WebCom Page Header Autorización para compartir información confidencial de los miembros Preguntas frecuentes Cuidadores Clientes Cuidadores Propósito El propósito de estas preguntas frecuentes es proporcionar información para referencia de los proveedores mientras administran el Formulario de Autorización para Compartir Información Confidencial de Miembros (ASCMI) a sus Clientes. Contienen más detalles sobre el propósito del Formulario, la estructura y las divulgaciones permitidas. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) también ha desarrollado un conjunto de preguntas frecuentes para el cliente en el formulario que puede compartir con sus clientes. Información general sobre ASCMI ¿Qué es la Iniciativa ASCMI? La Iniciativa ASCMI es un esfuerzo estatal para promover y estandarizar el intercambio de información confidencial de los Clientes, incluida cierta información sobre salud física, salud conductual y servicios sociales, entre los Socios de Atención (por ejemplo, proveedores, planes de salud, agencias del condado, organizaciones de servicios sociales, etc.). Los Care Partners pueden usar el Formulario ASCMI para obtener el consentimiento de sus Clientes para compartir su información con el fin de coordinar su atención, brindar tratamiento u operaciones de pago y atención médica (consulte la pregunta frecuente # 2).El estado también está desarrollando una plataforma de gestión de consentimiento electrónico para almacenar formularios ASCMI completados. DHCS prevé que los Care Partners podrán acceder a la plataforma para verificar si sus clientes tienen un registro de consentimiento archivado antes de presentarles el formulario. Al mismo tiempo, el DHCS está explorando métodos para ayudar a los Care Partners a facilitar el intercambio de información sobre servicios sociales y de salud. Próximamente se darán a conocer detalles adicionales sobre el diseño y el lanzamiento de la plataforma de gestión del consentimiento. ¿Qué es el formulario ASCMI?El formulario ASCMI es un formulario de divulgación de información que puede utilizar para solicitar el consentimiento de sus clientes para compartir su información con proveedores que también forman parte de su equipo de atención. Es posible que deba intercambiar la información de sus clientes para: Coordinar su atención. Bríndeles tratamiento y servicios médicos, dentales, de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Obtener el pago por el tratamiento y los servicios que brinda. Ayude a conectarlos con programas, servicios y recursos. El formulario cumple con los requisitos del formulario de autorización según las leyes federales y estatales pertinentes de intercambio de datos (consulte las preguntas frecuentes # 11-12) y detalla qué tipos de información requieren consentimiento para compartir datos. ¿Por qué hay dos versiones del formulario? ¿Cuáles son las diferencias entre las versiones AB 133 y no AB 133 del formulario?El Proyecto de Ley de la Asamblea (AB) 133 es una ley de California que permite a los Care Partners compartir parte de la información de sus Clientes sin su consentimiento firmado para brindarles servicios o coordinar su atención. Las reglas de intercambio de datos de AB 133 se aplican a los clientes inscritos en la atención administrada de Medi-Cal, que reciben servicios de salud conductual bajo Medi-Cal o que reciben servicios previos a la liberación a través de la Iniciativa de Reingreso Involucrado en la Justicia. Si estas condiciones no se aplican a su Cliente, debe firmar la Versión No-AB 133. Las versiones AB 133 y no AB 133 difieren en varios aspectos, que se describen en varias preguntas frecuentes de este documento. ¿En qué se diferencia el Formulario de los formularios de consentimiento adicional para divulgar información (por ejemplo, Formulario de divulgación de información del Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar (HMIS)? El Formulario tiene como objetivo promover la coordinación de la atención al permitir que los Socios de atención dentro y entre sectores (por ejemplo, salud conductual, penal-legal, vivienda) intercambien información para los Clientes que reciben diversos servicios (por ejemplo, servicios de salud física o conductual, apoyos sociales). Es posible que otros formularios de consentimiento para divulgar información sean específicos de una población o servicio. Consulte al abogado de su organización y/o a la oficina de privacidad para determinar el formulario de divulgación de información apropiado para usar. Si mi organización tiene un formulario de consentimiento para divulgar información, ¿debo usar el formulario ASCMI? ¿Los individuos necesitan firmar ambos? No es necesario que utilice el Formulario. Sin embargo, el DHCS recomienda encarecidamente que los cuidadores utilicen el formulario como su formulario de consentimiento estándar. Consulte al abogado de su organización y/o a la oficina de privacidad para determinar si el formulario (versión AB 133 o no AB 133) puede reemplazar o usarse junto con un formulario de consentimiento existente para la divulgación de información. ¿Es el formulario un acuerdo de intercambio de datos? No. El Formulario documenta el consentimiento de un Cliente para compartir o no compartir tipos específicos de información que se enumeran en la Sección 2.3 del Formulario (consulte la pregunta frecuente # 9). El formulario no establece un acuerdo de intercambio de datos entre las organizaciones de Care Partner. ¿Cuál es el beneficio de usar el formulario? Hay muchos beneficios al usar el formulario, que incluyen: Está escrito en un lenguaje sencillo, a un nivel de lectura accesible para personas con educación secundaria o superior. Reduce la carga administrativa, ya que el formulario estándar se puede utilizar en múltiples sectores. Su Cliente puede autorizar el intercambio de múltiples tipos de información en su equipo de atención de acuerdo con las leyes de privacidad e intercambio de datos pertinentes. Se alinea con los cambios estatales y federales en las leyes de privacidad e intercambio de datos, como las regulaciones actualizadas de 2024 42 C.F.R. Parte 2 ("Parte 2"). ¿Cuánto tiempo está activo el consentimiento de mi Cliente? ¿Cuándo expira su consentimiento? Generalmente, el consentimiento vencerá un año después de la fecha de firma de ambos formularios. Sin embargo, si su cliente tiene 17 años, su consentimiento solo durará hasta que cumpla 18 años o hasta que cambie su tutela, que puede ser menos de un año. Sin embargo, los Clientes o sus padres, tutores o representantes legales conservan el derecho de revocar su consentimiento o modificar sus preferencias de consentimiento antes de que expire si así lo desean. ¿Qué tipos de información autoriza el formulario para compartir? La versión AB 133 se puede utilizar para obtener el consentimiento para compartir los siguientes tipos de información: Información sobre trastornos por uso de sustancias protegida por la Parte 2 (p. ej., diagnósticos, detalles de recetas, registros de tratamiento). Información de vivienda (p. ej., evaluación de vivienda completada por Entrada coordinada). La versión no AB 133 se puede utilizar para obtener el consentimiento para compartir los siguientes tipos de información: Información sobre trastornos por uso de sustancias protegida por la Parte 2 (p. ej., diagnósticos, detalles de recetas, registros de tratamiento). Información sobre el trastorno por uso de sustancias no protegida por 42 C.F.R. Parte 2. Información de vivienda (p. ej., evaluación de vivienda completada por Entrada coordinada). Información de salud mental (p. ej., registros de tratamiento, evaluaciones). Información sobre discapacidades intelectuales y del desarrollo (p. ej., registros de servicios del desarrollo, plan de programa individual, evaluación de elegibilidad del Centro Regional). Resultados de la prueba del VIH. Resultados de pruebas genéticas. ¿Puede mi cliente elegir qué información quiere compartir? Sí, pueden elegir usando las casillas de verificación en la Sección 2.3: "Su consentimiento". Las casillas de verificación representan sus preferencias de consentimiento para cada uno de los tipos de información que requieren su permiso especial para compartir.Si seleccionan "Sí" para cualquiera de estos tipos de información, puede compartir esa información con sus otros cuidadores para coordinar su atención.Si seleccionan "No", no puede compartir esa información con sus otros cuidadores. ¿El formulario restringe el intercambio de otros tipos de información de servicios sociales y de salud? No. El Formulario está destinado a obtener el consentimiento para compartir datos cuando lo exija la ley federal o estatal. Independientemente de si un Cliente firma el Formulario, Care Partners puede continuar compartiendo cierta información de salud física, salud conductual y servicios sociales para fines permitidos por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), incluido el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Según HIPAA, la información también se puede utilizar para otros fines limitados, como investigación o actividades de salud pública.Puede consultar la Guía de autorización para compartir datos para obtener una descripción general del uso compartido de datos permitido bajo AB 133. Los Care Partners que atienden a clientes a quienes no se aplica AB 133 pueden consultar la Guía de información de salud estatal desarrollada por la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS) para obtener información adicional. ¿Qué leyes o normas de privacidad se aplican a los permisos especiales de la Sección 2.1? Las leyes o estándares que se aplican a los permisos especiales en las versiones AB 133 y no AB 133 incluyen lo siguiente: 42 C.F.R. Parte 2, que es una regulación federal destinada a proteger la confidencialidad de la información sobre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias y garantizar que dicha información no se use en contra de una persona en procedimientos penales, de custodia de menores, divorcio, empleo u otros procedimientos contra la persona. Para obtener más información, consulte la regulación federal completa y la hoja informativa del HHS. Entrada e intercambio de datos del Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar (HMIS). Las organizaciones de vivienda que registran, usan o procesan datos en HMIS deben documentar los motivos para recopilar la información de los Clientes en su Aviso de privacidad. Los usos y divulgaciones que no están incluidos en el Aviso de privacidad requieren consentimiento por escrito. Para obtener más información, consulte un modelo de Aviso de privacidad y los requisitos de HMIS desarrollados por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. (HUD). AB 133 limita la aplicabilidad de ciertas leyes de privacidad para permitir que los cuidadores intercambien información sin el consentimiento del paciente con el fin de coordinar la atención para ciertas poblaciones. Consulte la pregunta frecuente # 3 para obtener una lista de poblaciones a las que se aplica AB 133. Puede consultar la Sección 3 de la Guía de autorización de intercambio de datos (DSAG) de CalAIM para obtener una descripción general del intercambio de datos permitido bajo AB 133. Las leyes que solo se aplican a la versión no AB 133 incluyen las siguientes: Ley de Confidencialidad de la Información Médica de California (CMIA). Sección 11845.5 del Código de Salud y Seguridad de California. Ley Lanterman-Petris-Short de California. Tenga en cuenta que algunas de estas leyes pueden tener requisitos de consentimiento adicionales, y debe consultar con su abogado y/o oficina de privacidad para comprenderlas por completo. Por ejemplo, la Ley Lanterman-Petris-Short requiere la aprobación del médico y cirujano, psicólogo con licencia, trabajador social con una maestría en trabajo social, terapeuta matrimonial y familiar con licencia o consejero clínico profesional con licencia que esté a cargo del paciente al divulgar información cubierta a una persona que el paciente haya designado. ¿Tengo acceso a toda la información que mi Cliente ha dado su consentimiento para compartir en el Formulario? No. Tendrá acceso a la información mínima necesaria que necesita para brindar a sus Clientes atención o servicios. No tendrá acceso a la información que hayan dado su consentimiento para compartir a menos que sea necesario para la atención o los servicios que desea brindar. Se espera que los Care Partners compartan y soliciten información de acuerdo con los estándares mínimos necesarios según la Regla de privacidad de HIPAA. Si recibo permiso (a través del Formulario) para acceder a la información de mi Cliente, ¿puedo volver a divulgarla a otros Care Partners en el futuro? Los permisos de redivulgación varían según el tipo de información y según el tipo de entidad que sea. Por ejemplo, si usted es una entidad cubierta por HIPAA o un socio comercial, puede volver a divulgar todo tipo de información que reciba de conformidad con el formulario ASCMI, incluida la información de la Parte 2, siempre que lo haga de acuerdo con HIPAA (por ejemplo, con fines de tratamiento, pago y coordinación de la atención). Si no es una entidad cubierta o un socio comercial, los propósitos para los que puede volver a divulgar son más limitados. Los cuidadores deben consultar con sus oficiales de privacidad si tienen preguntas sobre la redivulgación. Consulte consideraciones adicionales sobre la redivulgación en la pregunta frecuente #12. Administración del formulario ASCMI ¿Qué versión del formulario debe firmar mi cliente? Consulte la pregunta frecuente #3. ¿Existe alguna guía para implementar el formulario? ¿Cuándo debo pedirle a mi Cliente que firme el Formulario? DHCS difiere a los Care Partners la determinación de cuándo administrar el formulario en función del flujo de trabajo de su organización y el contexto específico en el que brinda servicios a una persona. En algunos casos, los Care Partners pueden administrar el Formulario en el momento de la admisión/inscripción o durante el curso de la prestación de servicios a un Cliente. Otros Cuidadores pueden administrar el Formulario cuando se deben compartir los datos de un Cliente. ¿Puedo administrar el formulario durante una visita de telesalud?Sí. Una firma electrónica es válida y, según la ley federal, una firma electrónica puede incluir una grabación oral. Puede enviar a su Cliente una copia electrónica para que firme o lea el Formulario ASCMI y registre su consentimiento verbal. ¿Puedo modificar el Formulario modificando secciones que no son relevantes para los servicios que brindo?Los Care Partners pueden complementar el Formulario con detalles adicionales sobre los servicios que brindan, pero no pueden eliminar ni modificar ninguna sección. ¿Hay algún beneficio en presentar a mi Cliente el Formulario si ninguno de los "permisos especiales" se aplica a ellos? Sí. Si los "permisos especiales" se aplican a su Cliente en el futuro, obtener su permiso al administrar el Formulario puede permitirle intercambiar su información cuando sea necesario. ¿Debería mi cliente seguir firmando el formulario, incluso si no otorga permiso para compartir ningún tipo de información que requiera su permiso especial? Sí. Aún debe documentar las preferencias de consentimiento de su Cliente, incluso si rechaza la divulgación de cualquier dato autorizado por el Formulario seleccionando la casilla de verificación "No". Esto evita volver a solicitar el consentimiento de su Cliente para compartir sus datos y registra su solicitud de no compartir esos datos. Sin embargo, firmar el Formulario es opcional y su Cliente puede negarse a completar el Formulario. Los Care Partners deben informar a los Clientes que algunos de sus datos aún pueden compartirse (consulte la pregunta frecuente # 11) y es posible que se les solicite nuevamente que completen el Formulario en el futuro. ¿Qué sucede si mi Cliente no firma el Formulario ASCMI? La firma del formulario es opcional. Si su cliente tiene preguntas sobre el formulario, puede dirigirlo a las preguntas frecuentes sobre el formulario ASCMI de cara al cliente. Consulte la sección de preguntas frecuentes de Behavioral Health Care Partners en este documento para obtener orientación adicional si usted es un proveedor de trastornos por uso de sustancias de la Parte 2 y su cliente se niega a firmar el formulario ASCMI. Si mi cliente firma el formulario ASCMI, ¿qué sucede después? Debe proporcionarles una copia de su formulario firmado. Además, según la Ley de Confidencialidad de la Información Médica de California (CMIA) (aplicable a la versión no AB 133), debe proporcionar a su Cliente instrucciones sobre cómo puede acceder a copias adicionales o una versión digital. DHCS remite a Care Partners los procesos de almacenamiento de formularios en papel o digitales.Consulte la sección de preguntas frecuentes de Behavioral Health Care Partners en este documento para obtener orientación adicional si usted es un proveedor de trastornos por uso de sustancias de la Parte 2 y su cliente se niega a firmar el formulario ASCMI. Menores y Clientes con Representantes Legales ¿Quién se considera menor de edad?En California, un menor es generalmente cualquier persona menor de 18 años no emancipada. Para los menores, ¿cuándo se requiere el consentimiento de los padres o el consentimiento de un tutor para compartir información?En general, un padre/tutor tiene derecho a dar su consentimiento para compartir la información personal y de salud de su hijo. Según HIPAA, el padre/tutor de un menor no emancipado tiene autoridad para dar su consentimiento para la divulgación de información médica protegida si el padre/tutor tiene la autoridad para actuar en nombre del menor al tomar decisiones de atención médica.Sin embargo, cuando el menor tiene la capacidad legal de dar su consentimiento para recibir un servicio en particular, independientemente de sus padres, a menudo es el menor, no el padre / tutor, quien firmará cualquier formulario de autorización que permita la divulgación de información sobre ese servicio. Para los menores, ¿hay casos en los que no se requiere el consentimiento de los padres o tutores?Sí. Si brindó atención o un servicio a un menor sin requerir el permiso de sus padres o tutores, porque el menor estaba legalmente autorizado para dar su consentimiento para ese servicio, es el menor quien tiene derecho a dar su consentimiento para la divulgación de su información médica. En tales casos, su padre o tutor no tendrá acceso a esos registros. ¿Qué es un representante legal?Un representante legal es una persona que tiene la autoridad para actuar en nombre de otra. Este podría ser un padre en el caso de un menor, una persona designada como tutor por un tribunal o una persona autorizada para actuar en nombre de un adulto incapacitado. Socios de atención de salud conductual ¿Puedo compartir las notas de asesoramiento sobre trastornos por uso de sustancias de mi cliente con un formulario firmado?No. La divulgación de notas de asesoramiento sobre trastornos por uso de sustancias está fuera del alcance de este formulario. El consentimiento para compartir este tipo de información requiere un consentimiento específico por separado. Consulte al abogado de su organización y/o a la oficina de privacidad para determinar el formulario de consentimiento apropiado para divulgar información que se debe usar. ¿Puedo compartir las notas de psicoterapia de mi cliente con un formulario firmado?No. La divulgación de notas de psicoterapia está fuera del alcance de este formulario. La Regla de privacidad de HIPAA define las notas de psicoterapia como notas grabadas por un proveedor de atención médica que es un profesional de la salud mental que documenta o analiza el contenido de una conversación durante una sesión de asesoramiento privado o una sesión de asesoramiento grupal, conjunto o familiar y que están separadas del resto del registro médico del paciente. HIPAA requiere una autorización específica por separado para la divulgación de este tipo de información. (Solo para la versión que no es AB 133) ¿Qué tipos de información están protegidos por la Ley Lanterman-Petris-Short (LPS)?La Ley LPS protege los registros de tratamiento de salud mental obtenidos durante la retención involuntaria del tratamiento de un cliente. Puede consultar la Guía de autorización de intercambio de datos de CalAIM para obtener detalles adicionales (consulte la Sección 2). ¿Es mi organización un programa de la Parte 2?Puede hacer referencia a este árbol de decisiones de alto nivel para determinar si su organización es un programa de la Parte 2. Más información sobre la Parte 2 y sus requisitos está disponible en Regulaciones de Confidencialidad del Uso de Sustancias. Puede consultar la Sección 2 de la Guía de autorización de intercambio de datos de CalAIM para obtener una descripción general de la Parte 2. ¿El proveedor/entidad (1) se presenta como proveedor de servicios para trastornos por uso de sustancias (SUD) y proporciona diagnóstico, tratamiento o derivación de SUD Y (2) recibe asistencia federal? En caso afirmativo Son un proveedor de la Parte 2 If no No son un proveedor de la Parte 2 Si soy un proveedor de la Parte 2 y mi Cliente se negó a firmar el Formulario, ¿cómo obtengo el consentimiento para divulgar la información del Trastorno por Uso de Sustancias de la Parte 2 de mi Cliente para fines de pago?En el caso de que necesite obtener el consentimiento para que se le pague por los servicios que brinda, tiene derecho a denegar los servicios hasta que su cliente firme el Formulario ASCMI u otra autorización específica de pago. Socios de atención en centros correccionales Para las personas que están encarceladas o fueron encarceladas recientemente, ¿por qué se pueden compartir ciertos tipos de información penal-legal sin consentimiento?Es posible que los cuidadores que atienden a personas encarceladas o que hayan sido encarceladas recientemente deban compartir parte de su información penal y legal para inscribirlos en los servicios.Puede consultar el kit de herramientas CalAIM DSAG para la Iniciativa de Reingreso para obtener más información, incluidos los escenarios de casos de uso sobre cuándo se requiere el consentimiento del Cliente para compartir datos. Socios de atención de vivienda ¿Puede el formulario ASCMI reemplazar el ROI del Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar (HMIS) de mi organización? ¿Mis clientes necesitan firmar ambos?Consulte la pregunta frecuente # 5. Puede consultar el kit de herramientas CalAIM DSAG para apoyos de vivienda de Medi-Cal para obtener más información, incluidos escenarios de casos de uso sobre cuándo se requiere el consentimiento del cliente para compartir datos. ¿Qué tipos de información sobre vivienda cubre el formulario ASCMI?El formulario ASCMI cubre información de vivienda como: Evaluaciones de admisión que ha completado al inscribir a los Clientes en los servicios. Estado de la vivienda. Información sobre beneficios de Enhanced Care Management & Community Supports. Otros socios de atención médica (Solo para la versión que no es AB 133) ¿Necesito obtener un nuevo formulario para cada prueba genética o de VIH que administre?Sí. La ley de California requiere que se obtenga una autorización por separado cada vez que se divulga el resultado de una prueba genética o de VIH. Clientes Propósito El propósito de este documento es proporcionarle información adicional para ayudarlo a comprender el formulario ASCMI. Explica: Por qué es posible que desee permitir que sus proveedores compartan su información entre sí. Qué tipo de información pueden compartir. Quién puede ver su información. Al firmar este formulario, sus proveedores pueden coordinar mejor su atención y conectarlo con los servicios que necesita. Puede usar esta información para ayudarlo a decidir si firmar el Formulario. Si tiene preguntas adicionales sobre el Formulario o la información que se proporciona a continuación, pregúntele a la persona que comparte el Formulario con usted. Información general sobre el formulario ASCMI ¿Qué es el formulario ASCMI? El formulario ASCMI es un documento que solicita su permiso para permitir que sus cuidadores (consulte la pregunta frecuente # 2 a continuación) compartan su información entre sí. Esto puede ayudarlo a evitar tener que compartir la misma información varias veces o firmar un nuevo formulario de consentimiento cada vez que sus cuidadores necesiten compartir su información. También puede hacer que las referencias y citas para sus necesidades de atención continua con otros proveedores sean más rápidas y fáciles. ¿Quiénes son mis "Cuidadores"? Sus cuidadores son proveedores u organizaciones que pueden necesitar compartir o recibir su información mientras le brindan servicios. Esto incluye, pero no se limita a: Proveedores de atención médica, incluidos médicos de atención primaria y especialistas en salud mental. Proveedores de trastornos por uso de sustancias, como programas de tratamiento de opioides y programas de tratamiento residencial. Organizaciones comunitarias y proveedores de servicios de vivienda. Proveedores de centros correccionales y administradores de casos (consulte la pregunta frecuente # 22 para obtener más detalles). Planes de seguro médico, incluidos los planes de atención administrada de Medi-Cal y los planes de salud conductual. Organizaciones de información de salud calificadas (consulte la pregunta frecuente #26 para obtener más detalles). Agencias de salud y servicios humanos del condado. Agencias estatales de salud y servicios humanos. ¿Qué significa "Versión AB 133" o "Versión no AB 133"? El Proyecto de Ley de la Asamblea (AB) 133 es una ley de California que permite a sus cuidadores compartir parte de su información sin su consentimiento firmado para que les resulte más fácil brindarle servicios y coordinar su atención. Las reglas de intercambio de datos de AB 133 se aplican si uno de los siguientes se refiere a usted: Está inscrito en la atención administrada de Medi-Cal. Está recibiendo servicios de salud conductual bajo Medi-Cal. Está recibiendo servicios previos a la liberación mientras está en la cárcel para coordinar la inscripción en Medi-Cal y brindar apoyo para garantizar que los servicios estén disponibles al salir de la cárcel. Si ninguna de las tres opciones anteriores se aplica a usted, se le pedirá que firme la versión no AB 133. Su cuidador le proporcionará la versión del formulario que debe firmar. ¿Por qué se me pide que firme el formulario?Firmar el formulario ayudará a sus cuidadores a recomendar mejor los servicios y apoyos para ayudar a satisfacer sus necesidades de atención médica u otras necesidades. También podrán derivarlo a estos servicios y ayudarlo a coordinarlos.Por ejemplo, si necesita ayuda para encontrar vivienda y ha firmado el formulario ASCMI, su médico puede compartir más información sobre usted con un proveedor de vivienda. Esto puede ayudar al proveedor de vivienda a encontrar la vivienda que mejor se adapte a usted y a sus necesidades. ¿Por qué debo firmar el formulario?Firmar el formulario significa que sus cuidadores pueden compartir más información sobre usted con otros cuidadores que le brindan servicios. Puede ayudar a detener las demoras en conectarlo a otros servicios. Por ejemplo, si tiene un trastorno por uso de sustancias, su proveedor puede compartir información con un proveedor de vivienda para ayudarlo a encontrar una vivienda que lo ayude con su tratamiento por uso de sustancias. ¿Tengo que firmar el formulario?No. La firma del formulario es opcional. Si firma el Formulario, sus Cuidadores pueden compartir más información sobre usted con otros Cuidadores que le brindan servicios. ¿Qué pasa si no firmo el formulario? ¿Me negarán los servicios si no firmo este formulario?En la mayoría de los casos, no se le negará atención o servicios si no firma el Formulario. Pero firmar el formulario facilitará que sus cuidadores le brinden atención y servicios.En algunos casos, los Care Partners deben poder compartir su información para recibir el pago por los servicios que brindan. Pueden negarle servicios si no les permite compartir su información para este propósito. Debe preguntarle a su cuidador sobre otras opciones si se encuentra en esta situación. ¿Firmar este formulario me inscribe en Medi-Cal u otros programas y servicios?No. La firma de este formulario no lo inscribe en Medi-Cal u otros programas y servicios. Sin embargo, firmar el formulario significa que sus cuidadores podrán identificar mejor los programas y servicios para los que puede calificar y conectarlo con ellos. ¿Qué sucede después de firmar el formulario? Su cuidador mantendrá un registro de su formulario firmado. También pueden compartir una copia del Formulario con sus otros cuidadores para asegurarse de que su información solo se comparta si usted ha dado permiso. Si desea cambiar sus preferencias de consentimiento en el futuro, comuníquese con el cuidador que recopiló su Forma. ¿Necesito un representante (padre, tutor o representante legal) para firmar este formulario por mí? Si tiene 17 años o menos, usted y su padre o tutor legal (o representante) deben firmar el Formulario. Para ciertos tipos de tratamiento, solo será necesaria su firma y no la firma de sus padres, tutores o representantes. El cuidador que le entrega el formulario lo ayudará a explicar esos casos y quién debe firmar el formulario.Si tiene 18 años o más, usted es la única persona que debe firmar el Formulario, a menos que tenga otra persona (un representante legal) que pueda actuar en su nombre. Si soy menor de 18 años, ¿mi padre o tutor legal podrá ver mi información personal? En algunos casos, su información puede compartirse con su padre o tutor legal. Sin embargo, si recibió atención o un servicio sin necesitar el permiso de sus padres o tutores, su padre o tutor no tendrá acceso a la información relacionada con esa atención o servicio, a menos que usted dé permiso para compartir esa información con ellos. Por ejemplo, si es menor de 18 años y recibe servicios de salud reproductiva, sus padres no tendrán derecho a ver información relacionada con esos servicios, como su receta para anticonceptivos. El cuidador que le entrega el formulario lo ayudará a explicar quién puede ver su información y quién no. Propósito del intercambio de información ¿Por qué es necesario compartir mi información? Es posible que sus cuidadores deban compartir su información para: Coordinar su atención. Brindarle tratamiento y servicios médicos, dentales, de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Recibir el pago de su compañía de seguros de salud por el tratamiento y los servicios que se le brindan. Conectarlo con programas, servicios y recursos que pueden ayudarlo a mejorar su salud y bienestar. Sus cuidadores solo pueden compartir o solicitar su información para un propósito específico, como los enumerados anteriormente. Por ley, solo pueden compartir la menor cantidad de información necesaria por ese motivo. En la mayoría de los casos, no pueden acceder ni compartir todo su registro. ¿Puedo permitir que mis cuidadores compartan mi información solo para el pago y no para otros fines?No en este momento. Su consentimiento con el formulario ASCMI se aplica a todos los fines enumerados anteriormente. Sin embargo, puede hablar con su cuidador sobre otras opciones si desea permitir compartir solo para ciertos fines, como el pago. Tipos de información ¿Qué información sobre mí se puede compartir incluso si no firmo este formulario? Sus cuidadores pueden compartir legalmente y compartirán algunos tipos de su información, incluso si no firma el formulario. Pueden compartir su información para brindar atención o coordinar su tratamiento y servicios, recibir pagos por servicios y administrar sus organizaciones para brindar atención de calidad. Algunos ejemplos de información que se puede compartir sin su consentimiento firmado son: Alguna información médica y de salud mental. (Solo versión AB 133) Información sobre trastornos por uso de sustancias no protegida por la ley federal 42 C.F.R. Parte 2 (comúnmente conocida como Parte 2). Consulte la pregunta frecuente #14 para obtener más detalles sobre la información sobre el uso de sustancias protegida por la Parte 2. Información sobre el seguro médico (Solo versión AB 133) Información legal penal limitada, incluida la información de reserva, las fechas y el lugar del encarcelamiento y el estado de la libertad condicional. ¿Qué información sobre mí se puede compartir si firmo este formulario? Los cuidadores necesitan su permiso para compartir otros tipos de información sobre usted. Si firma este Formulario, sus Cuidadores pueden compartir los tipos de información que ha marcado "Sí" junto a la Sección 2.3 del Formulario. Los tipos de información que puede decidir compartir son: Versión AB 133: Información sobre trastornos por uso de sustancias protegida por 42 C.F.R. Parte 2 (p. ej., diagnósticos, detalles de recetas, registros de tratamiento). Información sobre vivienda (p. ej., evaluación de admisión completada por la organización Continuum of Care). Non-AB 133 Version: Información sobre trastornos por uso de sustancias protegida por 42 C.F.R. Parte 2 (p. ej., diagnósticos, detalles de recetas, registros de tratamiento). Información sobre el trastorno por uso de sustancias no protegida por 42 C.F.R. Parte 2. Información sobre vivienda (p. ej., evaluación de admisión completada por la organización Continuum of Care). Información de salud mental (p. ej., registros de tratamiento, evaluaciones). Información sobre discapacidades intelectuales y del desarrollo (p. ej., registros de servicios del desarrollo, plan de programa individual, evaluación de elegibilidad del Centro Regional). Resultados de la prueba del VIH. Resultados de pruebas genéticas. ¿Puedo elegir qué tipo de información sobre mí se comparte? Sí. Puede elegir qué categorías especiales de información desea compartir utilizando las casillas de verificación de la Sección 2.3, titulada "Su consentimiento". Las casillas de verificación muestran qué información acepta compartir.Si marca "Sí" para cualquiera de estos tipos de información, sus cuidadores pueden compartir esa información entre sí para ayudar a coordinar su atención.Si marca "No", es posible que se le solicite permiso para compartir esa información nuevamente en el futuro si sus cuidadores la necesitan para brindarle la mejor atención. ¿Qué es 42 C.F.R. Parte 2? ¿Cómo sé si mi información sobre el trastorno por uso de sustancias está protegida por esta ley? 42 C.F.R. Parte 2 es una ley federal que protege la privacidad de las personas que reciben tratamiento por un trastorno por uso de sustancias. Solo se aplica a la información sobre trastornos por uso de sustancias recopilada por un tipo especial de proveedor u organización. Estos tipos de proveedores son aquellos que brindan diagnóstico, tratamiento o derivación por uso de sustancias para trastornos por uso de sustancias y reciben fondos federales para apoyar a su organización.Si su información sobre el trastorno por uso de sustancias está protegida por esta ley, sus cuidadores solo pueden compartir esta información con su permiso por escrito. Su Care Partner puede ayudarlo a determinar si su información sobre el trastorno por uso de sustancias está protegida por esta ley. ¿El consentimiento para compartir mi información de la Parte 2 en este Formulario significa que se compartirán mis notas de asesoramiento sobre trastornos por uso de sustancias? No. Las notas de asesoramiento sobre el trastorno por uso de sustancias son las notas de un proveedor sobre sus conversaciones con un paciente durante una sesión de asesoramiento, que se almacenan por separado de otra información sobre el trastorno por uso de sustancias de la Parte 2. El consentimiento para compartir este tipo de información requiere un consentimiento específico por separado. ¿Dar su consentimiento para compartir mi información de salud mental en este formulario significa que se compartirán mis notas de psicoterapia? No. Las notas de psicoterapia son notas hechas por un profesional de la salud mental en una conversación durante una sesión de asesoramiento privado o una sesión de asesoramiento grupal, conjunto o familiar. Estos se almacenan por separado del resto del registro médico de un paciente y requieren un consentimiento específico por separado. Si no firmo el formulario, ¿se compartirá mi información? Si decide no firmar el Formulario, sus Cuidadores no compartirán la información descrita en la Sección 2.3. Pero algunos tipos de información, como se describe en la Sección 1.3 del Formulario y en la pregunta frecuente #14, aún pueden compartirse. ¿Qué es un sistema de información de gestión de personas sin hogar? Los proveedores de servicios de vivienda utilizan un sistema de información de gestión de personas sin hogar para administrar información sobre las personas que reciben servicios y apoyos de vivienda. Por ejemplo: el Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar podría usarse para recopilar y almacenar información de evaluación de viviendas para ubicar a las personas en la vivienda adecuada según sus necesidades. Es posible que sus cuidadores deban compartir información con proveedores de vivienda que utilizan un Sistema de información de gestión de personas sin hogar. ¿Quién puede compartir y recibir mi información? Si firmo el formulario, ¿con quién se compartirá mi información? Si firma el Formulario, la información que permita que se comparta en la Sección 2.3 del Formulario solo se compartirá entre sus Cuidadores. El formulario no permite que las personas y organizaciones que no le brindan tratamiento y servicios reciban su información. Consulte la pregunta frecuente # 2 para ver ejemplos de Care Partners. ¿Pueden mis cuidadores volver a compartir mi información personal?Sí. Sus cuidadores pueden volver a compartir su información personal con personas y organizaciones que también participan en su atención, pero solo cuando estén legalmente autorizados a hacerlo.Por ejemplo, si da su consentimiento para compartir información sobre el trastorno por uso de sustancias que está protegida por 42 CFR Parte 2, su plan de salud, proveedor de seguros o proveedor de atención médica puede volver a compartirla con el fin de brindarle tratamiento, recibir el pago por los servicios que se le brindan y brindarle atención de calidad. ¿Puedo excluir a personas u organizaciones específicas de compartir y recibir mi información si firmo este formulario?No en este momento. Si da permiso para compartir su información con este formulario, todas las personas u organizaciones que brindan su atención podrían ver y usar este formulario para compartir y recibir su información si es necesario. Si tiene inquietudes sobre personas u organizaciones específicas involucradas en su atención que acceden a su información, consulte a su cuidador. Si firmo este formulario, ¿la policía o las autoridades de inmigración tendrán acceso a mi información confidencial?No. Firmar el formulario ASCMI no significa que la policía o las autoridades de inmigración puedan acceder o recibir automáticamente su información confidencial. Sin embargo, hay formas para que la policía o las autoridades de inmigración accedan potencialmente a su información, por ejemplo, con una orden judicial. La información sobre el trastorno por uso de sustancias descrita en la pregunta frecuente #17 no se puede compartir para su uso en investigaciones, procedimientos o enjuiciamientos civiles, administrativos o penales, sentencias, aplicación de la ley de inmigración o procedimientos judiciales de familia en su contra sin una orden judicial. ¿Qué es una organización de información de salud calificada?Una organización de información de salud calificada es una organización que ayuda a los Care Partners a intercambiar información sobre sus Clientes. Se aseguran de que la información se comparta de forma segura en función de las preferencias de consentimiento de sus clientes. Actualización de mi información de consentimiento ¿Cómo obtengo una copia de este formulario? Puede pedirle una copia a su cuidador que recogió el formulario. ¿Por cuánto tiempo es válido mi consentimiento?Su formulario firmado será válido por un año, con la siguiente excepción:Si tiene 17 años y cumple 18 años dentro de un año de firmar el formulario, se le pedirá que firme un nuevo formulario.Tenga en cuenta que puede cambiar sus preferencias de consentimiento para tipos de información específicos o retirar su consentimiento por completo antes de que caduque (consulte la pregunta frecuente #29 a continuación). ¿Puedo cambiar mis preferencias de consentimiento? Si es así, ¿cómo?Sí. Comuníquese con su cuidador si desea cambiar sus preferencias de consentimiento. Si desea retirar su consentimiento por completo, le pedirán que complete el "Formulario de revocación de ASCMI". Si solo desea cambiar sus preferencias para algunos tipos de información, le pedirán que firme un nuevo formulario. ¿Qué sucede cuando expira mi consentimiento? Cuando expire su consentimiento, su Cuidador puede pedirle que firme un nuevo Formulario ASCMI si necesita su permiso especial para compartir los tipos de información en la Sección 2.3 del Formulario. Si cambio de plan de salud o me mudo a un condado diferente antes de que expire mi consentimiento, ¿me seguirá mi consentimiento? Su consentimiento no cambia si cambia de plan de salud o se muda a un condado diferente antes de que expire su consentimiento. Puede solicitar que su cuidador que recogió su formulario firmado comparta el formulario con otras personas en su nuevo condado. El Formulario no lo seguiría si se mudara a un estado diferente. Si mi estado de elegibilidad para Medi-Cal cambia antes de que expire mi consentimiento, ¿seguirá activo mi consentimiento? No. El estado de elegibilidad de Medi-Cal afecta si firmará la versión AB 133 o no AB 133 del formulario. Si su estado de elegibilidad para Medi-Cal cambia, su cuidador le pedirá que firme un nuevo formulario. 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