال. عملت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS ولا تزال تعمل بشكل تعاوني وتشارك في مناقشات مع مختلف الأطراف المهتمة وأصحاب المصلحة نيابة عن مرافق ومجموعات الرعاية الصحية لفهم تأثير تنفيذ برنامج Medi-Cal Rx على برنامج 340B والعمليات ذات الصلة بشكل أفضل، وكذلك لمواصلة مناقشة الخيارات المحتملة للتخفيف من آثاره.
68. كيف ستخصص و/أو تتيح مجموعة المدفوعات التكميلية للعيادات غير التابعة للمستشفيات 340B؟
عقدت هيئة الخدمات الصحية في DHCS مجموعة عمل من أصحاب المصلحة لتطوير منهجية توزيع المدفوعات التكميلية للمجمع التكميلي على العيادات المجتمعية المؤهلة غير التابعة للمستشفيات من الفئة 340 ب. وشملت موضوعات مجموعة العمل معايير الأهلية لاستلام المدفوعات التكميلية، والمبلغ الإجمالي للتمويل المجمع المتاح في السنة المالية المعنية، ومعايير تقسيم التمويل المجمع بين العيادات المجتمعية المؤهلة غير المستشفيات المؤهلة من الفئة 340 ب بما في ذلك توقيت وتكرار ومبلغ المدفوعات التكميلية الناتجة. تمت الموافقة على تعديل خطة الدولة (SPA). بالإضافة إلى ذلك، ينص إشعار نُشر في 28 يونيو ، 2023، على أن هيئة الخدمات الصحية بدبي ستقدم مدفوعات تكميلية لزيارات العيادات المجتمعية المؤهلة غير المستشفيات 340B لتواريخ الخدمة من 1 يوليو ، 2023 إلى 31 ديسمبر ، 2023، وفقًا لأحكام مشروع قانون الجمعية رقم 80.
حل الشكاوى/التظلمات المتعلقة بالشكاوى/التظلمات & إجراءات الاستئناف
69. ما هي عمليات حل الشكاوى والتظلمات التي سيتعين على المستفيدين من ميدي-كال معالجة مشاكل استحقاقات الصيدلية؟
بالشراكة مع MMA، تلتزم DHCS بتنفيذ والإشراف على عملية فعالة للشكاوى والتظلمات المتعلقة بـ Medi-Cal Rx لضمان الفرز والإحالة و/أو التصرف المناسب. تم تحديد المتطلبات المحددة في طلب تقديم العروض رقم 19-96125، الملحق أ، الملحق الثاني - نطاق عمليات العمل - حل الشكاوى والتظلمات. بالإضافة إلى ذلك، تم نشر سياسة الشكاوى والتظلمات الخاصة ببرنامج Medi-Cal Rx التابع لـ DHCS على صفحة الويب الخاصة بانتقال برنامج Medi-Cal Rx التابعة لـ DHCS.
70. ما هي الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات التي سيتم التعامل معها من خلال Medi-Cal Rx؟
سيتم التعامل مع جميع الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات لخدمات Medi-Cal Rx المقدمة بعد تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات في يناير 1، 2022، من خلال مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx للفرز والبحث والحل. للمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على سياسة الشكاوى والتظلمات المتعلقة ببرنامج Medi-Cal Rx التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
71. كيف تعاملت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مع الشكاوى والتظلمات التي نشأت بشأن الخدمات المتعلقة بالصيدلة التي تقدمها خطط الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal (MCPs) في أو قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)؟
يجب أن يتم البت بشكل كامل في الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات بشأن الخدمات المقدمة أو المطلوبة في أو قبل تاريخ بدء التغطية الكاملة لبرنامج Medi-Cal Rx في يناير 1 ، 2022 ، من قبل مقدم الرعاية الصحية Medi-Cal، والتي تتعلق بالخدمات التي كان مقدم الرعاية الصحية Medi-Cal معرضًا لخطرها، من قبل مقدم الرعاية الصحية Medi-Cal وفقًا لرسالة جميع الخطط 17-006 الصادرة عن DHCS وأي إصدارات لاحقة.
الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات التي يتلقاها مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx بعد الموعد الكامل للتشغيل الآلي الكامل لخدمات ميدي-كال Rx من قبل مركز خدمة عملاء ميدي-كال Rx (CSC) للخدمات المقدمة من برنامج Medi-Cal MCP في الموعد الكامل للتشغيل الآلي الكامل لخدمات ميدي-كال Rx أو قبله، سيتم تحويلها من قبل مركز خدمة عملاء ميدي-كال Rx إلى برنامج Medi-Cal MCP المناسب لحلها بالكامل.
سينصح مركز خدمات الرعاية الصيدلانية في Medi-Cal RxC أعضاء برنامج Medi-Cal MCP بضرورة الاتصال ببرنامج الرعاية الصيدلانية المتعددة الأطراف الخاص بهم لمثل هذه الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات.
لا يتأثر حق أعضاء برنامج Medi-Cal MCP في تقديم الشكاوى والتظلمات إلى برنامج Medi-Cal MCPs الخاص بهم للخدمات المتعلقة بالصيدليات المقدمة في أو قبل نظام Medi-Cal Rx الكامل AOO بسبب Medi-Cal Rx.
72. هل لدى برنامج Medi-Cal Rx آلية لتبادل المعلومات حول الشكاوى والتظلمات مع خطة الرعاية المدارة للمستفيد (MCP)؟
سيتمكن مقدمو الرعاية الصحية في برنامج Medi-Cal من الوصول الكامل إلى السجلات الفردية للمستفيدين المسجلين في خطتهم عبر بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية ، بما في ذلك توثيق الشكاوى والتظلمات. يمكن مراجعة هذه المعلومات من قبل مدير حالة الخطة على أساس كل حالة على حدة حسب الحاجة. علاوة على ذلك، فيما يتعلق بالإبلاغ الخارجي عن الشكاوى والتظلمات، فإن إدارة خدمات الرعاية الصحية تستكشف الخيارات وستستفيد من الأساليب الحالية المتعلقة بمشاركة هذه المعلومات علنًا من خلال قنوات مختلفة مثل موقع إدارة خدمات الرعاية الصحية الإلكتروني وبوابة البيانات المفتوحة.
73. ما هي آلية (آليات) الاستئناف التي ستكون متاحة للمستفيدين من ميدي-كال لمعالجة مشكلات استحقاقات الصيدلية؟
Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.
74. إذا أراد أحد المستفيدين من برنامج Medi-Cal عقد جلسة استماع عادلة في الولاية، فهل هناك أي قيود زمنية؟
نعم، لدى المستفيدين من Medi-Cal 90 يومًا فقط لطلب جلسة استماع، بما يتوافق مع قانون الولاية المعمول به.
75. هل لا يزال بإمكان المستفيدين من برنامج Medi-Cal الحصول على علاجهم أثناء انتظار قرار جلسة الاستماع العادلة للولاية؟
نعم. للاستمرار في تلقي خدمات ميدي-كال Rx التي يوقفها و/أو يغيرها إشعار الرفض، يجب على المستفيدين من ميدي-كال طلب جلسة استماع في الولاية في غضون عشرة أيام من تاريخ إشعار الرفض، أو قبل التاريخ الذي ينص الإشعار على أن علاجك سيتوقف أو يتغير، أيهما أبعد.
عند طلب جلسة استماع عادلة في الولاية، يجب أن يشير المستفيدون من Medi-Cal إلى رغبتهم في الاستمرار في الحصول على خدمات Medi-Cal Rx أثناء عملية الاستماع. يُرجى ملاحظة أن الأمر قد يستغرق ما يصل إلى 90 يومًا حتى يتم البت في الحالة وإرسال القرار النهائي إلى المستفيد من Medi-Cal.
76. هل يمكن للمستفيدين من برنامج Medi-Cal أن يطلبوا جلسة استماع عادلة معجّلة من الولاية؟
نعم. يمكن للمستفيدين من برنامج Medi-Cal طلب جلسة استماع عاجلة من خلال تقديم خطاب من الطبيب يشرح فيه كيف أن الانتظار لمدة تصل إلى 90 يومًا قد يشكل خطرًا على حياتهم و/أو صحتهم. يجب على المستفيدين من Medi-Cal إرسال الخطاب مع طلب الاستماع. لمزيد من المعلومات حول عملية جلسات الاستماع في الولاية، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني لجلسات الاستماع العادلة لخدمات الرعاية الصحية في DHCS.
77. بالنسبة للطعون في قرارات تغطية ميدي-كال Rx التي يتخذها مزود خدمة ميدي-كال و/أو خطة الرعاية المدارة (MCP)، هل ستنشئ هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS عملية استئناف خارجية منفصلة لتغطية ميدي-كال Rx حيث يقوم خبراء طبيون مستقلون بمراجعة القرارات؟
لا، في هذا الوقت، لا تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) باستكشاف إنشاء عملية مراجعة طبية مستقلة منفصلة، على غرار تلك التي تشرف عليها حاليًا إدارة الرعاية الصحية المدارة في كاليفورنيا، لبرنامج Medi-Cal Rx. للتذكير، لن يتم رفض مطالبات Medi-Cal Rx الخاصة بالصيدليات من قبل مقدمي خدمات Medi-Cal و/أو MCPs؛ بل سيتم تقديمها مبدئيًا من قبل MMA ومراجعتها من قبل DHCS للقرار النهائي. كما ذكر في موضع آخر من هذه الوثيقة، يمكن لمقدمي خدمات Medi-Cal استئناف قرارات رفض Medi-Cal Rx بما يتوافق مع المتطلبات الموضحة في طلب تقديم العروض رقم 19-96125، الملحق أ، الملحق الثاني - نطاق عمليات العمل - إدارة المطالبات، ومتطلبات قانون الولاية المعمول بها، وسياسات/إجراءات DHCS.
78. ما هي الطعون المتعلقة بالصيدليات التي سيتم التعامل معها من خلال Medi-Cal Rx؟
ستتم معالجة جميع الطعون المتعلقة بالصيدليات لخدمات Medi-Cal Rx المقدمة بعد تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات من خلال Medi-Cal Rx باستخدام عملية جلسة الاستماع العادلة الحالية للولاية، والتي تتم إدارتها من خلال إدارة الخدمات الاجتماعية في كاليفورنيا، كما هو موضح في الأسئلة من 73 إلى 76 أعلاه.
79. كيف تعاملت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مع الطعون المقدمة من المستفيدين من خطة الرعاية المدارة Medi-Cal (MCP) والتي نشأت عن الخدمات المتعلقة بالصيدلة التي قدمتها خطط Medi-Cal MCP في أو قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)؟
يجب على مجمعات ميدي-كال MCPs أن تحل جميع طعون المستفيدين من برنامج Medi-Cal MCP التي نشأت نتيجة لقرار MCP المتعلق بالخدمات المتعلقة بالصيدليات التي كانت مجمعات ميدي-كال MCP معرضة لخطرها في أو قبل ذلك في نظام التشغيل الآلي الكامل لخدمات ميدي-كال Rx AOO. لا يتأثر حق أعضاء برنامج Medi-Cal MCP في تقديم الطعون إلى إدارة الرعاية الصحية المُدارة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر الحق في المراجعة الطبية المستقلة، للخدمات المتعلقة بالصيدليات التي تقدمها مراكز Medi-Cal MCPs المقدمة في أو قبل نظام Medi-Cal Rx AOO الكامل، بخدمة Medi-Cal Rx.
الأثر/التقييم المالي
80. هل أكملت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تحليلًا ماليًا قبل عملية الانتقال؟
نعم. أكملت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تحليلًا ماليًا لبرنامج Medi-Cal Rx وشاركت هذه المعلومات علنًا. تتوقع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تحقيق وفورات سنوية في الصندوق العام (GF) بقيمة 309 مليون دولار تقريبًا بحلول عام 2023-2024. أدرجت إدارة خدمات الرعاية الصحية التقدير المالي لبرنامج Medi-Cal Rx كجزء من عملية التقدير نصف السنوية لبرنامج Medi-Cal، وستقوم بإجراء التعديلات اللازمة، إن وجدت، على التحليل المالي بشكل مستمر في المستقبل.
81. ما هي عناصر صندوقنا العام المتوقع أن يبلغ 309 مليون دولار من المدخرات السنوية بحلول عام 2023-2024؟
تشمل عناصر وفورات الصندوق العام المتوقعة البالغة 309 مليون دولار بحلول 2023-24 على سبيل المثال لا الحصر العوامل التالية:
- خصومات إضافية على الأدوية التكميلية الحكومية الناتجة عن تحول استخدام الأدوية من نظام تقديم الرعاية المدارة إلى نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة.
- تطبيق الحد الأقصى لتكاليف المكونات المسموح بها (MAICs) للأدوية التي تتوفر لها ثلاثة (3) خيارات مكافئة أو أكثر من الخيارات المكافئة من حيث النوعية.
- تخفيض التكاليف المتعلقة بالوظائف الإدارية لمديري المنافع الصيدلية المتعددين الذين تستخدمهم مختلف خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs).
- منهجية سداد رسوم Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة، والتي تشمل رسوم صرف 10.05 دولارًا أمريكيًا/ 13.20 دولارًا أمريكيًا.
- تم تضمين مدفوعات تكميلية جديدة للعيادات 340B غير المستشفيات، والتي تسري مع الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rxal في يناير 1، 2022، في ميزانية 2021-22. انظر السؤال رقم 70 أعلاه لمزيد من المعلومات.
كما هو مذكور في السؤال رقم 80 أعلاه ، سيتم تحديث أي تعديلات على التقدير المالي لبرنامج Medi-Cal Rx، بما في ذلك توقعات التوفير، كجزء من عملية التقدير نصف السنوية لبرنامج Medi-Cal.
معلومات متنوعة/معلومات أخرى
82. هل يشمل برنامج Medi-Cal Rx خيارات الصيدليات التي تطلب الأدوية عبر البريد؟
نعم. تتوفر خيارات الطلب عبر البريد في برنامج Medi-Cal من خلال Medi-Cal Rx. إذا كانت الصيدلية مزودًا مسجلاً لخدمات الصيدلة في برنامج Medi-Cal، فيمكن للصيدلية صرف الدواء في الموقع أو من خلال خدمة الطلب عبر البريد. وقد ضمنت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) استمرار خيار خدمة الطلب عبر البريد الفعال لخدمات الصيدلة في برنامج Medi-Cal.
83. هل تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بنشر عقود الخصم التكميلي للأدوية في برنامج Medi-Cal؟
لا. يحمي كل من قانون الولاية والقانون الفيدرالي سرية عقود خصم الأدوية التكميلية.
84. هل يُطلب من متعاقد Medi-Cal Rx التعاقد مع الصيدليات الموجودة في الشبكات الحالية؟
لا. لا تتعاقد إدارة ماجلان ميديكيد (MMA) مع أي من مقدمي الخدمات الطبية (MMA). تحتفظ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بجميع أنشطة تسجيل مقدمي الخدمات بالإضافة إلى صيانة شبكة صيدليات Medi-Cal.
84. كم عدد الصيدليات النشطة والمرخصة في كاليفورنيا والمسجلة في برنامج Medi-Cal للدفع مقابل الخدمة؟
وفقًا لبيانات إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لشهر يناير 2023، فإن 6,547 من مقدمي خدمات الصيدلة المرخصين في كاليفورنيا مسجلون في برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة.
85. هل تبذل Medi-Cal جهدًا لتسجيل الصيدليات التي تشكل جزءًا من شبكات خطة الرعاية المدارة (MCP) ولكنها غير مسجلة في نظام Medi-Cal للدفع مقابل الخدمة؟
منذ تولي Medi-Cal Rx عملياتها بالكامل في يناير 1، 2022، تستخدم Medi-Cal Rx شبكة Medi-Cal الواسعة على مستوى الولاية من الصيدليات المسجلة كمقدمي خدمات Medi-Cal. تمثل الصيدليات المسجلة في برنامج Medi-Cal الغالبية العظمى من جميع الصيدليات المرخصة في كاليفورنيا. تستخدم صيدليات Medi-Cal MCPs حاليًا نفس هذه الصيدليات بالإضافة إلى بعض الصيدليات الإضافية التي لم يتم تسجيلها بعد كمزودي خدمات صيدلانية لبرنامج Medi-Cal. قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحليل شبكات الصيدليات التابعة لبرنامج Medi-Cal، وحددت الثغرات المحتملة حيث تقدم الصيدليات خدمات في الرعاية المدارة ولكنها غير مسجلة في نظام الدفع مقابل الخدمة، وأرسلت إشعارات إلى تلك الصيدليات لتذكيرها بضرورة التسجيل كمزود صيدليات لبرنامج Medi-Cal لمواصلة خدمة سكان Medi-Cal من خلال Medi-Cal Rx اعتبارًا من AOO الكامل.
86. بأي صفة يُتوقع من خطط الرعاية المُدارة لبرنامج Medi-Cal (MCPs) والكيانات الأخرى المشاركة في اجتماعات مجلس مراجعة استخدام الأدوية العالمي لبرنامج Medi-Cal (DUR) ولجان الصيدلة الأخرى التي تقودها إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)؟
في الوقت الحالي وما بعد المرحلة الانتقالية، تتوقع إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أن تستمر موفري خدمات الرعاية الصحية الشاملة في ميدي-كال والأطراف المعنية الأخرى في المشاركة في الاجتماعات المتعلقة بمجلس إدارة خدمات الرعاية الصحية الشاملة في ميدي-كال وفي لجان الصيدلة الأخرى التي تديرها إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS، حسب الحاجة. بالإضافة إلى ذلك، تعمل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بشكل مستمر ونشط على تقييم وتقدير كيفية المشاركة والتعاون بشكل أكثر فعالية مع مراكز الرعاية الصحية متعددة الأطراف التابعة ل Medi-Cal والكيانات الأخرى في المناقشات والقرارات المتعلقة بسياسة صيدلية Medi-Cal للمضي قدمًا.
87. هل لدى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) خدمة اشتراك للحصول على التحديثات والأخبار المتعلقة بـ Medi-Cal Rx؟
نعم، يُطلق عليه اسم خدمة الاشتراك في وصفات الأدوية الطبية (MCRxSS). نشجع جميع الأطراف المهتمة على التسجيل في MCRxSS لتلقي الأخبار والتحديثات المتعلقة بـ Medi-Cal Rx.